161.多囊卵巢綜合征

1、多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征 湘潭縣人民醫(yī)院 婦科 教學(xué)要求 v1 1了解多囊卵巢綜合征的定義、病因及發(fā)病了解多囊卵巢綜合征的定義、病因及發(fā)病 機(jī)理機(jī)理 v2 2熟悉多囊卵巢綜合征的病理及代謝方面的熟悉多囊卵巢綜合征的病理及代謝方面的 變化變化 v3 3掌握多囊卵巢綜合征的診斷方法及治療原掌握多囊卵巢綜合征的診斷方法及治療原 則則 一、概況：一、概況： vpcos： polycystic ovary syndrome vpcod： polycystic ovarian disease vstein-leventhal syndrome v育齡婦女育齡婦女pcos發(fā)病率發(fā)病率510 發(fā)病相關(guān)因素

2、發(fā)病相關(guān)因素 v腎上腺功能初現(xiàn)時(shí)功能過(guò)盛腎上腺功能初現(xiàn)時(shí)功能過(guò)盛 v胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗和高胰島素血癥 v遺傳因素遺傳因素 二、病理生理：二、病理生理： v基本特征：基本特征： 1、高、高lh伴正?；虻退桨檎；虻退絝sh，促性腺激素比例異常，促性腺激素比例異常 2、高雄激素、高雄激素 3、恒定的雌激素水平及比例改變、恒定的雌激素水平及比例改變 4、卵巢呈多個(gè)囊性卵泡及間質(zhì)增生、卵巢呈多個(gè)囊性卵泡及間質(zhì)增生 5、高胰島素血癥抗胰島素、高胰島素血癥抗胰島素 6、高瘦素血癥、高瘦素血癥 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 約約2525 5050 9090 約約100100 睪酮睪酮 雄烯二酮雄

3、烯二酮 脫氫表雄酮脫氫表雄酮 硫酸脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮 t t 5050 4 4a dha dhasa dha dhas 約約2525 5050 5050 卵卵 巢巢 雄激素活性及其影響因素 v雄激素活性比較雄激素活性比較 t t 4 4a dheasa dheas 20 2 20 24 14 1 外周轉(zhuǎn)化（皮膚和外生殖器）外周轉(zhuǎn)化（皮膚和外生殖器） 雙氫睪酮（雙氫睪酮（dhtdht） （5 5 還原酶介導(dǎo)）還原酶介導(dǎo)） 8585來(lái)自來(lái)自 4 4a a 1515來(lái)自來(lái)自 t t dhtdht活性為活性為t t的的2 23 3倍（強(qiáng)活性）倍（強(qiáng)活性） 雄激素活性影響因素-結(jié)合蛋白 v性激素結(jié)

4、合蛋白性激素結(jié)合蛋白 影響影響t t的活性的活性 （sex steroid hormone binding globulin , sex steroid hormone binding globulin , shbgshbg） v游離游離t t占總占總t t的的1 1 2、雌激素：、雌激素： 來(lái)源：來(lái)源：e1 95卵巢卵巢 周期性波動(dòng)周期性波動(dòng) e1 e2 作用機(jī)理：作用機(jī)理： 1) 垂體時(shí)下丘腦垂體時(shí)下丘腦gnrh敏感性增加敏感性增加lh lh / fsh2.5 2) e，i對(duì)對(duì)fsh抑制抑制 fsh （二）下丘腦垂體激素（二）下丘腦垂體激素 1、促性腺激素、促性腺激素 激素特點(diǎn)：激素特點(diǎn)：

5、 fsh卵泡早期水平卵泡早期水平 無(wú)周期變化無(wú)周期變化 lh高于或接近卵泡中期水平高于或接近卵泡中期水平 lh/fsh 2.5-3 原因：原因： a. efsh 負(fù)反饋負(fù)反饋lh 不敏感不敏感 b. fsh gnrh 抑制抑制 c. i fsh d. elh 正反饋正反饋 fsh 抑制抑制 e.多巴胺、阿片能多巴胺、阿片能 gnrh作用失控作用失控 2 2、高胰島素和胰島素抵抗的作用機(jī)理、高胰島素和胰島素抵抗的作用機(jī)理 卵巢細(xì)胞分裂增殖促分裂途徑卵巢細(xì)胞分裂增殖促分裂途徑 卵泡膜細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞合成雄激素卵泡膜細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞合成雄激素 調(diào)節(jié)葡萄糖代謝促代謝途徑調(diào)節(jié)葡萄糖代謝促代謝途徑 代償性升高

6、胰島素水平形成高胰島素血癥代償性升高胰島素水平形成高胰島素血癥 i-r,ii-r,i與與igf-irigf-ir結(jié)合胰島素細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揮對(duì)卵巢作用結(jié)合胰島素細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揮對(duì)卵巢作用 卵泡膜對(duì)卵泡膜對(duì)lhlh反應(yīng)性增強(qiáng)反應(yīng)性增強(qiáng) 抑制抑制igfbpigfbpi i產(chǎn)生產(chǎn)生 igfigfi i量增多量增多 抑制芳香化酶活性抑制芳香化酶活性 顆粒細(xì)胞分化終止，卵泡不成熟顆粒細(xì)胞分化終止，卵泡不成熟 胰島素受體絲氨酸殘基過(guò)度磷酸化胰島素受體絲氨酸殘基過(guò)度磷酸化 減弱信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)減弱信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 胰島素受體基因突變胰島素受體基因突變 受體底物受體底物或受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷或受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷

7、抑制肝臟合成抑制肝臟合成shbgshbg 游離性激素增加游離性激素增加 3、腎上腺功能異常、腎上腺功能異常 vp450-17酶調(diào)節(jié)機(jī)制異常酶調(diào)節(jié)機(jī)制異常 v促腎上腺激素靶器官敏感性增加或功能亢進(jìn)促腎上腺激素靶器官敏感性增加或功能亢進(jìn) 4、其他、其他 v生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 vigfigfi i、 igfigfi ir r v結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白 v瘦素瘦素 v內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽 三、三、 病理變化病理變化 +r 1、卵巢、卵巢 lh 雄雄h 卵巢形態(tài)改變卵巢形態(tài)改變 色、外形、大小、包膜色、外形、大小、包膜 +r fsh 雄雄 芳香化芳香化 卵泡發(fā)育和成熟減少卵泡發(fā)育和成熟減少 卵泡不成熟、閉鎖卵泡增加卵泡

8、不成熟、閉鎖卵泡增加 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育 雌雌 2、子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜 增生過(guò)長(zhǎng)增生過(guò)長(zhǎng)子宮內(nèi)膜腺子宮內(nèi)膜腺ca 多囊卵巢多囊卵巢(小卵泡型小卵泡型) 診斷診斷 v臨床診斷臨床診斷 v內(nèi)分泌診斷內(nèi)分泌診斷 v輔助診斷輔助診斷 臨床特征臨床特征 臨床表現(xiàn)異質(zhì)性：臨床表現(xiàn)異質(zhì)性： 月經(jīng)癥狀、不育月經(jīng)癥狀、不育 高雄激素體征高雄激素體征 卵巢多囊變化卵巢多囊變化 肥胖肥胖 黑棘皮癥黑棘皮癥 pcos的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn) goldzieher等等 balen等等 garmina 我院我院 例數(shù)例數(shù) 1079 1741 240 192 閉經(jīng)閉經(jīng) 51 19.2 16 12.3 月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)稀發(fā) （

9、-） 47 64 80.89 功血功血 （-） 2.7 4 2.6 月經(jīng)尚規(guī)則月經(jīng)尚規(guī)則 12 29.7 15 4.3 多毛多毛 69 66.2 70 37.0 痤瘡痤瘡 （-） 34.7 11.2 47.9 肥胖肥胖 41 38.4 43.7 36.46 黑棘皮黑棘皮 （-） 2.5 2.1 17.18 我院患者月經(jīng)紊亂癥狀均追潮至青春期發(fā)育我院患者月經(jīng)紊亂癥狀均追潮至青春期發(fā)育 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào) 排卵障礙排卵障礙 雌酮雌酮高雄素高雄素 對(duì)垂體對(duì)垂體lh分泌分泌 對(duì)對(duì)fsh抑制增強(qiáng)抑制增強(qiáng) shbg游離雄素游離雄素 lh/fsh 失調(diào)失調(diào) 卵泡閉鎖卵泡閉鎖 無(wú)排卵月經(jīng)無(wú)排卵月經(jīng) v多毛多毛

10、多毛女性性毛分布多毛女性性毛分布 多毛多毛 v特指女性特指女性 v雄激素依賴性性毛增加雄激素依賴性性毛增加 v毛囊皮脂腺對(duì)雙氫睪酮敏感毛囊皮脂腺對(duì)雙氫睪酮敏感 多毛多毛 生長(zhǎng)速度加快生長(zhǎng)速度加快 變粗變粗 色澤加深色澤加深 性激素依賴性終毛性激素依賴性終毛 ferriman ferriman 和和 gallwaygallway毛發(fā)分度評(píng)分毛發(fā)分度評(píng)分 v肥胖肥胖 芳香化酶芳香化酶 雌酮雌酮 中樞中樞 腎上腺腎上腺 垂體垂體lh抗脂肪分解抗脂肪分解 卵巢卵泡膜細(xì)胞卵巢卵泡膜細(xì)胞t脂肪積聚脂肪積聚 雄烯二酮雄烯二酮 人體標(biāo)準(zhǔn)體重人體標(biāo)準(zhǔn)體重( (成人成人 ) v女女: : 體重體重(kg)身長(zhǎng)身長(zhǎng)

11、(cm)- -100 v男男: : 體重體重(kg)= 身長(zhǎng)身長(zhǎng)(cm)- -105 肥胖肥胖 超重與肥胖超重與肥胖 v標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重10%: 超重超重 v標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%: 肥胖肥胖 肥胖肥胖 v體內(nèi)脂肪組織過(guò)度儲(chǔ)存體內(nèi)脂肪組織過(guò)度儲(chǔ)存 v體塊指數(shù)體塊指數(shù)（body mass indexbody mass index） vbmi= 體重體重(kg) 身長(zhǎng)身長(zhǎng)2(m) bmi評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) v 0.85 男性型肥胖男性型肥胖 v臀圍腰圍臀圍腰圍0.75 女性型肥胖女性型肥胖 脂肪聚集脂肪聚集 體態(tài)體態(tài) whr 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 女性型女性型 腹腹、臀臀 梨形梨形 0.75 e0.75 e1 1

12、男性型男性型 腹腹、內(nèi)臟內(nèi)臟 蘋(píng)果形蘋(píng)果形 0.85 t 肥胖發(fā)生率肥胖發(fā)生率 文獻(xiàn)報(bào)道：文獻(xiàn)報(bào)道：pcos肥胖發(fā)生率肥胖發(fā)生率3060 我院資料我院資料： 肥胖（肥胖（bmi 25)：70/19236.46 腹型肥胖（腹型肥胖（whr 0.85)： 83/192=43.2 bmi 25 58例例 bmi 2020個(gè)個(gè) v重度重度: :多數(shù)囊性結(jié)節(jié)多數(shù)囊性結(jié)節(jié)2020個(gè)個(gè) 出現(xiàn)膿瘡出現(xiàn)膿瘡 脫脫 發(fā)發(fā) 黑棘皮癥黑棘皮癥 v高雄激素高雄激素 v高胰島素高胰島素 v胰島素拮抗胰島素拮抗 皮膚病變皮膚病變 皮膚改變皮膚改變 v褪色褪色 v稍突出表皮稍突出表皮 v苔樣變苔樣變 v柔軟柔軟 v角化過(guò)度角

13、化過(guò)度 v乳頭瘤變?nèi)轭^瘤變, ,著色過(guò)深著色過(guò)深 病變部位病變部位 v項(xiàng)項(xiàng) v頸頸 v腋下腋下 v乳房下乳房下 v腹股溝腹股溝 v大腿內(nèi)側(cè)近外陰處大腿內(nèi)側(cè)近外陰處 遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 v腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、乳房癌腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、乳房癌 v心血管疾病：冠心病、高血壓心血管疾?。汗谛牟?、高血壓 v糖尿病糖尿病 內(nèi)分泌診斷內(nèi)分泌診斷 pcos內(nèi)分泌代謝紊亂特征內(nèi)分泌代謝紊亂特征 高雄激素血癥（高雄激素血癥（t 、 4 4a a 、dheas ) shbg (游離睪酮游離睪酮 ) 雌激素以雌酮升高為主：雌激素以雌酮升高為主：e1/e21 lh/fsh2.5-3(非肥胖患者非肥胖患者) prl 空腹胰

14、島素空腹胰島素 （胰島素拮抗）（胰島素拮抗） iauc （胰島素拮抗胰島素拮抗） 肥胖及非肥胖型肥胖及非肥胖型pcospcos的內(nèi)分泌特點(diǎn)的內(nèi)分泌特點(diǎn) 肥胖型肥胖型pcos pcos 非肥胖型非肥胖型pcospcos ir ir 部分存在部分存在 insulin insulin 輕微輕微或正?；蛘?iuac iuac 輕微輕微或正?；蛘?tg tg 正常正常 雄激素雄激素 shbg shbg 游離睪酮游離睪酮 lh lh 輕微輕微或正?；蛘?其他輔助檢查其他輔助檢查 v超聲超聲 v腹腔鏡腹腔鏡 v孕激素試驗(yàn)（）孕激素試驗(yàn)（） vbbt：?jiǎn)蜗啵簡(jiǎn)蜗?多囊卵巢多囊卵巢(小卵泡型小卵泡型) 脂

15、代謝異常脂代謝異常 v游離脂肪酸游離脂肪酸 v極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白 v高高密度脂蛋白密度脂蛋白 v膽固醇，甘油三酯膽固醇，甘油三酯 糖代謝異常糖代謝異常 v高胰島素血癥高胰島素血癥 v糖耐量異常糖耐量異常 pcos診斷診斷 鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)（鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）年） 長(zhǎng)期無(wú)排卵長(zhǎng)期無(wú)排卵 高雄激素血癥的臨床體征及高雄激素血癥的臨床體征及/或生化指標(biāo)或生化指標(biāo) 多囊卵巢（超聲每例多囊卵巢（超聲每例 29mm卵泡數(shù)卵泡數(shù)12個(gè)以上）個(gè)以上） -3項(xiàng)具項(xiàng)具2項(xiàng)，并排除其它病因項(xiàng)，并排除其它病因 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腎上腺疾病排除腎上腺疾病 排除產(chǎn)生雄激素的腫瘤排除產(chǎn)生雄激素的腫瘤 排

16、除高催乳素血癥排除高催乳素血癥 鑒別診斷鑒別診斷 1、腎上腺疾病腎上腺疾病 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 共同點(diǎn)：閉經(jīng)、多毛、肥胖、不育、卵巢共同點(diǎn)：閉經(jīng)、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改變。雄激素增加多囊改變。雄激素增加 不同點(diǎn)：特殊面容，皮質(zhì)醇增加，大劑量不同點(diǎn)：特殊面容，皮質(zhì)醇增加，大劑量 地塞米松抑制試驗(yàn)可抑制升高的地塞米松抑制試驗(yàn)可抑制升高的 皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇。 腎上腺酶缺乏：腎上腺酶缺乏： （1）遲發(fā)型）遲發(fā)型21羥化酶缺乏：羥化酶缺乏： v 共同點(diǎn)：月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多毛、共同點(diǎn)：月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多毛、17羥孕酮增加羥孕酮增加 v 不同點(diǎn)：尿不同點(diǎn)：尿17酮增加，而尿酮增加，而

17、尿17羥減少，小劑量羥減少，小劑量 地塞米松抑制試驗(yàn)可使升地塞米松抑制試驗(yàn)可使升 高的高的17酮降至酮降至 正常。正常。0.5mg 2天天,而大劑量可抑制而大劑量可抑制. （2）11羥化酶輕度缺乏：羥化酶輕度缺乏： v 共同點(diǎn)：同共同點(diǎn)：同cah。 v 不同點(diǎn)：伴高血壓，皮質(zhì)醇和醛固酮合成障礙。不同點(diǎn)：伴高血壓，皮質(zhì)醇和醛固酮合成障礙。 腎上腺腫瘤：腎上腺腫瘤： 共同點(diǎn)：共同點(diǎn)：dhea雄烯二酮增加、多毛、雄烯二酮增加、多毛、 月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。 不同點(diǎn)：皮質(zhì)醇升高，用大劑量地塞米不同點(diǎn)：皮質(zhì)醇升高，用大劑量地塞米 松抑制試驗(yàn)不能使升高的皮質(zhì)松抑制試驗(yàn)不能使升高的皮質(zhì) 醇恢復(fù)正常

18、。醇恢復(fù)正常。2mg qid2天天 2、卵巢疾病：卵巢疾?。?卵泡膜細(xì)胞增生癥：卵泡膜細(xì)胞增生癥： v 共同點(diǎn)：血雄素增加、多毛、月經(jīng)失共同點(diǎn)：血雄素增加、多毛、月經(jīng)失 調(diào)、閉經(jīng)、不育、卵巢對(duì)稱調(diào)、閉經(jīng)、不育、卵巢對(duì)稱 性增大，肥胖。性增大，肥胖。 v 不同點(diǎn)：雄素更高、不同點(diǎn)：雄素更高、lh水平正常、用水平正常、用 克羅米芬促排卵療法克羅米芬促排卵療法 較差，較差， 遠(yuǎn)離卵泡處在卵巢間質(zhì)中可遠(yuǎn)離卵泡處在卵巢間質(zhì)中可 見(jiàn)黃素化卵泡膜細(xì)胞群。含脂肪見(jiàn)黃素化卵泡膜細(xì)胞群。含脂肪 dhea-s正常，抗胰島素正常，抗胰島素 。 多卵泡卵巢：多卵泡卵巢： v 共同點(diǎn)：卵泡多。共同點(diǎn)：卵泡多。 v 不同點(diǎn)

19、：無(wú)間質(zhì)增生，整個(gè)卵巢體積不不同點(diǎn)：無(wú)間質(zhì)增生，整個(gè)卵巢體積不 大，體重?zé)o增加或甚大，體重?zé)o增加或甚 至低體重。至低體重。 卵巢雄激素腫瘤：卵巢雄激素腫瘤： v 共同點(diǎn)：男性化表現(xiàn)，月經(jīng)失調(diào)。共同點(diǎn)：男性化表現(xiàn)，月經(jīng)失調(diào)。 v 不同點(diǎn)：腫瘤卵巢單側(cè)增大，病情呈進(jìn)行性，不同點(diǎn)：腫瘤卵巢單側(cè)增大，病情呈進(jìn)行性， 雄素常更高。雄素常更高。 3、高催乳素血癥：高催乳素血癥： v 共同點(diǎn)：血共同點(diǎn)：血prl高，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、高，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、 不育。不育。 dhea活性活性 v 不同點(diǎn)：促性腺激素水平正?；蚱?，不同點(diǎn)：促性腺激素水平正?；蚱?， 一般無(wú)多毛。一般無(wú)多毛。5a還原還原e活性活性 dh

20、ea 4、甲亢：、甲亢： shbg 雄素清除率雄素清除率 甲減：甲減：shbg 雄素清除率雄素清除率 pcos治療策略治療策略 青春期早診早治，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥青春期早診早治，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥 控制體重，調(diào)整生活方式控制體重，調(diào)整生活方式（運(yùn)動(dòng)飲食處方）（運(yùn)動(dòng)飲食處方） 內(nèi)分泌藥物療法內(nèi)分泌藥物療法 控制月經(jīng)周期控制月經(jīng)周期 降低高雄激素血癥降低高雄激素血癥 胰島素拮抗胰島素拮抗 藥物誘發(fā)排卵藥物誘發(fā)排卵 （一）抑制卵巢合成雄激素（一）抑制卵巢合成雄激素 v孕激素孕激素 v口服避孕藥口服避孕藥 vgnrh-a lh lh t t的產(chǎn)生的產(chǎn)生 雌雌/ /孕激素孕激素 阻斷雄激素作用阻斷雄激素作用(

21、(與與dhtdht競(jìng)爭(zhēng)受體競(jìng)爭(zhēng)受體 ) t) t 游離游離t t 聯(lián)合口服聯(lián)合口服 （環(huán)丙孕酮）（環(huán)丙孕酮） shbg shbg t t的結(jié)合容量的結(jié)合容量 孕激素孕激素 provala 100mg biw 36月月 v弱抗雄激素作用弱抗雄激素作用 v抑制促性腺激素分泌抑制促性腺激素分泌 口服避孕藥口服避孕藥- -馬富隆馬富隆 炔雌醇炔雌醇0.03mg+地索高諾酮地索高諾酮150mg v lh v t v 雄烯二酮雄烯二酮 v dhea-s v 游離游離t v+shbg v 5-還原酶還原酶 gnrh-a gnrh-a+ +口服避孕藥口服避孕藥* *6-126-12月月 v卵泡膜卵泡膜gnrh受體降調(diào)節(jié)受體降調(diào)節(jié) vfsh 、 lh ve230pg/ml vt 、游離、游離t 、雄烯二酮、雄烯二酮 （二）抑制腎上腺合成雄激素（二）抑制腎上腺合成雄激素