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文檔簡介

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書甲方： * 區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機構(gòu)）乙方： * （患方）甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理條例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名： * 年齡：性別：女籍貫： * 市* 縣住址： * 市* 區(qū)* 鎮(zhèn)身份證號：住院號：疾病診斷：治療結(jié)果：二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費：元；2、誤工費：元；3、住院伙食補助費：元；4、陪護費：元；5、殘疾生活補助費：元；6、殘疾用具費：元；7、喪葬費：元；8、被撫養(yǎng)人生活費：元；9、交通費：元；10、住宿費：元；11、精神損害撫慰金：元；12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元（不超過2 人）合計：元五、償款給付時間：六、違約責任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：見證人：日期：

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