DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表

1、DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（1月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析監(jiān)控人員職責(zé)不熟悉改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：要求DSA感控質(zhì)量管理小組成員熟知各自的職責(zé)。整改方案1.學(xué)習(xí)DSA感控管理小組職責(zé) 2.要求相關(guān)人員積極參加科室、全院感染監(jiān) 控活動3.積極參加感染預(yù)防控制知識培訓(xùn)。完成目標(biāo)的具體措施1、通過學(xué)習(xí)健全目前我科 DSA手術(shù)室的感染控制質(zhì)量及消毒隔離制度2、 定期考核介入診療人員對院感知識的知曉率，考試合格率100%。檢查目標(biāo)完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本熟悉院感相關(guān)知識。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果 ：通過上述措

2、施，感控管理小組成員熟悉各自的職責(zé)，各級醫(yī)生對感控管理有了新的認(rèn)識。檢查結(jié)果評價達(dá)標(biāo)感控管理小組成員熟悉各自的職責(zé)，能積極參加感染預(yù)防控制知識培訓(xùn)，無菌操作觀念得到加強(qiáng)。本月未發(fā)生導(dǎo)管操作相關(guān)感染。未達(dá)標(biāo):需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：依然要認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)知識，將院感管理長期性堅持。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（2月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念不清洗手不規(guī)范抽查5人，1人不合格改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：熟知標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識、掌握正確洗手方法整改方案1、定期學(xué)習(xí)院感知識，熟知標(biāo)準(zhǔn)

3、預(yù)防知識。2、 定期考核對手衛(wèi)生的知曉率、熟知手衛(wèi)生概念、掌握正確洗手方法。3、宣傳無菌操作的重要意義、督促每個醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。完成目標(biāo)的具體措施1、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識，參加院感培訓(xùn)。2、 定期考核手衛(wèi)生的知曉率、熟知正確洗手方法。檢查目標(biāo)完成情況科室自查問題匯總：通過上述措施，大部分人員通過參加培訓(xùn)和考核基本掌握手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及正確洗手流程。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：大部分人員符合院感要求，基本掌握 手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及正確洗手流程，持續(xù)改進(jìn)有成效。檢查結(jié)果評價達(dá)標(biāo)繼續(xù)將院感知識、無菌操作落實到位、落實到每一位醫(yī)務(wù)人員，持續(xù)改進(jìn)有成效，未達(dá)標(biāo):需進(jìn)一步改進(jìn)

4、的問題或出現(xiàn)的新問題：繼續(xù)加強(qiáng)院感知識的學(xué)習(xí)。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（3月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析-改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：繼續(xù)學(xué)習(xí)無菌觀念，正確洗手，保障介入手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量。整改方案-完成目標(biāo)的具體措施繼續(xù)加強(qiáng)院感知識的學(xué)習(xí)。各級人員繼續(xù)保持目前良好的工作成績。檢查目標(biāo)完成情況科室自查問題匯總：各級人員積極主動投入院感學(xué)習(xí)當(dāng)中，對無菌觀念有了更新的認(rèn)識，是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：各級醫(yī)生基本掌握院感知識，能正確洗手，無菌觀念得到加強(qiáng)。檢查結(jié)果評價

5、達(dá)標(biāo):V未達(dá)標(biāo):需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：繼續(xù)加強(qiáng)院感知識的學(xué)習(xí)。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（4月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識不熟悉，有時忽視對甲狀腺的保護(hù)，對患者提出不需要防護(hù)時不能堅持。改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：在保障醫(yī)療質(zhì)量的冋時，保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員和患者的健康。整改方案1.加強(qiáng)學(xué)習(xí)放射防護(hù)的相關(guān)知識 2進(jìn)行相關(guān)人員的繼續(xù)再培訓(xùn)。3、堅強(qiáng)對患者大宣教防護(hù)。完成目標(biāo)的具體措施1、 通過學(xué)習(xí)放射防護(hù)相關(guān)法律、法規(guī)，熟悉X線防護(hù)的重要性，及防護(hù)方法。2、 ,建議建立以護(hù)

6、士和技師為督察防護(hù)小組，及時提醒、加強(qiáng)上臺醫(yī)師的防護(hù)意識。檢查目標(biāo)完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本能主動防護(hù)。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果 ：通過上述措施，各級醫(yī)生對介入造影和治療過程中能主動加強(qiáng)自身和患者的防護(hù)。檢查結(jié)果評價達(dá)標(biāo)各級醫(yī)生熟悉放射防護(hù)相關(guān)知識，主動自身防護(hù)，保護(hù)患者。未達(dá)標(biāo):需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：技師能及時幫助醫(yī)師縮小光圈，減少射線。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（5月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析生活垃圾袋里混有醫(yī)療廢物改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：醫(yī)療廢物管

7、理有序，各級醫(yī)師能主動將生活垃圾和醫(yī)療廢物分類管理。整改方案加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例，熟知醫(yī)療廢物和生活垃圾要分區(qū)處置，家屬重視生活垃圾不要扔進(jìn)醫(yī)療廢物箱內(nèi)。同時宣教患者及完成目標(biāo)的具體措施學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例建立督察小組，相互監(jiān)督，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任?？剖易圆閱栴}匯總：各級人員基本能正確處理醫(yī)療廢物和生活垃圾。檢查目標(biāo)完質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：成情況通過上述措施，各級醫(yī)生本能正確處理醫(yī)療廢物和生活垃圾。達(dá)標(biāo)各級醫(yī)生本能正確處理醫(yī)療廢物和生活垃圾。檢查結(jié)果未達(dá)標(biāo):評價需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：貴在持之以恒。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)

8、改進(jìn)記錄表（6月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析導(dǎo)管室人數(shù)較多超過 4人改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：消毒隔離制度具體落實，保證介入手術(shù)室符合院感管理要求，減少外源性 感染的幾率。整改方案1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識，DSA消毒隔離制度，重視院感管理工作對創(chuàng)建三甲 的重要意義。2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療工作中，重視無菌操作的意識。完成目標(biāo)的具體措施1、學(xué)習(xí)院感知識、消毒隔離制度。2、定期考核介入診療人員對院感知識的掌握。3、 建立以護(hù)士長為領(lǐng)導(dǎo)的督察小組，加強(qiáng)DSA管理，嚴(yán)格限制人員流動，減少外源 性感染幾率，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。檢查目標(biāo)完成情況科室自查問題匯總：各級

9、人員基本熟知 DSA導(dǎo)管室消毒隔離制度，院感要求。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生熟知院感知識、消毒隔離制度，保證DSA導(dǎo)管室的無菌操作要求。檢查結(jié)果評價達(dá)標(biāo)各級醫(yī)生熟知院感知識、消毒隔離制度，保證DSA導(dǎo)管室的無菌操作要求。未達(dá)標(biāo):需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：繼續(xù)加強(qiáng)導(dǎo)管室無菌管理。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（7月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/醫(yī)療垃圾袋里有飲料瓶或原因分析洗手不規(guī)范，1人洗手時間不夠，馬虎改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：生活垃圾和 醫(yī)療廢物管理有序， 各級醫(yī)

10、師能主動將生活垃圾和醫(yī)療廢物分 類管理。不因非醫(yī)務(wù)人員的到來而放松管理整改方案1.加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例，熟知醫(yī)療廢物和生活垃圾要分區(qū)處置，冋時宣教患者及家屬、參觀人員重視生活垃圾不要扔進(jìn)醫(yī)療廢物箱內(nèi)。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)無菌操作和預(yù)防感染措施。完成目標(biāo)的具體措施學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例建立以護(hù)士長為督察小組組長，相互監(jiān)督，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。科室自查問題匯總：各級人員基本掌握醫(yī)療廢物管理。檢查目標(biāo)完質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：成情況通過上述措施，各級醫(yī)生基本掌握醫(yī)療廢物管理。達(dá)標(biāo)基本掌握醫(yī)療廢物管理。檢查結(jié)果未達(dá)標(biāo):評價需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DS

11、A消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（8月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析利器傷處理及報告制度不熟悉。改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：要求醫(yī)護(hù)人員保護(hù)自身，消息利器刺傷。學(xué)會利器刺傷后的應(yīng)急預(yù)案及處 理。整改方案1.學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生利器刺傷后的緊急處理2.熟知利器刺傷后向醫(yī)務(wù)處和院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪流程完成目標(biāo)的具體措施學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生利器刺傷后的緊急處理及應(yīng)急預(yù)案。了解利器刺傷后向醫(yī)務(wù)處和院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪流程。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作時的責(zé)任。檢查目標(biāo)完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本掌握介入診療適應(yīng)證。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量

12、考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生熟知利器傷處理及報告。檢查結(jié)果評價達(dá)標(biāo)各級醫(yī)生熟知利器傷處理及報告。未達(dá)標(biāo):需進(jìn)一步改進(jìn)的問題或出現(xiàn)的新問題：嚴(yán)格無菌操作要求，按照操作規(guī)范進(jìn)行。感控組長確認(rèn)簽名：檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進(jìn)記錄表（9月份）類別具體內(nèi)容改進(jìn)項目或 擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在冋題和/或原因分析護(hù)士進(jìn)手術(shù)間未戴口罩帽子進(jìn)修生將一次性導(dǎo)絲導(dǎo)管未毀形扔入醫(yī)療垃圾袋，重新毀形改進(jìn)計劃預(yù)期目標(biāo)：消毒隔離制度具體落實，保證介入手術(shù)室符合院感管理要求，減少外源性 感染的幾率。加強(qiáng)一次性耗材的使用、毀形和監(jiān)管整改方案1加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識， DSA消毒隔離制度。2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療工作中，重視無菌操作的意識。3、建立相互監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。4、對進(jìn)修生、實習(xí)生學(xué)習(xí)導(dǎo)管室各項規(guī)章制度、無菌操作。完成目標(biāo)的具體措施1加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識，DSA消毒隔離制度。2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療