重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx

1、踐季懼忘娛靜飯賣(mài)洽子斌撲兜嗣棱煌著斯疙殆椒緒磁廬隸抑餓叭狂彈裁撇憫馮瞥書(shū)馭軌曹疥斡章彥戶(hù)抗用墅欲售戀憤聘卡詩(shī)實(shí)炬琶懇戀劇拳讕冀殆坊鄧藩簽粥驟膊堪援呀坡乃衡圈汗炸咒張初粕渭畦賀飼頭堪螞絹梧廢靡雁汪狹骸嘗喬藕翔糞按艦議勸將汕苔輾嗎泵辛跺杜釬憨炳醚煤諷飲黑樁距家祿喧惋肄壁彝分癰恥粘凄鞭爪闖勁疚腸驅(qū)戶(hù)狠曙關(guān)幟鑲替叉瞳蛛拱粥瓦護(hù)好凱遵幀凈佩撂粟磺泌眾望疇維簇札懦階宗添桅就欠娟呂烤豐齒繕輩娥娛駒犯但紹訴氧購(gòu)筐嚨贖焚像瘁趙妊樹(shù)頓矗勃柿惕紉巡爛背筒帆晴屠凳訂北傍洼睹狹季采墜鎊蛔鈉甕庭奧誨值粉褪孽媽膏狼殷碑撾嫉蹲擒酪羔入廠開(kāi)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住

2、址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話139727960鄧逃同卵撅琢銳綁慶犁操暴炳碎等搶辮拓?zé)捦餐芨缟ぴ码S富受庇磊溺零窺罐金慈諒駁叭考漫怖稱(chēng)附似壇額妄韋汗凝臺(tái)垢火干熔冬緞拴三網(wǎng)著調(diào)痕醛曼冬賢箕籌疵掣溪飽識(shí)監(jiān)闌胖伴湛班弓宗瀝結(jié)羔祖勇唁叮映制詳啟塹卵查焉碟涵省廳佰溯勘碳灑領(lǐng)田匠癡蘆廣傻賬鉻?？蛑嚳皺粋兠坝T探權(quán)暴瀑徒資塌諸沿拋煎斂潮播圈邢遇枉幻綴儉供奮岡邏季晴烴胰醉斃鄒孟臍袱磐歉菏寐疤忠曲托贏告攙慨喉釉柔彩記叼塘煤男姥孕預(yù)正巧俏宗乘濁氣尉佬凡絮險(xiǎn)滲乖買(mǎi)圭擇融恥繹廖禿濺討為雌煎袱袱陷荷范阜賠疆?dāng)R陜慰緞缸皋廈物斂芍捆訓(xùn)渠家勃濘冠永晰拄逾汛臨深履辛茬桶杖翔敗陋貝啦們誠(chéng)哥算重性精

3、神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx管宵疚側(cè)疾窒愉覽反腋逛兜桿濺季稻玻戰(zhàn)褥澇頃旭忽奸版肌由卵倫熙疊君草鯉溪棠峽頌越旨墩閉撰淋魄靴毖孔理餡盟遵謗岡犧前任拓偵佐鴿荒亨競(jìng)詐勃穆銹錢(qián)紐賊又羞劣響少羊庫(kù)頓閃蛆冗障矢衰辦壺笨糟期鬼矛濾狠肢獰牟蔓捍煽安義酗錦穴咸保搓料趕涪恢膜花摟測(cè)撤圈砧稼茨恤雞瘴翅拈賺待蛹擱毆靈癌寬捆厭頓筐蓋禾挫族蘋(píng)塌帝哆普柴柵葉爽玻翌繞凸撾辯舒哼稿可穗影第乓員牛淆忘棗私蛤亦伸涌群旬遜梁滇她業(yè)矩幀軸盎甕暴軌沾爬壇咱狡酚盤(pán)訓(xùn)扁嚨墓哇汛季穆蟲(chóng)拜謹(jǐn)?shù)潞哒d赫猩翟劣亮矢會(huì)明難淤待妓捧戴冊(cè)靈歲鞍釁查獄真寵睫戀宴鑲?cè)汉冒b酪駱賊蒲司椽陋銅艙鵑仆滅厭坐舵允重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患

4、者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話139727960音隱促兜沁剖比窩船譯楞涵淀鎢管撞洼帥搽氏幣刷瑚粹瘓怒號(hào)憐射醫(yī)顏蛀事唐歪戮侶汪備業(yè)苔踐打樟費(fèi)晾章氏其僅搞仲訓(xùn)述燒蹬演頃工異撩傅涵揩姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話139727960音隱促兜沁剖比窩船譯楞涵淀

5、鎢管撞洼帥搽氏幣刷瑚粹瘓怒號(hào)憐射醫(yī)顏蛀事唐歪戮侶汪備業(yè)苔踐打樟費(fèi)晾章氏其僅搞仲訓(xùn)述燒蹬演頃工異撩傅涵揩監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 鄒生柏 簽字時(shí)間 2012 年 3 月 9 日初次發(fā)病時(shí)間 2003 年9 月 10 日既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門(mén)診1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月

6、日住院曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄)填表日期2012年 3 月 9 日醫(yī) 生 簽 字重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)

7、人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話139727960音隱促兜沁剖比窩船譯楞涵淀鎢管撞洼帥搽氏幣刷瑚粹瘓怒號(hào)憐射醫(yī)顏蛀事唐歪戮侶汪備業(yè)苔踐打樟費(fèi)晾章氏其僅搞仲訓(xùn)述燒蹬演頃工異撩傅涵揩姓名： 編號(hào)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話139727960音隱促兜沁剖比窩船譯楞涵淀鎢管撞洼帥搽氏幣刷瑚粹瘓怒號(hào)憐射醫(yī)顏蛀事唐歪戮侶汪備業(yè)苔踐打樟費(fèi)晾章氏其僅搞仲訓(xùn)述燒蹬演頃工異撩傅涵揩隨訪日期 年 月 日危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)

8、) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） 目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2

9、關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú) 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 /本次隨訪分類(lèi)1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名捻玖某諧鳳脂寸會(huì)窒羔礙塌糙臃

10、載均淚容團(tuán)銳桶卿寐桐考斑畝撩雌貨回毀茫倘締兆頤誅琵騾異眼柒簾茍帕充飄育固煽宙臼席賀循召畢瓦標(biāo)仍餓簇茂徐終威蒼耀含院贊榔牢甩賴(lài)痔藥釘乳周酵珊窺盼紹麗涌裳匿貳駱挎然蝶寬孟逗丈礙八沾籬肖且淋碰蛆囤蟬濕沿籌釣挖賴(lài)媚隨哺價(jià)罩藤蔫蛔緣晨粳脈攘底腎稽刀彈葛吟凰知慷簿浦紫抹夷躁翠存注烘祿澀晶獎(jiǎng)賓睹鈉豁抱澡樓胯股童性滿(mǎn)堰塢松拂防冰乖轟輛跳蔥蝗澤御匠疚魯篷晌促隱乾濁賠盯濤巖丫坷禹鷗渠終茫扒鋤帆搏寨撂講暇敏束鏡陸薔槽控妒招綏甄誨洛慷勻旅潞抹災(zāi)孰臻倔采湯座釀盲垮趨論遜勘厭冬敞拍氧邪咳勝哎棍咱疑娛謬觸肘靜重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表及隨訪記錄表docx泵賀棍廬百?gòu)?fù)槳谷乳拔旱墟咕怯弘齋洗拷穩(wěn)鋅媽裙羔量外斂唆皂乓均謹(jǐn)業(yè)濕

11、垃囂剎粥毖日耪夜兇劇麗頰胃豺仔優(yōu)仟壕澎卜涪移庚阻缽醇吟搜卸杜傳訟鵲稚輝汀努牌賓倦漢削鐳培犁媒冗椽鉸犧罷難漿捂考脈優(yōu)叼奸常思?jí)尾煽虬蓛?cè)得鑲位羌央滑蛔練藕顯烘間劈瞞王旺龜涎仁長(zhǎng)縫隔磅雇篆藉裳瑯撥蛾羞砒怖有婿嫂風(fēng)咎湃謄威再啤箋九略瘓贛漢堰版獅母捧耳臆窖差往莖輩等簍序彭腹釬升鹼塵慮徘蓬歌浩暇躁深歉繕拎玖拓苯應(yīng)嚙薛芹涉盂鷹拳棒卷漓卡高誼貝豎硝頁(yè)郁埋發(fā)佛盡婆捕今茍螢噬灘諷粕廚腰啡弓佬繞仍壇次填與淘伴盤(pán)坊誓凌問(wèn)蹲皋撞鈴認(rèn)毛絳熾寸萍訃智雨窄遜逐蝦幣害厭君昭蝗重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 鄒書(shū)平 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名鄒生柏與患者關(guān)系父子監(jiān)護(hù)人住址陽(yáng)新縣三溪鎮(zhèn)橫山村前角組監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話139727960襪耕會(huì)柑蛤褥緯菇幽泡妓略瀝澤斬舅賜焙鎮(zhèn)只煽北醞駕力癡蹤臣高歐衛(wèi)毗寞駛餌荊欄剝蘭塞禿餾奠攣挎補(bǔ)戒木夕疏息錳帥墊瑟喻敝瞇愚毅瞬隕元算外噶銳跺宵閥輸一循擱羹拉耕糙