急性冠狀動(dòng)脈供血

1、 二、特點(diǎn)：為陣發(fā)性的前胸疼痛或壓迫感，主要位于胸骨后部，可放射至 心前區(qū)、左上肢或頸及下頜部位，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，經(jīng)休息或舌下硝酸甘 油可迅速消失的特點(diǎn)。 一、定義：急性心肌缺血是由于心肌暫時(shí)的， 也常是反復(fù)的缺血和缺氧所引起的臨床癥候群。 三、誘發(fā)因素：常發(fā)生于勞動(dòng)、情緒波動(dòng)后常發(fā)生于勞動(dòng)、情緒波動(dòng)后 等，主要是在一定的條件下、冠狀動(dòng)脈的供血等，主要是在一定的條件下、冠狀動(dòng)脈的供血 量驟然下降的結(jié)果。量驟然下降的結(jié)果。 四、心臟的血液供應(yīng)： 心臟由左右冠狀動(dòng)脈及其分支實(shí)施供血。心臟由左右冠狀動(dòng)脈及其分支實(shí)施供血。 左冠狀動(dòng)脈、左前降支或左回旋支：左冠狀動(dòng)脈、左前降支或左回旋支： 病變時(shí)

2、于病變時(shí)于V2V6V2V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)缺血改變。出現(xiàn)缺血改變。 右冠狀動(dòng)脈：病變時(shí)于右冠狀動(dòng)脈：病變時(shí)于、AVFAVF導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)出現(xiàn)缺血改變。聯(lián)出現(xiàn)缺血改變。 左右冠狀動(dòng)脈：均發(fā)生病變時(shí)左右冠狀動(dòng)脈：均發(fā)生病變時(shí)、VFVF、 V1-V6 V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血改變導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血改變 五 、缺血的定位診斷： 急性前間壁缺血損傷時(shí)V1-V3或V4導(dǎo)聯(lián)、ST段下移或上移。 急性前壁缺血或損傷時(shí)V3-V5導(dǎo)聯(lián)、 ST段下移或上移。 急性前側(cè)壁缺血或損傷時(shí)V4-V6導(dǎo)聯(lián)，或V5V6導(dǎo)聯(lián)、 ST段下移或上移。 急性廣泛前壁缺血或損傷時(shí)、AVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)、 ST段下移或上移。 急性下壁缺血或損傷時(shí)，、A

3、VFAVF導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)、 ST段下移或上移。 六、心絞痛的分型： 1.典型心絞痛 2.不典型心絞痛 3.變異性心絞痛 典型心絞痛，就像以上特點(diǎn)中所說的部位、性質(zhì)都是非常典型的。典型心絞痛，就像以上特點(diǎn)中所說的部位、性質(zhì)都是非常典型的。 不典型心絞痛是指疼痛的部位、性質(zhì)都不典型。 疼痛的部位不典型包括中上腹、右上腹、左胸、左肩、面頰、牙齒等。 疼痛的性質(zhì)不典型包括胸部燒灼感、悶脹感、壓迫感、窒息感、沉重感、呼 吸停頓感、刺痛及胸部說不出的難受、左上肢無力、麻木、蟻行感等。 以上兩種不典型的表現(xiàn)，但是存在著同樣的共同點(diǎn)，發(fā)作的誘因、癥狀一過 性是典型的。 七、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖改變： 1.一過性缺

4、血或損傷型ST段改變。 （1）典型的缺血型ST段呈整段平行下移、 斜型下移或低垂型下移，下移的ST段于R波的 夾角90 （2）心內(nèi)膜下心肌缺血損傷： ST段以下移為主要特征，呈下斜型及低垂型 下移0.1MV0.1MV為陽性，0.2MV0.2MV為強(qiáng)陽性。 原有STST段下移者，在此基礎(chǔ)上再下移大于 0.1MV0.1MV。 注：原有STST段上抬者，急性心肌缺血損傷 時(shí)，可暫時(shí)回到基線，或下移幅度較小，不足 以達(dá)到判定急性缺血的標(biāo)準(zhǔn)。 STST段抬高較為少見，這類急性心肌缺血較嚴(yán)重，常伴有嚴(yán)重心絞痛。 （見于變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死超急性損傷期） 上抬的程度為0.2MV-2.0MV

5、0.2MV-2.0MV，缺血損傷緩解以后STST段立即回至基線。 原有STST段抬高者，當(dāng)發(fā)作時(shí)可進(jìn)一步顯著抬高。 原有STST段下移者，當(dāng)發(fā)作時(shí)可暫時(shí)回至基線或略上抬，出現(xiàn)偽性改善。 見圖一、圖二 注：低垂下移的ST段類似洋地黃影響所致的ST段下移。 兩者的區(qū)別是：洋地黃影響時(shí)的Q-T間期縮短，心肌缺血所致的Q-T間期延長。 見圖三 （3）心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段下移，因冠狀動(dòng)脈某一分支發(fā)生痙攣、斑塊破裂、完全或不完全血栓性閉塞所引起， 故心肌缺血常為局灶性，在心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)中常表現(xiàn)為非一致性異位，即在、AVL導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移， 、AVFAVF導(dǎo)聯(lián)中，導(dǎo)聯(lián)中，STST段上移，段上移， 、AV

6、L導(dǎo)聯(lián)中， ST段上移， 、AVFAVF導(dǎo)聯(lián)中，STST段下移。 見圖四。 2.一過性T波改變： （1） 多數(shù)表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，如、AVLAVL、AVFAVF 及左胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6 導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，也可變得異常高大（常是先變高大而后轉(zhuǎn)位倒置，也可由原低 平、淺倒置而后變?yōu)楦叽螅?（2）急性心內(nèi)膜下缺血損傷時(shí)，該導(dǎo)聯(lián)上T波異常高尖，兩肢對稱，基底變窄。 （3）急性心外膜下缺血損傷時(shí)，該導(dǎo)聯(lián)上T波倒置呈冠狀T。 （4）急性穿壁性缺血損傷時(shí)，該導(dǎo)聯(lián)上進(jìn)一步增深。 見圖五、圖六、圖七 發(fā)作前發(fā)作時(shí) 發(fā)作前發(fā)作時(shí) 發(fā)作前 發(fā)作時(shí) 3.出現(xiàn)一過性心律失常 表現(xiàn)為 （1）一過性期前收縮 房性期限收

7、縮期限收縮 見圖八見圖八 交界性期限收縮交界性期限收縮 室性期限收縮室性期限收縮 見圖九見圖九 房性期限收縮 室性期限收縮 （2 2）陣發(fā)性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速 見圖十 室性心動(dòng)過速 見圖十一 室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 （3 3）心房纖顫 見圖十二 （4 4）房室傳導(dǎo)阻滯 AVB AVB 一型、二型 AVB AVB 見圖十三 （5 5）束支傳導(dǎo)阻滯 LBBB RBBB LBBB RBBB 見圖十四 LBBB LBBB RBBBRBBB 注：雖然心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)一過性的心律失常，但不能認(rèn)為所有一過性心律失常都列為心絞痛發(fā)作引起 的一過性心律失常的范圍。真正的心絞痛發(fā)作時(shí)的一過性心律失常

8、可同時(shí)伴有臨床表現(xiàn)。 4.一過性心肌梗塞圖形 在少數(shù)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)上R波降低，出現(xiàn)Q波甚至QS型。 見圖十六。 一過性心肌梗塞圖形 5.一過性U波倒置 Q-T間期延長 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 小結(jié)： 大多數(shù)病人心絞痛發(fā)作時(shí)，描記的心電圖都能發(fā)現(xiàn)心電圖中有一種或幾種異常 改變，但極個(gè)別的病人即使在心絞痛發(fā)作時(shí)，臨床表現(xiàn)很典型但描記的心電圖也可 能完全正常。 為什么有時(shí)心電圖對心肌缺血的定位診斷與實(shí)際受 累的冠狀動(dòng)脈不一定相符，這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變使其供血區(qū)缺血缺氧，反過來說， 心肌局部缺氧又是一個(gè)有力的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張因素，使狹窄部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈床擴(kuò)張， 其壓力隨之進(jìn)一步降低，如果這個(gè)狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈由另外冠狀動(dòng)脈主支發(fā)出的 大側(cè)枝循環(huán)供血的話，這個(gè)狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻力減小，因而大側(cè)枝循環(huán)很容易流到阻 力最低區(qū)，而使健康的動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生心肌缺血，并導(dǎo)致相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)心電圖缺血改 變，實(shí)際有病變的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)沒有缺血改變，也就沒有心肌缺血區(qū)的心電圖導(dǎo) 聯(lián)上的異常改變，這種現(xiàn)象就叫冠狀動(dòng)脈“盜血”現(xiàn)象，這也是通過冠脈血管造影 所證實(shí)的實(shí)際問題。 謝 謝 發(fā)作前發(fā)作時(shí) 發(fā)作