中國COPD診治指南

1、中國COPD診治指南 中國中國COPD診治指南診治指南 （2013年修訂版）年修訂版） 中國COPD診治指南 內(nèi)容內(nèi)容 o1.定義定義 o2.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 o3.病理學(xué)表現(xiàn)病理學(xué)表現(xiàn) o4.病理生理學(xué)改變病理生理學(xué)改變 o5.危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 o6.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o7.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo) o8.診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 o9.COPD的綜合評估的綜合評估 o10.COPD穩(wěn)定期的管理穩(wěn)定期的管理 o11.COPD急性加重的管理急性加重的管理 o12.COPD與合并癥與合并癥 中國COPD診治指南 定義定義 o 慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，慢性阻塞性肺

2、疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD） 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等 有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 o 哮喘的氣流受限是可逆的。部分患者可發(fā)展到不可逆。哮喘的氣流受限是可逆的。部分患者可發(fā)展到不可逆。 在吸入支氣管舒張劑后，在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%表明存在持續(xù)氣流受限。表明存在持續(xù)氣流受限。 中國COPD診治指南 o慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。

3、慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 o慢性支氣管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每慢性支氣管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每 年咳嗽、咳痰年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。（年以上者。（232） o肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張， 并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。 中國COPD診治指南 o當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限 時(shí)，則能診斷為

4、慢阻肺；時(shí)，則能診斷為慢阻肺； o如患者僅有慢支炎和肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷如患者僅有慢支炎和肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷 為慢阻肺。為慢阻肺。 o慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一患者，概率不低。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一患者，概率不低。 中國COPD診治指南 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 o尚未完全明了尚未完全明了 o有害顆粒或氣體引起的肺內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。有害顆?；驓怏w引起的肺內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。 o蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡?？沟鞍酌甘Ш?。 o自主神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能紊亂。 霧霾霧霾 中國COPD診治指南 病理學(xué)表現(xiàn)病理學(xué)表現(xiàn) 病理生理學(xué)改變病理生理學(xué)改變 特征性的變化：持

5、續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。特征性的變化：持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。 中國COPD診治指南 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 o個(gè)體因素：遺傳易感性，個(gè)體因素：遺傳易感性，1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 o環(huán)境因素環(huán)境因素 吸煙吸煙 空氣污染空氣污染 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 生物燃料煙霧生物燃料煙霧 感染感染 社會經(jīng)濟(jì)地位社會經(jīng)濟(jì)地位 中國COPD診治指南 臨床表現(xiàn) o癥狀：氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息和胸悶、其他癥狀癥狀：氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息和胸悶、其他癥狀 o病史病史 o體征：桶狀胸、右心衰等體征：桶狀胸、右心衰等 中國COPD診治指南 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 o肺功能

6、檢查肺功能檢查-基本項(xiàng)目、金標(biāo)準(zhǔn)基本項(xiàng)目、金標(biāo)準(zhǔn) 在吸入支氣管舒張劑后，在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%表明存在持續(xù)氣流表明存在持續(xù)氣流 受限。受限。 o胸片、胸片、CT：無特異性。排除其他疾病。：無特異性。排除其他疾病。 o脈搏氧飽和度監(jiān)測和血?dú)夥治觯好}搏氧飽和度監(jiān)測和血?dú)夥治觯篠pO292%，應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥?，?yīng)該進(jìn)行血?dú)夥?析檢查。析檢查。 o其他檢查：痰培養(yǎng)等其他檢查：痰培養(yǎng)等 中國COPD診治指南 診診 斷斷 o綜合確定：高危因素、臨床表現(xiàn)、肺功能等輔助檢查，排除其綜合確定：高危因素、臨床表現(xiàn)、肺功能等輔助檢查，排除其 他疾病。他疾病。 o必備條件：在吸入支氣管舒張劑后，必

7、備條件：在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%確定存在確定存在 持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限 中國COPD診治指南 病程分期病程分期 1.急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化， 并需改變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳并需改變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳 嗽、咳痰、氣短和嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重、痰量增多，膿性或粘液膿或喘息加重、痰量增多，膿性或粘液膿 性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)； 2.穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，穩(wěn)定期

8、：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微， 病情疾病恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。病情疾病恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。 中國COPD診治指南 鑒別診斷鑒別診斷 中國COPD診治指南 慢阻肺的綜合評估慢阻肺的綜合評估 o癥狀評估（癥狀評估（mMRC問卷）問卷） 中國COPD診治指南 慢阻肺的綜合評估慢阻肺的綜合評估 o肺功能評估肺功能評估 中國COPD診治指南 慢阻肺的綜合評估慢阻肺的綜合評估 o急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評估 上一年發(fā)生上一年發(fā)生2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1 次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的

9、風(fēng)險(xiǎn)大。 中國COPD診治指南 o慢阻肺的綜合評估慢阻肺的綜合評估 中國COPD診治指南 o慢阻肺的綜合評估慢阻肺的綜合評估 中國COPD診治指南 慢阻肺穩(wěn)定期的管理慢阻肺穩(wěn)定期的管理 o目標(biāo)：目標(biāo)： 1.減輕當(dāng)前癥狀：減輕當(dāng)前癥狀： 2.降低未來風(fēng)險(xiǎn)：降低未來風(fēng)險(xiǎn)： 緩解癥狀緩解癥狀 改善運(yùn)動耐量改善運(yùn)動耐量 改善健康狀況改善健康狀況 防止疾病進(jìn)展防止疾病進(jìn)展 防止和治療急性加重防止和治療急性加重 減少病死率減少病死率 中國COPD診治指南 o教育與管理：戒煙、科普知識、隨訪教育與管理：戒煙、科普知識、隨訪 o控制職業(yè)性或環(huán)境污染控制職業(yè)性或環(huán)境污染 o藥物治療藥物治療 中國COPD診治指南

10、 穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療 o1、支氣管舒張劑支氣管舒張劑主要措施，首選吸入劑主要措施，首選吸入劑 2受體激動劑受體激動劑 抗膽堿藥抗膽堿藥 茶堿類茶堿類 o2、激素激素 o3、磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑抑制劑 o4、其他藥物其他藥物 中國COPD診治指南 2受體激動劑受體激動劑 分分 類類 藥藥 名名 起效時(shí)起效時(shí) 間間 達(dá)峰時(shí)達(dá)峰時(shí) 間間 療效療效用用 法法 短短 效效 沙丁胺醇和沙丁胺醇和 特布他林氣特布他林氣 霧劑霧劑 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 15- 30min 4-5h 每次每次1-2噴（每噴噴（每噴 100g），），24h8- 12噴噴 長長 效效 福莫特羅福莫特羅 1

11、-3min 12h以以 上上 4.5-9g，2/日日 茚達(dá)特羅茚達(dá)特羅 24h以以 上上 150-300g，1/日日 SABA按需間歇使用，不宜長期、單一使用按需間歇使用，不宜長期、單一使用 中國COPD診治指南 抗膽堿藥抗膽堿藥 藥藥 名名起效時(shí)間起效時(shí)間 達(dá)峰時(shí)達(dá)峰時(shí) 間間 療效療效用用 法法 異丙托溴異丙托溴 銨氣霧劑銨氣霧劑 較沙丁胺較沙丁胺 醇慢醇慢 30- 90min 6-8h 每次每次1-2噴（每噴噴（每噴20g），）， 3-4次次/日日 噻托溴銨噻托溴銨 24h 以上以上 18g，1/日日 中國COPD診治指南 茶堿類茶堿類 o注意注意 1.吸煙、飲酒、抗驚厥藥和利福平等，可縮

12、短茶堿半衰期；吸煙、飲酒、抗驚厥藥和利福平等，可縮短茶堿半衰期； 2.老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大環(huán)老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大環(huán) 內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、口服避孕藥，增加茶堿血濃度。內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、口服避孕藥，增加茶堿血濃度。 中國COPD診治指南 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 o穩(wěn)定期患者長期吸入激素不能阻止穩(wěn)定期患者長期吸入激素不能阻止FEV1的降低趨勢。的降低趨勢。 o長期規(guī)律吸入激素適用于：長期規(guī)律吸入激素適用于：FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%50%（級和級和 級）且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。級）且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。 o穩(wěn)定期患者不

13、主張口服或靜脈用。穩(wěn)定期患者不主張口服或靜脈用。 中國COPD診治指南 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 o聯(lián)用聯(lián)用2受體激動劑較單用效果好受體激動劑較單用效果好 o目前有：氟地卡松目前有：氟地卡松/沙美特羅、布地奈德沙美特羅、布地奈德/福莫特羅福莫特羅 兩種聯(lián)合兩種聯(lián)合 制劑制劑 o不推薦慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。不推薦慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。 中國COPD診治指南 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑）抑制劑 o通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。 o羅氟司特羅氟司特 中國COPD診治指南 其他藥物其他藥物 o祛

14、痰藥：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新祛痰藥：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新 o抗氧化劑：抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦乙酰半胱氨酸、羧甲司坦 o免疫調(diào)節(jié)劑：不推薦作為常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑：不推薦作為常規(guī)使用 o疫苗：流感疫苗（每年接種疫苗：流感疫苗（每年接種1次、秋季，次、秋季，2次、秋冬季）、肺炎次、秋冬季）、肺炎 球菌疫苗球菌疫苗 o中醫(yī)治療中醫(yī)治療 中國COPD診治指南 氧氧 療療 o目的：使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到目的：使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO260mmHg和和 /或使或使SaO2升至升至90%。 o家庭氧療指征：家庭氧療指征：1. PaO255mmHg或或SaO2

15、 88%，有或無高碳，有或無高碳 酸血癥；酸血癥；2. PaO2為為55-60mmHg或或SaO2 89%，并有肺動脈高，并有肺動脈高 壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（HCT0.55）。）。 o方法：鼻導(dǎo)管方法：鼻導(dǎo)管1-2L/min，持續(xù)，持續(xù)15h/日。日。 o低濃度控制性氧療低濃度控制性氧療 中國COPD診治指南 通氣支持通氣支持 o明顯高碳酸血癥患者明顯高碳酸血癥患者 o可改善生存率，但不能改善生命質(zhì)量可改善生存率，但不能改善生命質(zhì)量 中國COPD診治指南 康復(fù)治療康復(fù)治療 o呼吸生理治療：縮唇呼吸、避免快速淺表呼吸；呼吸生理治療：縮唇呼吸、避免快速淺表呼吸； o肌肉訓(xùn)

16、練：步行、登梯、踏車等；肌肉訓(xùn)練：步行、登梯、踏車等； o營養(yǎng)支持：避免過胖、避免攝入高碳水化合物和高熱量食物營養(yǎng)支持：避免過胖、避免攝入高碳水化合物和高熱量食物 （產(chǎn)生過多（產(chǎn)生過多CO2）；）； o精神治療精神治療 o教育等多方面措施教育等多方面措施 中國COPD診治指南 外科治療外科治療 o肺大泡切除術(shù)肺大泡切除術(shù) o肺減容術(shù)：減少肺過度通氣肺減容術(shù)：減少肺過度通氣 o支氣管鏡肺減容術(shù)支氣管鏡肺減容術(shù) o肺移植術(shù)肺移植術(shù) 中國COPD診治指南 慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案 組別組別首選方案首選方案次選方案次選方案替代方案替代方案 A組組SAMA（需要時(shí)

17、）或（需要時(shí)）或 SABA（需要時(shí)）（需要時(shí)） LAMA或或LABA或或 SAMA和和SABA 茶堿茶堿 B組組LAMA或或LABALAMA和和LABASABA和和/或或SAMA、 茶堿茶堿 C組組ICS+LABA或或LAMALAMA和和LABAPDE-4抑制劑、抑制劑、SABA 和和/或或SAMA、茶堿、茶堿 D組組ICS+LABA 或或LAMAICS和和LAMA或或 ICS+LABA 和和LAMA、 ICS+LABA 和和PDE-4 抑制劑、抑制劑、 LABA 和和 LAMA、 LAMA和和 PDE-4抑制劑抑制劑 羧甲司坦、羧甲司坦、SABA和和/ 或或SAMA、茶堿、茶堿 注：注：SA

18、MA :短效抗膽堿藥；短效抗膽堿藥；SABA：短效：短效2-受體激動劑；受體激動劑；LAMA：長效抗膽堿藥；：長效抗膽堿藥； LABA:長效長效2-受體激動劑；受體激動劑；ICS：吸入激素；：吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4；替代方案中的藥物可；替代方案中的藥物可 單獨(dú)應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用；各欄中藥物并非按照優(yōu)先順序排列。單獨(dú)應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用；各欄中藥物并非按照優(yōu)先順序排列。 中國COPD診治指南 急性加重的管理急性加重的管理 o慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨

19、床事件， 其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。 中國COPD診治指南 急性加重的管理急性加重的管理 o原因：原因： 感染為主，環(huán)境、部分原因不明。感染為主，環(huán)境、部分原因不明。 （利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧等醫(yī)源性原因）（利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧等醫(yī)源性原因） 每年急性加重每年急性加重2次，稱為頻繁急性加重。次，稱為頻繁急性加重。 中國COPD診治指南 急性加重的管理急性加重的管理 o 診斷：診斷： 臨床表現(xiàn)：癥狀、體征臨床表現(xiàn)：癥狀、體征 肺功能測定：急性加重期一般不推薦，因患者無法配肺功能測定：急性加重期一般不推薦，

20、因患者無法配 合而檢查不準(zhǔn)；合而檢查不準(zhǔn)； 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aO260mmHg和和/或或PaCO250mmHg， 提示呼衰；提示呼衰； PaO250mmHg、PaCO270mmHg，pH 值值7.3，提示病情嚴(yán)重。，提示病情嚴(yán)重。 胸片、心電圖胸片、心電圖 三大常規(guī)。痰培養(yǎng)。電解質(zhì)等三大常規(guī)。痰培養(yǎng)。電解質(zhì)等 o 低血壓或高流量吸氧后低血壓或高流量吸氧后SaO2不能升至不能升至60mmHg以上，以上， 提示可能存在肺栓塞提示可能存在肺栓塞 中國COPD診治指南 急性加重的管理急性加重的管理 o 治療治療 o 氧療：保證氧療：保證88%-92%氧飽和度為目標(biāo)，氧療氧飽和度為目標(biāo)，氧療30-

21、60min 后再次進(jìn)行血?dú)夥治?；后再次進(jìn)行血?dú)夥治觯?（控制性低濃度吸氧（控制性低濃度吸氧28%-30%） 鼻導(dǎo)管吸氧濃度鼻導(dǎo)管吸氧濃度%=21+4氧流量（氧流量（L/min） 中國COPD診治指南 o抗感染：抗感染： 指征：指征：1.呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀，個(gè)必要癥狀， 2.膿性痰在內(nèi)的膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀，個(gè)必要癥狀，3.需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治 療。療。 抗菌療程：抗菌療程：5-10天。天。 o呼吸困難改善和濃痰減少提示治療有效。呼吸困難改善和濃痰減少提示治療有效。 中國COPD診治指南 o抗生素的選擇要考

22、慮有無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：抗生素的選擇要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：1.近近 期住院史，期住院史，2.經(jīng)常（經(jīng)常（4次次/年）或近期（近年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥個(gè)月內(nèi)）抗菌藥 物應(yīng)用史，物應(yīng)用史，3.病情嚴(yán)重（病情嚴(yán)重（FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%30%），），4.應(yīng)用口應(yīng)用口 服類固醇激素（近服類固醇激素（近2周服用潑尼松周服用潑尼松10mg/天）。天）。 中國COPD診治指南 o初始抗菌治療建議初始抗菌治療建議 病 情可能的病原菌宜選用的抗生素 輕度及中度COPD急 性加重 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 卡他莫拉菌 青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林克 拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯

23、類(阿奇霉素、克 拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代 頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、 多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服 重度及極重度COPD 急性加重 無銅綠假單孢菌感 染危險(xiǎn)因素 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 卡他莫拉菌、肺炎克 雷白菌、大腸桿菌、 腸桿菌屬等 內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢 呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、 莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢 菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等） 重度及極重度COPD 急性加重 有銅綠假單孢菌感 染危險(xiǎn)因素 以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌 第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒 巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、 美洛培南等 也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙 星等） 中國COPD診治指南 o支氣管舒張劑：首選短效制劑吸入或茶堿類靜脈用支氣管舒張劑：首選短效制劑吸入或茶堿類靜脈用 氨茶堿：首劑負(fù)荷氨茶堿：首劑負(fù)荷4-6mg/kg，速度，速度0.25m