小兒腦癱住院記錄

1、.牡 丹 江 醫(yī) 學(xué) 院 紅 旗 醫(yī) 院小兒腦癱住院記錄（一）20025431 住院病案號(hào)：72014李博妍姓名： 性別 男 女 入院時(shí)間 年 月22日7227122420142013出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年齡 歲 月：父女：李春才供史者 與患者關(guān)系 供史者簽字主訴：翻身，獨(dú)坐延遲約三個(gè)月。現(xiàn)病史：患兒于2013年12月24日于亞布力醫(yī)院足月順產(chǎn)，產(chǎn)后患兒哭鬧，次日發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，家人帶其返回醫(yī)院檢查，頭顱CT提示有輕度腦水腫，腦乏氧，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)緩解腦乏氧癥狀的藥品（名稱不詳）?；純?個(gè)月時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)不能翻身，6個(gè)月時(shí)不能坐起，再次醫(yī)院就診，原復(fù)查頭顱CT，提示有輕度腦萎縮

2、。遵醫(yī)囑口服賴氨肌醇維B12口服溶液，維生素B1,B6。考慮發(fā)育遲緩，為進(jìn)一步確診治療來我院門診就診，在我門診進(jìn)行運(yùn)動(dòng)作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練一周，為方便治療遂來我科住院。末平末末58000個(gè)人史111出生史 第 胎 第 產(chǎn)；出生體重 2.9 kg；孕 39 周產(chǎn)；多胎（ ）；臀位產(chǎn)足位產(chǎn)產(chǎn)鉗分娩剖宮產(chǎn)胎頭吸引分娩；第二產(chǎn)程30h、羊水早破；前置胎盤、胎盤早剝；胎盤老化；臍帶脫垂臍帶繞頸；羊水過多過少渾濁。64發(fā)育史 豎頸 個(gè)月，俯臥抬頭位 個(gè)月，獨(dú)坐 個(gè)月，腹爬 個(gè)月，四爬 個(gè)月，扶站 個(gè)月，獨(dú)站 個(gè)月，側(cè)方行走 個(gè)月，獨(dú)走 個(gè)月，笑出聲 個(gè)月，無意識(shí)“ba”“ma”音 個(gè)月，發(fā)單字 個(gè)月。4喂養(yǎng)

3、史 母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 混合喂養(yǎng) 添加輔食時(shí)間： 個(gè)月預(yù)防接種 水痘疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 百白破疫苗 流腦疫苗 卡介苗 其他（ ）既往史高危因素 母親方面：高齡（ 歲）、低齡（ 歲）初產(chǎn)；母孕期疾?。?）；葉酸 母孕期用藥，藥品名稱：（ ）；接受X線照射；嗜煙酒；接觸有毒物質(zhì)： 名稱（ ）；營(yíng)養(yǎng)不良；貧血。2014 新生兒方面：生后窒息 分鐘；Apgar評(píng)分 分；低血糖；低血鈣；重癥黃疸，黃疸遷延 日，缺氧缺血性腦癱；顱內(nèi)出血；感染（ ）驚厥；貧血；生理性體重減低恢復(fù)過慢。既往病史 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦膜炎腦炎脊髓炎）外傷其他疾?。?）遺傳病史 父母近親結(jié)婚 家族中腦癱病史

4、家族中遺傳病史；如有，疾病名稱（ ）無早期癥狀 新生兒期哺乳困難；嬰兒期易涼好打挺異常安靜異?？摁[；3個(gè)月后手仍緊握； 4個(gè)月后拇指內(nèi)收不能豎頸；上肢持續(xù)后伸；5個(gè)月不能主動(dòng)抓物；6個(gè)月后在扶持立位上尖足。 醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)5-06-01牡 丹 江 醫(yī) 學(xué) 院 紅 旗 醫(yī) 院小兒腦癱住院記錄（二）住院病案號(hào)：20025431姓名：李博妍 體 格 檢 查36.51282550659一般情況：體溫 ；脈搏 次/分； 呼吸 次/分；體重 Kg；身長(zhǎng) cm；頭圍 cm。精神狀態(tài)：正常 興奮 呆滯 表情淡漠 煩躁語言情況：無自發(fā)語單音雙音詞組短語語言流暢吐字不清重復(fù)語言爆破語言失語 皮 膚：黃染：有無；

5、咖啡牛奶斑：有無；血管痣：有無；皮下結(jié)節(jié)：有無。頭 部：4頭顱：前顱：已閉 閉合時(shí)間 個(gè)月，未閉 cm；顱型：圓形方顱尖顱顱骨重疊 眼：眼距正常過寬；斜視：有（內(nèi)斜外斜）無；眼球震顫：有（水平垂直）無眼瞼下垂：有無；眼角贅皮：有無。鼻：畸形：有無；異常分泌物：有無。 耳：畸形：有無；耳位：正常低位；外耳道異常分泌物：有無。0 口腔：口唇：紅蒼白；牙齒 枚；舌活動(dòng)：正常異常；舌位置：居中異常； 高腭弓：有無頸 部：兩側(cè)對(duì)稱非對(duì)稱；豎頸：佳不佳；異?；顒?dòng)：前屈過伸展不能居中； 甲狀腺腫大：有無。胸 部：胸廓形狀：桶裝扁平漏斗；雞胸：有無；肋骨串珠：有無；郝氏溝：有無。心臟：心界：正常擴(kuò)大；心律：齊

6、不齊； 心音：正常 雜音。 肺臟：呼吸音：清粗糙干噦音濕啰音。腹 部：外形：平坦舟狀 膨滿：異常體征：蠕動(dòng)波有無 壓痛有無 反跳痛有無 肝臟：右肋弓下 cm；質(zhì)地：軟硬 結(jié)節(jié)有無；壓痛：有無脾臟：左肋弓下 cm；質(zhì)地：軟硬 結(jié)節(jié)有無；壓痛：有無脊 柱：壓痛：有無；側(cè)彎：有（左側(cè)彎右側(cè)彎）無 腰椎后突：有無骨 盆：正常前傾后傾 上提：左右 下掣：左右 后退：左右四 肢：肩關(guān)節(jié)：內(nèi)旋外旋； 上肢持續(xù)后伸：有無；上提：左右 下掣左 右 肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮： 有無；前臂旋前：有無；拇指內(nèi)收：有無 緊握拳：有無。下肢：見姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)四肢不隨意運(yùn)動(dòng)：有無； 手足震顫：有無。肢體形態(tài)測(cè)量：長(zhǎng)度：對(duì)稱部位左右：

7、相等不相等（部位： 左： cm右： cm）周徑：對(duì)稱部位左右：相等不相等（部位： 左： cm右： cm）肛門與外陰：正常異常未查 醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)5-06-02牡 丹 江 醫(yī) 學(xué) 院 紅 旗 醫(yī) 院小兒腦癱住院記錄（三）20025431李博妍姓名： 住院病案號(hào)：神 經(jīng) 反 射 檢 查項(xiàng) 目反 應(yīng)項(xiàng) 目反 應(yīng)左右左右淺反射腹壁反射矯正反射迷路性矯正反應(yīng)視覺性矯正反應(yīng)提睪反射頸矯正反應(yīng)軀干頸矯正反應(yīng)深反射肱二頭肌反射 兩棲類反應(yīng)肱三頭肌反射 膝腱反射 保護(hù)性伸展降落傘反應(yīng)跟腱反射 坐位前方左方原始反射 側(cè)彎反射手握持反射右方恥骨上伸展反射后方交叉伸展反射平衡 反射仰臥位傾斜反應(yīng)MORO反射俯臥位傾

8、斜反應(yīng)足握持反射坐位傾斜反應(yīng)掌頜反射四點(diǎn)位傾斜反應(yīng)ATNR反射立位跨步傾斜反應(yīng)STNR反射跳躍平衡反應(yīng)TLR反射北區(qū)反應(yīng) 病 理 反 射Babinski征閉目難立征有無有無Hoffman征指鼻試驗(yàn)不佳佳不佳佳踝陣攣輪提動(dòng)作實(shí)驗(yàn)不佳佳不佳佳意向性震顫有無有無髕陣攣跟膝脛試驗(yàn)不佳佳不佳佳醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)5-06-03牡 丹 江 醫(yī) 學(xué) 院 紅 旗 醫(yī) 院小兒腦癱住院記錄（四）住院病案號(hào)：20025431姓名：李博妍 頭顱CT示：大腦輕度萎縮。動(dòng)態(tài)腦電圖示：正常嬰兒腦電。輔 助 檢 查病 歷 小 結(jié)患兒于2013年12月24日于亞布力醫(yī)院足月順產(chǎn)，產(chǎn)后患兒哭鬧，次日發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，家人帶其返回醫(yī)院檢查，頭顱CT提示有輕度腦水腫，腦乏氧，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)緩解腦乏氧癥狀的藥品（名稱不詳）?；純?個(gè)月時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)不能翻身，6個(gè)月時(shí)不能坐起，再次醫(yī)院就診，原復(fù)查頭顱CT，提示有輕度腦萎縮。遵醫(yī)囑口服賴氨肌醇維B12口服溶液，維生素B1,B6。考慮發(fā)育遲緩