哮喘、COPD和ACOS鑒別

1、哮喘、 COPD和 ACOS鑒別近年的研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例存在慢性呼吸道癥狀的患者（特別是老年患者），同時具有哮喘和慢性阻塞性肺疾?。?COPD，慢阻肺）的診斷和 / 或特征，并存在使用支氣管擴張劑后不完全可逆的慢性氣流受限。 與單純的哮喘或 COPD 患者相比較，同時具有哮喘和 COPD 特征的患者，會具有頻繁的急性加重發(fā)作、較差的生活質(zhì)量、更快速的肺功能下降和更高的死亡率， 并消耗更多的醫(yī)療資源。因此，目前的相關(guān)國際組織大多傾向采用哮喘 -COPD 重疊綜合征（ ACOS）來描述這類患者的狀況；而且這一主題已得到了廣泛地綜述和討論。2016 年全球哮喘防治倡議(GINA)組織再次發(fā)布了其與

2、全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議 (GOLD) 組織科學(xué)委員會共同制定的哮喘、COPD和哮喘 -COPD重疊綜合征診療共識，旨在為人們提供一種識別這類患者的方法。共識的主要目標(biāo)該共識是要幫助臨床醫(yī)生實現(xiàn)以下目標(biāo)：確定有慢性氣流受限的患者；區(qū)分哮喘、 COPD和 ACOS；確定患者的初始治療及轉(zhuǎn)診需要； 促進人們在廣大慢性氣流受限患者人群中進行 ACOS 特點、潛在發(fā)病機制和預(yù)后方面的研究。哮喘、 COPD和 ACOS的相關(guān)定義哮喘：是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征?；颊叽嬖陔S時間和強度而變化的呼吸道癥狀，如喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等，并伴有可逆性的呼氣氣流受限。（ GINA 2015）CO

3、PD：是一種常見的可預(yù)防和可治療性疾病，其特征是存在持續(xù)的氣流受限。這種氣流受限為進行性的， 且與患者氣道和肺部對有毒顆?；驓怏w增強的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重和合并病可影響患者疾病的整體嚴(yán)重程度。（ GOLD 2015）ACOS：在獲得更多相關(guān)臨床表型和潛在機制方面的可用證據(jù)之前，還難以提出 ACOS 的具體定義。目前，該術(shù)語只是針對相關(guān)患者臨床特點的適用性描述，即：患者存在持續(xù)性氣流受限，且具有數(shù)個通常與哮喘相關(guān)和數(shù)個通常與 COPD 相關(guān)的特征。因此，在臨床實踐中，可以通過同時存在哮喘和 COPD 特征，來識別 ACOS 患者。哮喘、 COPD和 ACOS 的主要特征表 1 總結(jié)了典型哮

4、喘、 典型 COPD 和 ACOS 的主要特征，并描述了三者在病史和檢查方面的相似性與差異。1 / 7表 1 哮喘、 COPD和 ACOS的一般特點表 2 支持為哮喘或COPD的特征2 / 7參考下文中的步驟2 。慢性呼吸道疾病相關(guān)患者循序漸進的診斷方法及治療步驟 1 ：患者是否存在慢性氣道疾病？診斷這類患者的第一步是明確其是否存在慢性氣道疾病的風(fēng)險或顯著可能性，并排除可導(dǎo)致其呼吸癥狀的其他潛在原因。 這需要通過詳細(xì)的病史詢問、 體格檢查和輔助檢查來完成。提示慢性氣道疾病的臨床病史包括： 存在慢性或反復(fù)咳嗽、 咳痰、呼吸困難或喘鳴史，或反復(fù)出現(xiàn)急性下呼吸道感染； 先前經(jīng)醫(yī)生診斷為哮喘或 COP

5、D；先前存在吸入藥物治療史；吸煙史和 / 或其他物質(zhì)濫用史；暴露于環(huán)境危害，如暴露于職業(yè)或家庭空氣污染物。（參見表 1 、表 2 ）3 / 7慢性氣道疾病患者的體檢或放射學(xué)檢查可能是正常的，特別是在早期階段。但典型患者通常存在肺充氣過度、聽診異常（哮鳴音或濕啰音），以及慢性肺疾病或呼吸功能不全的其他特征性證據(jù)。胸片或 CT 掃描可存在肺充氣過度、氣道壁增厚、空氣滯留、透光度增強、肺大皰或肺氣腫的其他特征。并可能存在某種其他診斷的證據(jù)，如支氣管擴張、肺部感染（如結(jié)核）、間質(zhì)性肺疾病或心力衰竭等。步驟 2 ：成年哮喘、 COPD和 ACOS 患者的綜合診斷如果步驟 1 認(rèn)定患者存在慢性氣道疾病或其

6、顯著可能性， 接下來就要綜合分析其到底是哮喘、 COPD還是 ACOS。具體方法包括：通過對病史、查體和輔助檢查結(jié)果的仔細(xì)評估，收集患者有利于哮喘或COPD診斷的特征及其數(shù)量（參見表 1 、表 2 ）；對所獲得的特征及數(shù)量進行比較和分析。 使用表 2 比較患者是否具有表內(nèi)各列中的特點，如患者的特征和哮喘列特征全部符合， 則為最好識別的典型哮喘；如和 COPD 列的特征全部符合， 則為典型的 COPD。 如果患者的特征和表內(nèi)各列中的特點不晚完全相符，但有 3 個哮喘列的特征，則可能為哮喘；同樣，如果有 3 個 COPD 列的特征，就可能為 COPD。如果患者在每列中符合的特征數(shù)類似，則應(yīng)考慮為

7、ACOS。評估哮喘或 COPD 相關(guān)診斷的置信水平，或這兩者的特征是否提示為ACOS。通過評估診斷置信水平進行決策，可以引導(dǎo)醫(yī)生選擇最安全的治療選項。一般而言，患者特征和表 2 相關(guān)各列中的特點符合越多；病史、查體和輔助檢查結(jié)果越支持相應(yīng)疾病，則其診斷為相應(yīng)疾病的置信水平就越高；反之亦然。也就是說，當(dāng)患者的診斷有疑問，置信水平較低時，可先不處理，或僅處理那些必須治療的癥狀； 而當(dāng)患者的哮喘或COPD 診斷置信水平較高時， 醫(yī)生就可以將注意力更多地放在選擇初始治療的安全性和效果方面（見步驟4 ）。步驟 3 ：肺功能檢查肺功能檢查是評估疑似慢性氣道疾病患者的必備項目，應(yīng)在初診或隨后的診療過程中進行

8、； 如果可能的話， 還應(yīng)在治療試驗之前和之后進行。早期證實或排除慢性氣流受限的診斷，可以避免不必要的治療試驗，或其他輔助檢查的延誤。但肺功能檢查對于區(qū)分存在固定氣流阻塞的哮喘、COPD和 ACOS 的價值有限（表3）。呼氣峰流速（ PEF）測量，雖然不能替代肺功能檢查，但如果能每隔1-2 周使用同一測量儀反復(fù)進行， 也可能通過顯示過度的變異性， 而有助于哮喘的診斷。但 PEF 正常并不能排除哮喘或 COPD。此外， ACOS也可能有高水平的肺功能變異。4 / 7表 3哮喘、 COPD和 ACOS 患者的肺功能指標(biāo)*BD = 使用支氣管擴張劑在取得可用的肺功能檢查結(jié)果后， 必須對基于綜合癥狀所做

9、出的臨時診斷進行審查和必要修正。如表 3 所示，單次就診時的肺功能檢查未必能確認(rèn)診斷，其檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及是否開始治療等情況綜合考慮。ICS 和長效支氣管擴張劑可影響檢查結(jié)果， 尤其是肺功能檢查前沒有長時間停藥的患者，更是如此。因此，為了確認(rèn)診斷或評估初始及后續(xù)治療反應(yīng)，進一步的肺功能檢查可能必不可少（見步驟 5 ）。步驟 4 ：啟動治療（注意參考 GINA 和 GOLD 文件中推薦的治療）如果綜合評估支持將哮喘作為單一診斷： 可按照 GINA 策略報告中的描述開始抗哮喘治療。 藥物選擇以 ICS 為基礎(chǔ)；如果需要， 可添加長效 2 受體激動劑（ LABA）和 / 或長效毒蕈堿拮

10、抗劑（ LAMA）；但不要行 LABA 單藥治療。5 / 7如果綜合評估支持將 COPD 作為單一診斷：可按照 GINA 策略報告中的描述開始 COPD 治療。通常使用支氣管擴張藥物（ LABA 和 / 或 LAMA）或聯(lián)合療法進行對癥治療，而不是 ICS 單藥治療。如果哮喘和 COPD 的鑒別診斷特征基本相當(dāng)， 綜合評估支持為 ACOS：推薦的處理方式是在進一步檢查完成前， 先開始針對哮喘的治療（ICS，通常聯(lián)用 LABA和 / 或 LAMA）。這是因為，和那些具有中、重度 COPD 癥狀的患者相比較，即使是看似溫和的哮喘癥狀，也可能潛藏著致命性病情發(fā)作的重大風(fēng)險，而這種處理方法體現(xiàn)了 IC

11、S 在預(yù)防哮喘患者發(fā)病、甚至死亡方面的關(guān)鍵作用，可以減少相關(guān)的風(fēng)險。ACOS藥物治療的具體方法包括：使用 ICS （根據(jù)不同的癥狀水平，采用低或中等劑量）；通常還需添加 LABA 和 / 或 LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在沒有聯(lián)用 ICS 的情況下，單用 LABA 治療。根據(jù) GINA 和 GOLD 報告的描述，還應(yīng)為所有慢性氣流受限患者提供以下建議，即：處理可改變的危險因素，包括勸告戒煙；治療并存病；制定非藥物治療策略，包括體力活動等， 并建議 COPD 或 ACOS 患者進行肺康復(fù)和預(yù)防接種； 制定適當(dāng)?shù)幕颊咦晕夜芾聿呗?；定期隨訪等。對于大多數(shù)患者而言， 哮喘和 COPD 的初始管

12、理，可以在初級保健機構(gòu)內(nèi)令人滿意地進行。 但 GINA 和 GOLD 的策略報告都規(guī)定了在管理的相關(guān)時點， 轉(zhuǎn)診患者作進一步診斷的條款 （見步驟 5 ）。這對于疑似 ACOS 的患者可能尤為重要，因為該病與較差預(yù)后和更多的衛(wèi)生保健服務(wù)利用相關(guān)。步驟 5 ：如有必要，應(yīng)轉(zhuǎn)診患者進行專業(yè)檢查當(dāng)存在以下情況時，有必要轉(zhuǎn)診患者尋求專家建議，并作進一步的診斷評估：盡管經(jīng)過治療，癥狀仍持續(xù)，和 / 或病情加重。診斷不確定，特別是在需要排除另外一種診斷時， 例如懷疑為支氣管擴張、肺結(jié)核后瘢痕、支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管疾病和可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的其他原因等。癥狀或體征不典型或存在提示其它肺病診斷的癥狀或體征 （如咯血、體重明顯減輕、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結(jié)構(gòu)性肺部疾?。┑囊伤葡駽OPD患者。這類患者應(yīng)該及時、早期轉(zhuǎn)診，而不必等待哮喘或 COPD 治療試驗的結(jié)果。懷疑為慢性氣道疾病，但患者的哮喘和COPD癥狀特征都很少。存在并存病，可能會干擾患者氣道疾病的評估和管理。