不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療（經(jīng)典實(shí)用）

1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理 1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂 2 2、血小板聚集、血小板聚集 3 3、血栓形成、血栓形成 4 4、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI） 之間的一組臨床心絞痛綜合征之間的一組臨床心絞痛綜合征, 包括如下亞型：包括如下亞型： v（1）初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛：病程在：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生個(gè)月內(nèi)新發(fā)生 的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在

2、近半的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半 年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。 v（2）惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)：病情突然加重，表現(xiàn) 為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞 痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞 力型心絞痛分級(jí)（力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加重）加重1級(jí)以上并至級(jí)以上并至 少達(dá)到少達(dá)到III級(jí)（表級(jí)（表1），）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用硝酸甘油緩解癥狀的作用 減弱，病程在減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。個(gè)月之內(nèi)。 不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛

3、（UA）的定義和分）的定義和分 型型 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的分型）的分型 v（3）靜息心絞痛靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)， 發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病 程在程在1個(gè)月內(nèi)。個(gè)月內(nèi)。 v（4）梗死后心絞痛梗死后心絞痛：指：指AMI發(fā)病發(fā)病24 h后至后至1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 發(fā)生的心絞痛。發(fā)生的心絞痛。 v（5）變異型心絞痛變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心 絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。段暫時(shí)性抬

4、高。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 分級(jí)分級(jí) 特點(diǎn)特點(diǎn) I級(jí)級(jí) 一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在劇一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在劇 烈、烈、 速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí) II級(jí)級(jí)日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng) III級(jí)級(jí) 日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走 時(shí)時(shí) IV級(jí)級(jí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活

5、動(dòng)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng) ，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作 表表1加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC) 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷 在作出在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：診斷之前需注意以下幾點(diǎn)： （1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征 和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合 判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。 （

6、2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診 斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖：斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖： a:動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低段水平型或下斜型壓低1 mm或或ST段抬高（肢段抬高（肢 體導(dǎo)聯(lián)體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有診斷意義。）有診斷意義。 b:若發(fā)作時(shí)倒置的若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變波呈偽性改變(假正?；僬；?，發(fā)作后，發(fā)作后T波波 恢復(fù)原倒置狀態(tài)；恢復(fù)原倒置狀態(tài)； 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷 c:或以前心電圖正常者

7、或以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波波 深倒，在排除非深倒，在排除非Q波性波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA 的診斷。的診斷。 d:當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低段壓低0.5 mm但但1 mm 時(shí)，仍需高度懷疑患本病時(shí)，仍需高度懷疑患本病 (3) UA急性期應(yīng)避免作任何形急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢 查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 組別組別 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí) 持續(xù)持續(xù) 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 ST幅度幅度 時(shí)間時(shí)間 T或或I 低危低危 初發(fā)、惡化勞力型初發(fā)、惡化勞

8、力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高升高 險(xiǎn)組險(xiǎn)組 心絞痛心絞痛 B：梗死后心絞痛：梗死后心絞痛 表表2不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層 v注注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一 級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí)級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危應(yīng)視為高危 險(xiǎn)組；險(xiǎn)組； v（2）左心室射血分?jǐn)?shù)）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)1 mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛近

9、、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素 v1 1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其 預(yù)后也越差預(yù)后也越差 v2 2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危 險(xiǎn)性，險(xiǎn)性，3 3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前 降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病 變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。 v3 3、年齡因素也

10、是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟 儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。 v 4 4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾 患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤 等也可明顯影響等也可明顯影響UAUA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理 1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂

11、 2 2、血小板聚集、血小板聚集 3 3、血栓形成、血栓形成 4 4、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療 v一般內(nèi)科治療一般內(nèi)科治療 v藥物治療藥物治療 v介入性治療和外科手術(shù)治療介入性治療和外科手術(shù)治療 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 v抗血小板治療抗血小板治療 v抗凝治療抗凝治療 v硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 v-受體阻滯劑受體阻滯劑 v鈣拮抗劑鈣拮抗劑 v他汀類調(diào)脂治療他汀類調(diào)脂治療 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛的治療 v(一一)一般內(nèi)科治療一般內(nèi)科治療

12、：休息、吸：休息、吸O2、心電監(jiān)測(cè)、保持大便通、心電監(jiān)測(cè)、保持大便通 暢。暢。 v (二二)藥物治療藥物治療 v1、抗血小板治療、抗血小板治療 ： a:阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，可達(dá)之間，可達(dá) 到快速抑制血到快速抑制血 小板聚集的作用，小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即天后可改為小劑量即 50150 mg/d維持治療；維持治療； 對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷 (clopidogrel)替代治療替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦 出現(xiàn)明顯白血

13、球或血小板降低應(yīng)立即停藥。出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 b:ADP受體拮抗劑受體拮抗劑:主要用于中危或高?；颊撸缏绕ザɑ蛑饕糜谥形；蚋呶；颊撸缏绕ザɑ?氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg,以后以后75mg/天）。天）。 v2、抗凝治療、抗凝治療 ：中?；蚋呶；颊撸头肿恿扛嗡兀褐形；蚋呶；颊撸头肿恿扛嗡?100u/kg, q12h, 7天左右天左右 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 v3、硝酸酯類藥物、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作 。 a:心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次

14、含硝酸甘心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘 油的患者以先含油的患者以先含1片為宜，片為宜， 心絞痛發(fā)作時(shí)若含心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無(wú)片無(wú) 效，可在效，可在35 min之內(nèi)追加之內(nèi)追加1次次 ； b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用 硝酸甘油靜脈滴注；硝酸甘油靜脈滴注； c:常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯(消心消心 痛痛)和和5-單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 ，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng) 集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者，口服患者，口服 硝酸異山梨酯短

15、效藥物的療效常優(yōu)于服用硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類單硝類 的長(zhǎng)效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。的長(zhǎng)效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 v4.-受體阻滯劑受體阻滯劑：對(duì)：對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改患者控制心絞痛癥狀以及改 善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下主張善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下主張 常規(guī)服用。常規(guī)服用。 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管 哮喘、低血壓哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)

16、 緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。 首選具有心臟選擇性的藥物：阿替洛爾、美托洛首選具有心臟選擇性的藥物：阿替洛爾、美托洛 爾、比索洛爾。爾、比索洛爾。 不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 v5、鈣拮抗劑鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 a:二氫吡啶類二氫吡啶類：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果， 故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心故為變

17、異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心 絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不 利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快， 所以可用所以可用長(zhǎng)效制劑長(zhǎng)效制劑。 b:地爾硫卓地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝 苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用， 亦可與亦可與-受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)

18、需密切注意心率 和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者， 應(yīng)禁用此藥。應(yīng)禁用此藥。 總之對(duì)于嚴(yán)重總之對(duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、-受體阻滯劑、受體阻滯劑、 鈣拮抗劑。鈣拮抗劑。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療 v5、他汀類調(diào)脂治療。、他汀類調(diào)脂治療。 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療 不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療 在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介 入性治療或入性治療或CABG： v（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作 v（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)1 h，藥物治療不能有效，藥物治療不能有效 緩解上述缺血發(fā)作。緩解上述缺血發(fā)作。 v（3）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、如出現(xiàn)