腰椎間盤突出癥的護(hù)理

1、腰椎間盤突出癥的護(hù)理 主講人:方婕 2013.11.30 腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性改變后，椎間盤 的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內(nèi)， 導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，而產(chǎn)生腰部疼痛， 一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀的一種 臨床綜合癥。以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。 一、概念 二、病因與分型 分 型 1.膨隆型：經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。 2.突出型：需手術(shù)治療。 3.脫垂游離型：手術(shù)治療為主。 4.Schmorl結(jié)節(jié)：多不需要手術(shù)治療。 病 因 1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素 2.外傷、勞損 3.椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)（成年后逐漸 缺乏血

2、液循環(huán)，修復(fù)能力差） 4.遺傳因素或腰骶先天異常 5.誘因有腰姿不正、負(fù)重、妊娠、受寒等。 1.腰痛 是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。 由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng) 而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛 絕大多數(shù)患者是腰45、腰5骶1間隙 突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部 向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴 嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢 體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表 現(xiàn)為雙下肢癥狀。 3.馬尾神經(jīng)癥狀 向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間 盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、

3、小便障礙，會 陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢 不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。 三、臨床表現(xiàn) 癥 狀 1.一般體征（1）腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。 （2）腰部活動受限 急性期前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r可進(jìn)一步 促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。 （3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病 變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。 約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。 2.特殊體征：直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。 3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) （1）感覺障礙 早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及

4、感覺減退。（2）肌力下降 腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降。骶 1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。 （3）反射改變 腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為 活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退。腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。 骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。 三、臨床表現(xiàn) 體 征 適用于：年輕、初次發(fā)作或病程 適用于：病史超過三個月，嚴(yán)格 較短者；癥狀較輕，休息后癥狀 保守治療無效或保守治療有效，但 可自行緩解者；影像學(xué)檢查無明 常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作， 顯椎管狹窄。 但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯， 方法：絕對臥床休息，牽引治療， 患者難以行動和入眠，處于強(qiáng)迫體 理療和推拿、按摩，皮

5、質(zhì)激素硬膜 位者；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)； 外注射 ，髓核化學(xué)溶解法。 出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉 萎縮、肌力下降；椎管狹窄者。 方法：經(jīng)后路腰背部切口，部分椎 板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行 椎間盤切除。 非手術(shù)療法 四、治療 手術(shù)治療 五、預(yù)防 1、保持腰椎的正確姿勢即腰 4、避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時 7、肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。著 椎前凸位坐姿時應(yīng)選擇高且 突然用力，不能避免時，也 裝時避免穿高跟鞋。 有靠背的椅子，臥位應(yīng)選硬 應(yīng)先做熱身運(yùn)動，以增強(qiáng)脊 8、已患腰椎間盤突出癥的 板床。 柱抗復(fù)合能力。 患者應(yīng)配帶腰圍，限制腰部 2、在一定的時間內(nèi)應(yīng)隨時 5、功能鍛煉可改善局部血 活動，避免加重病

6、情或復(fù) 調(diào)節(jié)體位，不要長時間處于 液循環(huán)，減輕和消除腰椎間 發(fā)，臥床后可解掉腰圍。 一種姿勢，如久坐，尤其長 盤周圍軟組織的水腫，延緩 9、積極地近早地采取有效 時間彎腰最易使椎間盤后突。 和防止椎間盤突出。但切 的治療措施，避免延誤病 3、學(xué)習(xí)省力的姿勢動作，如 忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動?？勺?情，給自己帶來痛苦，給 搬重物時盡量采取屈膝屈髖 以下腰部保健操：、腰部 治療增加難度。 下蹲，避免直腿彎腰搬物， 的伸展運(yùn)動；、魚躍式腰 重物應(yīng)盡量靠近身體。 背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受 涼。 六、飲食 3、如有咳喘病史，應(yīng)少吃或 不吃辣椒等刺激性食物，以免 引起咳喘而使腰腿痛癥狀加重。 4、腰

7、椎已經(jīng)長出骨刺的病人 則不宜攝取太多鈣質(zhì)。 1、合理安排飲食，注意少食多 餐，飲食中注意補(bǔ)充鈣、鎂、 維生素D以及維生素B族等。多 吃含鈣豐富的食物如奶類、豆 類、小蝦米、海帶等。 2、多吃蔬菜水果，以保持大 便通暢。肉及脂肪量較高的食 物盡量少吃，易引起大便干燥， 排便用力可導(dǎo)致病情加重。 5、應(yīng)限制飲食，保持體重， 避免過胖。 6、另外，如有煙、酒嗜好應(yīng) 及時戒掉，以利早日康復(fù)。 七、良好的姿勢 臥位 應(yīng)睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下 墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落 在床上。側(cè)臥時屈膝屈髖，一側(cè)上肢 自然放在枕頭上。 下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐 起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向

8、床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一 仙下肢再移下，手扶慶頭站起。 七、良好的姿勢 坐 位 起 座 坐位進(jìn)腰部挺直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿搞 度與病人膝到足認(rèn)錯的高度相等。坐位時，膝部略 高于髖部，若椅面太高，可在足下墊一踏板。 從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方， 腰部挺直，調(diào)整好重心后起立。 八、術(shù)前護(hù)理 一)心理護(hù)理 由于病程長癥狀重,反復(fù)發(fā)作,不但影響工作,而且生 活難以自理,痛苦極大?；颊咂惹幸蟊M快手術(shù),減輕 痛苦。護(hù)士應(yīng)深入病房做耐心細(xì)致的解釋工作,對手 術(shù)有充分的認(rèn)識,并介紹同類病人康復(fù)的經(jīng)驗(yàn),介紹手 術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，做好周密的計劃和 充分的準(zhǔn)備使患者保持良

9、好心理狀態(tài)。 二)體位訓(xùn)練和排便訓(xùn)練 指導(dǎo)患者手術(shù)前三天開始訓(xùn)練偏臥位,以利手 術(shù)時需要。手術(shù)前三天開始訓(xùn)練患者臥床排 便。說明此項(xiàng)訓(xùn)練的重要性及必要性,告訴病 人術(shù)后必須臥床2w左右才能下床活動。 三）完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者禁食。 九、術(shù)后護(hù)理 2、體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。術(shù)后24h 內(nèi)平臥，不翻身，以壓迫止血，利于傷口恢復(fù)。術(shù)后至少 每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側(cè)臥，左右臥位 時可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45角 防止骶骨部受壓，并按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。 3、飲食護(hù)理 術(shù)后6h后指導(dǎo)病人吃清淡易消化、高維生素、半 流質(zhì)飲食，少食多餐。禁食

10、甜食及產(chǎn)氣性食物，防止腹脹不適。 4、生命體征監(jiān)測 因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生血容量不足 致低血壓，密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢。給予 氧氣吸入，氧流量1-2L/min。同時記錄尿量。 1、疼痛的護(hù)理 患者術(shù)后麻醉作用消失后，感覺開始恢復(fù)， 切口疼痛逐漸加劇，護(hù)士應(yīng)做出相應(yīng)解釋、勸慰，必要時給予 鎮(zhèn)痛劑。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情 況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間6h。 九、術(shù)后護(hù)理 5、引流管護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流通暢，定時 擠捏引流管，防止折疊、堵塞，定時觀察引流液的顏色、 量、性質(zhì)。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應(yīng)考 慮有活動性出血；若引流

11、液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔 吐、頭痛等癥狀，應(yīng)考慮硬脊膜破裂，立即報告醫(yī)生處理。 引流管一般于術(shù)后24-48h 拔除，拔除引流管后注意傷口 滲血情況。 8、心理護(hù)理， 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 6、脊髓神經(jīng)功能的觀察 術(shù)后72h嚴(yán)密觀察患者雙下肢 感覺運(yùn)動、深淺反射,術(shù)后恢復(fù)期也要觀察患者雙下肢感 覺及運(yùn)動，肌力是否改善，神經(jīng)反射是否對稱，有無病理 反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動困難等癥狀。 7、排便、排尿的護(hù)理，嚴(yán)格床上排便、排尿，忌 坐起下床。 十、功能鍛煉 1、四肢關(guān)節(jié)鍛煉 術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者在床上 進(jìn)行四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背 伸跖屈鍛煉。肢體抬高的幅度以病人能忍受

12、疼痛 為限。同時進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動， 能夠增加肺活量，促進(jìn)換氣，防止臥床引起的肺 部并發(fā)癥，腹部按摩可增強(qiáng)腹肌肌力，減少腹脹、 便秘和尿潴留的發(fā)生。 2、直腿抬高鍛煉 術(shù)后第二天即可協(xié)助病人做 直腿抬高，抬高從30度開始,維持5s左右，每次 抬腿10-15次，每天可進(jìn)行多次。為了避免下肢 活動過度牽拉神經(jīng)根，應(yīng)將活動范圍限制在1m 以內(nèi)。以后鼓勵病人主動直腿抬高，逐漸增大抬 腿幅度和時間，防止神經(jīng)根的粘連，鍛練股四頭 肌，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 十、功能鍛煉 3、腰背肌功能鍛煉 腰背肌的力量在一定程度 上能維持脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后5-7天指導(dǎo)病人行五點(diǎn) 支撐法、三點(diǎn)支隊(duì)法、飛燕點(diǎn)水法鍛

13、煉腰背肌功能， 每天3-4次，每次20-40節(jié)，時間5-10分鐘為宜。根 據(jù)患者的年齡、身體狀況選擇適宜的動作和運(yùn)動量， 運(yùn)動量以腰腿部無不適為度，由慢到快，由簡單到 復(fù)雜，逐漸增加運(yùn)動量，循序漸進(jìn)，持之以恒。 4、坐臥立行鍛煉 術(shù)后10-12天可在腰圍保護(hù)下逐 漸下地活動，腰圍的選擇要與患者的體型相應(yīng)，一 般上至肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊，指導(dǎo)患者采 取正確的坐、臥、立、行及姿勢，以減少急、慢性 損傷的機(jī)會。初次下地時間應(yīng)短，每次10min左右， 等適應(yīng)后逐漸延長活動的時間和次數(shù)。 腰背肌功能鍛煉 （1）仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭 部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié) 抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個動作， 連續(xù)20-30個。 （2）仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足