中醫(yī)院規(guī)章制度課件

1、中醫(yī)院規(guī)章制度第1頁共24頁【最新資料,Word版，可自由編輯！】中醫(yī)院規(guī)章制度第一章 總 則第一條 為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國檔案法，進(jìn)一步加強(qiáng)本 院檔案管理，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用，根據(jù)本院實(shí)際 情況，特制訂本細(xì)則。第二條 本院醫(yī)療衛(wèi)生檔案是指各科在從事醫(yī)療、教學(xué)、科研培訓(xùn)、 衛(wèi)生宣教及黨群、行政管理等活動(dòng)中形成的具有備考、利用保存價(jià)值 的各種文字、圖表、聲像以及其他不同載體、不同形式的歷史記錄。第三條 本院設(shè)立綜合檔案室，作為管理本院檔案工作的職能機(jī)構(gòu)， 由一名副院長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院辦公室主任或副主任分管，并設(shè)立一名 專職檔案員，各科室確定一名兼職檔案員，督促指導(dǎo)本科檔案的積

2、累、 整理和歸檔工作。綜合檔案室集中統(tǒng)一管理本院全部檔案 （人事、病史 檔案除外 ），負(fù)責(zé)對(duì)本院各科檔案工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督促工作，并接受 上級(jí)衛(wèi)生管理部門及本市檔案局的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。第四條 醫(yī)療衛(wèi)生檔案是提高醫(yī)療、 防病工作和管理水平的重要條件， 本院將檔案工作列入事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，加強(qiáng)管理，做好 歸檔立卷工作。第五條 全院職工都有保護(hù)檔案的義務(wù)和利用檔案的權(quán)利，每個(gè)職工 對(duì)應(yīng)當(dāng)立卷歸檔的材料，應(yīng)按照本辦法規(guī)定，及時(shí)向院綜合檔案室或各科兼職檔案員移交，統(tǒng)一管理，任何人不得以任何理由將應(yīng)歸檔的 材料占為已有。第六條 評(píng)聘技術(shù)職務(wù)所需的科研成果、論文專著材料，必須以檔案 室提供的為依

3、照。發(fā)表論文必須經(jīng)檔案員登記，原件歸檔，簽字后方 可蓋章。第七條 綜合檔案室工作職責(zé)：1、集中統(tǒng)一、科學(xué)系統(tǒng)地管理本院全部檔案，積極主動(dòng)地為本院各項(xiàng) 業(yè)務(wù)和管理工作提供、利用、開發(fā)檔案信息資源。2、督促、指導(dǎo)和協(xié)助各科室對(duì)應(yīng)歸檔材料的收集、整理、立卷和歸檔 等工作。3、參與科研項(xiàng)目、科研成果、基建工程 （十萬元以上 ）、儀器設(shè)備 （萬元 以上）開箱和其他科技工作的鑒定、檢查、驗(yàn)收，對(duì)應(yīng)歸檔的文件材料 加以驗(yàn)收和評(píng)定，對(duì)歸檔材料不符合要求的項(xiàng)目，不能通過鑒定驗(yàn)收。4、遵守國家有關(guān)保密規(guī)定，確保國家秘密和安全，維護(hù)本單位和科技 人員的知識(shí)產(chǎn)權(quán)和利益。5、忠于職守，鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高專業(yè)知識(shí)和檔案管

4、理水平，編制檢 索工具，提高檔案利用率。6、按有關(guān)規(guī)定，定期向市檔案館移交進(jìn)館檔案。第3 頁 共24 頁第八條 檔案管理人員的待遇與其他技術(shù)人員等同。 按國家有關(guān)規(guī)定， 檔案管理人員可分別根據(jù)不同情況，評(píng)聘檔案專業(yè)、衛(wèi)生專業(yè)或其它 專業(yè)的技術(shù)職務(wù)。第九條 對(duì)在管理和開發(fā)利用檔案信息資源工作中做出顯著成績的科 室和個(gè)人，應(yīng)給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反檔案管理法規(guī)的，要根據(jù)不同 情況，給予批評(píng)和必要的處分。第二章 檔案的收集與整理第十條 建立健全文件資料的形成、積累、歸檔制度，并納入各類專 業(yè)技術(shù)人員和管理人員的職責(zé)范圍和考核項(xiàng)目， 確保歸檔材料的準(zhǔn)確、 完整。本院在各項(xiàng)工作和活動(dòng)中形成的應(yīng)歸檔材料，應(yīng)

5、由材料的直接 形成者或兼職檔案員負(fù)責(zé)收集、整理，按本細(xì)則規(guī)定。完成組卷工作 并向綜合檔案室移交。本院職工因公外出參觀、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考察和 參加各種會(huì)議等，其帶回的文件材料必須按歸檔范圍的規(guī)定及時(shí)向綜 合檔案室移交。十一條 歸檔時(shí)間一、定期歸檔的材料1、本院全部應(yīng)當(dāng)歸檔的材檔，必須于次年六月底前完成立卷歸檔 （由 綜合檔案室共同參與進(jìn)行 ）。2、各科（室）的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，在次年六月底前，由職能部門兼職檔案 員將應(yīng)歸檔材料組成保管單位后，經(jīng)科負(fù)責(zé)人審定后移交綜合檔案室 歸檔。二、隨時(shí)歸檔的材料1、本院基建工程項(xiàng)目竣工驗(yàn)收后，其全部材料即歸檔。2、儀器設(shè)備材料按裝驗(yàn)收合格，正常運(yùn)行后即歸檔。3、專題

6、調(diào)查、科研課題待調(diào)查、研究結(jié)束或告一段落時(shí)，做出總結(jié)和 經(jīng)成果鑒定后檔。4、論文、著作、科技文章正式發(fā)表后歸檔。5、本院編寫印制的出版物裝訂成冊(cè)后，原稿與印本即一并歸檔。第十二條 歸檔要求1、各科（室）的歸檔立卷工作，由文件材料形成者或兼職檔案員承擔(dān)， 院綜合檔案室協(xié)助、負(fù)責(zé)。2、歸檔材料必須是原件 （外來復(fù)印件除外 ），做到完整、齊全、系統(tǒng)、 準(zhǔn)確，底稿與印刷件一并歸檔；紙張質(zhì)量和規(guī)格符合要求，書寫必須 使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水等符合歸檔要求的耐久字跡材料，不得使用 鉛筆、圓珠筆、彩筆、簽字筆、純藍(lán)黑水、紅墨水及復(fù)寫紙等不耐久材料。一式數(shù)份的發(fā)票、檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定證書及報(bào)表等，可使用標(biāo)有“ DA

7、 ”的圓珠筆芯及檔案用復(fù)寫紙。3、歸檔案卷的文件材料要求排列有序、裝訂美觀，編好頁號(hào)，卷內(nèi)目 錄填寫完整，案卷題名確切，書寫整齊美觀。卷內(nèi)目錄和案卷目錄一 律用鋼筆或毛筆書寫。4、歸檔材料必須經(jīng)形成部門負(fù)責(zé)人審定。并在卷內(nèi)備考表檢查人一欄 上簽字。5、各科室按綜合檔案室統(tǒng)一規(guī)定編寫全宗號(hào)、目錄號(hào)和案卷號(hào)并編制 案卷目錄、全引目錄和移交目錄，一式三份，一份交綜合檔案室，其 中移交目錄在向綜合檔案室移交檔案時(shí)，按目錄點(diǎn)清后，在移交目錄 上簽字。第十三條 綜合檔案室的全部檔案，應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一的分類、編號(hào)和排列。第十四條 本院檔案保存期限分永久（50年以上）、長期（16 49年）、 短期（15年以下）三種

8、。第三章檔案的保管與庫房設(shè)施第十五條 醫(yī)院須配備檔案專用庫房、檔案工作用房及閱覽室。檔案 庫房要配備相應(yīng)的儀器設(shè)備及防盜、防火、防光、防污染、防腐蝕、 防有害生物等安全措施，并保持適當(dāng)?shù)臏貪穸?。存入的聲像等特殊載 體的檔案要配備恒溫、恒濕設(shè)施。檔案庫房要指定專人管理，保持 室內(nèi)整潔、衛(wèi)生、有序、定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損、變質(zhì)的檔 案及時(shí)修復(fù)和補(bǔ)救。第十六條 建立檔案的保密制度和檔案室管理制度，嚴(yán)格按照要求加 強(qiáng)檔案的保管，確保檔案的安全。第四章 檔案的統(tǒng)計(jì)和利用第十七條 綜合檔案室要采用科學(xué)化管理，大力開發(fā)檔案信息資源， 提高檔案現(xiàn)代化管理水平，科學(xué)地編制檢索工具和編研材料，準(zhǔn)確及 時(shí)地為

9、利用者提供資料，并加強(qiáng)利用效果的反饋、收集。第十八條 綜合檔案室要建立檔案的借閱和利用制度，根據(jù)檔案的機(jī) 密程度確定不同的利用范圍，規(guī)定不同審批手續(xù)。第十九條建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情 況及時(shí)完整地做好登記并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按檔案業(yè)務(wù)部門的要求，按 時(shí)填報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。第五章 檔案的鑒定、銷毀第二十條 成立由院領(lǐng)導(dǎo)、檔案管理人員和有關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人組成 的檔案鑒定小組，負(fù)責(zé)本院檔案工作的組織和實(shí)施。第7 頁 共24 頁第二十一條 銷毀失去保存價(jià)值的檔案須由檔案鑒定小組鑒定，提出 審查意見；由綜合檔案編制銷毀目錄，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后，二人以上 在指定地點(diǎn)監(jiān)銷，監(jiān)銷人員要在銷

10、毀清冊(cè)上簽字。第二十二條 本細(xì)則由院綜合檔案室負(fù)責(zé)解釋。第二十三條 本實(shí)施細(xì)則自公布之日起試行。各級(jí)各類人員聘用管理暫行辦法一、選聘對(duì)象及條件：（一）政治覺悟高，思想素質(zhì)好。熱愛黨，熱愛祖國，熱愛集體，擁 護(hù)黨的路線、方針、政策，遵紀(jì)守法，品行端正。（二）學(xué)習(xí)努力，成績優(yōu)秀，綜合素質(zhì)高，工作能力強(qiáng)，愛崗敬業(yè)， 自愿來我院工作，有較強(qiáng)奉獻(xiàn)精神。（三）學(xué)歷要求：臨床醫(yī)學(xué)及中醫(yī)類專業(yè)必須具有大學(xué)本科學(xué)歷，獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位或大專以上學(xué)歷并獲得中級(jí)以上職稱的業(yè)務(wù)技術(shù)骨干；影像、麻醉、檢驗(yàn)、藥劑等特殊專業(yè)必須具有大專以上學(xué)歷；護(hù) 理專業(yè)必須具有大專以上學(xué)歷；收費(fèi)、財(cái)會(huì)等崗位必須具在中專以上 學(xué)歷并具備相應(yīng)

11、上崗資格。各專業(yè)畢業(yè)生的培養(yǎng)方式均要求統(tǒng)招。（四）身體健康，五官端正，護(hù)士身高 158cm 以上。二、選聘程序：（一）由辦公室公布招聘計(jì)劃及招聘啟示。（二）按招聘要求在院辦自愿報(bào)名。（三）符合條件報(bào)名參加應(yīng)聘的人員，由辦公室會(huì)同相關(guān)職能部門進(jìn) 行面試、筆試及臨床考核。（四）根據(jù)綜合條件和工作需要，由辦公室提交院辦公會(huì)討論決定。（五）被聘用人員一般實(shí)行試崗試用聘用程序，試崗期限一 般為 3-6 個(gè)月，試崗后經(jīng)考核合格試用期一年，試用期滿后經(jīng)考試合 格正式聘用。聘用時(shí)間一般為兩年。（六）受聘人員報(bào)上級(jí)有關(guān)部門備案。（七）參加醫(yī)學(xué)院校雙選會(huì)選聘學(xué)生需簽定就業(yè)協(xié)議書，學(xué)生畢 業(yè)后按規(guī)定到醫(yī)院報(bào)到上班。

12、三、選聘原則：（一）堅(jiān)持自愿原則。凡應(yīng)聘者需書面申請(qǐng)，并簽訂工作協(xié)議。（二）堅(jiān)持公開、公正的原則。做到條件、程序、結(jié)果公開。（三）堅(jiān)持雙向選擇的原則。在招聘過程中，雙方均有選擇的權(quán)利。 招聘期滿可續(xù)聘，亦可解聘。（四）堅(jiān)持擇優(yōu)錄用原則。根據(jù)工作需要和考試考核綜合評(píng)定，擇優(yōu) 錄用。四、選聘人員管理制度：（一）新調(diào)進(jìn)、引進(jìn)、招聘及借調(diào)人員須經(jīng)過試崗，才能正式招聘上 崗。工作人員在試崗期間工資待遇一般按 300 元/月標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)， 試崗期 限一般為 36 個(gè)月，試崗期滿， 由相關(guān)職能部門組織綜合筆試和實(shí)踐 技能考核，考試合格者，可正式上崗并與醫(yī)院簽定聘用合同。（二）試崗考核合格并與醫(yī)院簽定聘用合同的各

13、類人員，原則上都要 安排試用，試用期從簽定聘用合同之日算起，時(shí)間為一年。試用期人 員實(shí)行聘用工資。（三）執(zhí)行檔案工資人員條件：1、雙選會(huì)選聘學(xué)生畢業(yè)后執(zhí)行檔案工資；2、引進(jìn)的業(yè)務(wù)骨干在醫(yī)院工作 3-6 個(gè)月，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、工作能力強(qiáng)，由所在科室寫出鑒定意見，并由相關(guān)職能科室提交院辦公會(huì)議研究決（四）試用期滿后，本人要寫出總結(jié)，在自我鑒定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行民主評(píng)議，由相關(guān)職能部門組織相應(yīng)的專業(yè)理論和技術(shù)水平考試，業(yè)務(wù) 科室和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等有關(guān)職能部門寫出鑒定材料，填寫考核鑒定 表（明確合格、不合格或是否需延長試用期）。（五）試用期滿，考核、鑒定合格后的各類人員工資待遇 :按聘用合同規(guī)定要求執(zhí)行。（六

14、）醫(yī)院每年統(tǒng)一對(duì)新入院人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，由院領(lǐng)導(dǎo)和辦公室、 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等有關(guān)職能科室進(jìn)行思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院規(guī)章 制度、醫(yī)療護(hù)理制度、醫(yī)療護(hù)理文書等方面進(jìn)行教育。崗前培訓(xùn)結(jié)束 由政工部科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等有關(guān)職能科室統(tǒng)一命題對(duì)其進(jìn)行綜合 考試?？荚噧?nèi)容包括思想、政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、專業(yè)技術(shù)理 論等方面?？荚嚥缓细竦娜藛T予以辭退。（六）試用期間，醫(yī)院按照學(xué)用一致的原則，結(jié)合今后從事的工作， 有計(jì)劃地安排到有關(guān)科室和專業(yè)崗位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。（七）新入院上班的各類人員在試用期間，要密切聯(lián)系實(shí)際，虛心學(xué) 習(xí)，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，在上級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)下，積極參 與科室的各種專業(yè)實(shí)踐和技術(shù)革

15、新活動(dòng)，加強(qiáng)基本業(yè)務(wù)，技術(shù)訓(xùn)練， 熟悉本專業(yè)、崗位的“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，全面提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)和獨(dú)立 工作能力。對(duì)表現(xiàn)不好不服從工作安排的，根據(jù)情節(jié)輕重，延長試用 期。（八）辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等有關(guān)職能科室，要認(rèn)真做好各類人 員在試用期間的監(jiān)督和指導(dǎo)工作，各科室都要安排專人分管試用人員 工作，選派政治思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)知識(shí)水平高的專業(yè)技術(shù)人員對(duì)試用 人員進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，做到有計(jì)劃、有要求、有檢查、定期考核，考 核內(nèi)容包括：政治思想、道德品質(zhì)、組織紀(jì)律、群眾關(guān)系、工作態(tài)度、 業(yè)務(wù)水平和實(shí)際工作能力等方面，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。（九）試用期滿后，本人要寫出總結(jié)，在自我鑒定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行民主評(píng)議，

16、組織相應(yīng)的專業(yè)理論和技術(shù)水平考試，業(yè)務(wù)科室和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等有關(guān)職能部門寫出鑒定材料，填寫考核鑒定表（明確合格、 不合格或是否需延長試用期）。（十）臨床醫(yī)學(xué)及中醫(yī)類專業(yè)達(dá)到大學(xué)本科學(xué)歷并獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位 或大專以上學(xué)歷并獲得中級(jí)以上職稱；影像、麻醉、檢驗(yàn)、護(hù)理等專 業(yè)達(dá)到大專以上學(xué)歷的各類選聘人員，由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生、人事主管部 門落實(shí)編制，執(zhí)行國家有關(guān)政策。（十一）高級(jí)專業(yè)技術(shù)人才及高學(xué)歷人才引進(jìn)辦法另行制定。（十二）聘用人員不屬醫(yī)院正式編制人員，其檔案等資料自行保管或存上級(jí)有關(guān)部門管理。各招聘人員的畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等各種證件，應(yīng)交醫(yī)院相關(guān)部門保存。招聘人員如要離開醫(yī)院，應(yīng)提前兩星期

17、通知院方，以便醫(yī)院在一定時(shí)間內(nèi)作好人員調(diào)配，不影響離 院人員科室的工作運(yùn)轉(zhuǎn)。（十三）聘用人員每年進(jìn)行一次考核，考核不合格者予以辭退。五、選聘人員解聘標(biāo)準(zhǔn)：1、不能勝任本職工作的；2、本人拒不服從組織安排，經(jīng)教育無效的；3、無正當(dāng)理由連續(xù)曠工時(shí)間超過 15 天，或一年內(nèi)累計(jì)曠工時(shí)間超過 30 天的；4、違犯工作規(guī)定或操作規(guī)程，發(fā)生責(zé)任事故，給醫(yī)院造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損 失的；5、營私舞弊，嚴(yán)重失職或給單位利益造成重大損害的；6、無理取鬧、打架斗毆、恐嚇威脅領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)重影響工作秩序和社會(huì)秩 序的；7、營私舞弊、私收費(fèi)、收受紅包、回扣以及犯有其它嚴(yán)重錯(cuò)誤的；8、所在科室拒絕聘用的；9、規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能取得相關(guān)執(zhí)

18、業(yè)資格的； 10 、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)予辭退的其它情形。查 對(duì) 制度查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工 作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格 執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品 及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān) 護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、 出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不 清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程 中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng) 用的一切物品，直至找出原因。所用

19、物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保 管備查。一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院 號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床 號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如 不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反 復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥 物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度 （見護(hù)理核心制度 六、查對(duì)制度 ）確 保輸血安全。（二）首接負(fù)責(zé)制1、醫(yī)院工作人員上崗應(yīng)儀表整潔，舉止端

20、莊，禮貌待人，禁止以任何 理由拒絕、推諉來訪人員。2、熱情接待來訪人員 （見面道好，請(qǐng)坐敬茶等 ），盡最大努力為來訪者 提供滿意服務(wù) （如主動(dòng)聯(lián)系有關(guān)科室和個(gè)人，盡力讓來訪者達(dá)到來訪目 的）。（三 ）首診負(fù)責(zé)制1、醫(yī)院全方位實(shí)行科室、醫(yī)生的首診負(fù)責(zé)制。堅(jiān)決杜絕科室之間、醫(yī) 生之間相互推諉病人的現(xiàn)象。2、凡急診搶救病人，必須無條件迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地實(shí)施搶救。3、搶救急、 危、重病人， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接到指令后 5 分鐘內(nèi)到崗。4、因病情需要轉(zhuǎn)科、會(huì)診、特殊檢查和治療的患者，必須由首診醫(yī)師 與有關(guān)方面聯(lián)系妥當(dāng)后，方可實(shí)施。住院病人凡遇診療疑難，病情危重或病情急劇變化情況，均應(yīng)由經(jīng)營醫(yī)師及時(shí)申請(qǐng)會(huì)

21、診，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。五、完善術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論制度 ;六、及時(shí)搶救危重患者凡新入院病情危重患者或住院期間病情惡化（包括明確診斷而預(yù)后不 良的病人），主管醫(yī)師或值班醫(yī)師除立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并積極安排 搶救措施外，還要及時(shí)填寫“病危通知單”，一式兩份，一份交家屬 持有，另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。七、時(shí)刻牢記查對(duì)制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時(shí)刻牢記各自的查對(duì)制度，防范醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，各項(xiàng)人員 在進(jìn)行各種操作前、操作中、操作后應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。八、是認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ;九、嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)加強(qiáng)臨床醫(yī)療管理的補(bǔ)充規(guī)定一、凡病人來院診療，各主管醫(yī)生必須嚴(yán)格按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行診斷治療， 危

22、重病人、疑難病癥應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生和科主任，科室應(yīng)按規(guī)定組 織會(huì)診。二、凡本院職工住院，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)報(bào)院辦。三、中層以上干部住院，除應(yīng)及時(shí)上報(bào)外，輕、重病人、危重病人及 較大手術(shù)者應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診討論。若需手術(shù)，必須報(bào)院長審批。四、本院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)住院治療，必須上報(bào)院辦。若需手術(shù)，須經(jīng)院務(wù)會(huì) 同意。五、其他單位及部門以上領(lǐng)導(dǎo)住院，所在科室接診后，應(yīng)及時(shí)上報(bào)院 辦及院領(lǐng)導(dǎo)。若需手術(shù)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織會(huì)診。六、縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)住院，應(yīng)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)務(wù)科應(yīng)隨時(shí)掌握有 關(guān)情況，組織本院或上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診。加強(qiáng)醫(yī)療安全的規(guī)定一、加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任心和職業(yè)責(zé)任感。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從自身做起，不斷地 提高個(gè)人修養(yǎng)和素質(zhì)，

23、愛崗敬業(yè)，禮儀上崗，文明服務(wù)，嚴(yán)格以“四 心”標(biāo)準(zhǔn)要求自己，具有高度的職業(yè)責(zé)任感。二、嚴(yán)格首診制度。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，任 何人不得以任何理由、任何借口推諉、敷衍病人，消除醫(yī)療糾紛隱患。 三、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，如：三級(jí)醫(yī)生查房制度、會(huì)診制度、各種請(qǐng)示制度、手術(shù)審批制度、術(shù)前討論制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療查對(duì)制 度、交接班制度、疑難危重病例討論制度、消毒隔離制度等。四、嚴(yán)格醫(yī)療文書的書寫和審查。加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化管理，加強(qiáng)病歷及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性檢查，嚴(yán)格執(zhí)行處方制度。五、嚴(yán)格操作規(guī)程。嚴(yán)格手術(shù)前、中、后的管理，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理， 嚴(yán)格各種臨床常用的穿刺術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查

24、術(shù)等。六、強(qiáng)化醫(yī)患、護(hù)患交流。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患交流工作，同情、理解、關(guān)愛病人，維護(hù)病人合法權(quán)益和利益，尊重病人的權(quán)利，爭取 病人及其家屬最大的配合和信任。七、提高服務(wù)品質(zhì)，繼續(xù)強(qiáng)化禮儀服務(wù)。進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量。繼續(xù)全面推行禮儀上崗，微笑服務(wù)，要讓病人 信任地來，滿意地去，把自己的工作做得更好。加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)施辦法一、醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施辦法（一）針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量，進(jìn)行規(guī)范管理1. 崗位責(zé)任制度管理（1 ）各科醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間必須在崗， 不得以任何理由脫崗或請(qǐng)進(jìn)修、 實(shí)習(xí)生代崗；（2）凡值班科室，必須認(rèn)真完成交接班，并作好交接班記錄。按病 歷書寫基本規(guī)范第二十

25、三條 5 款執(zhí)行；（3）夜間值班醫(yī)生、護(hù)士，必須按規(guī)定密切觀察全科病人，尤其加強(qiáng) 危重病人的觀察，口頭醫(yī)囑必須及時(shí)補(bǔ)充記錄。按病歷書寫基本規(guī) 范第二十九條執(zhí)行；（4）急診病人必須急診完成相關(guān)檢查，并及時(shí)完善急診記錄和醫(yī)囑， 醫(yī)技科室應(yīng)及時(shí)完成相關(guān)檢查，并告之相關(guān)科室；（5）科室應(yīng)按疾病?？剖兆≡翰∪?，杜絕亂收其他科室病人，以保證 病人得到最佳治療，充分保障病人的利益，也預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生；（6）每周星期四下午各臨床、醫(yī)技科室抽 12 小時(shí)開展以下工作： 對(duì)疑難、危重、新收病人及手術(shù)病人（術(shù)前、術(shù)后）進(jìn)行討論； 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)； 對(duì)本周的工作及工作中存在的問題進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)； 對(duì)下周的工作進(jìn)行安排。

26、各科室應(yīng)作好記錄備查 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度 （一 ）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)， 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、 評(píng)價(jià)、分析 醫(yī)院的各項(xiàng)制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、 知識(shí)水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎(jiǎng) 懲，是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。（二）醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行二級(jí)評(píng)析制度， 即各級(jí)醫(yī)務(wù)人員由科主任、 護(hù)士長評(píng) 析，科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)析。個(gè)人每年評(píng)析一次，記入個(gè)人 技術(shù)檔案?？剖颐吭略u(píng)析一次，其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎(jiǎng)金發(fā)放的 系數(shù)。每季由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評(píng)析報(bào)告、 向院長報(bào)告。（三）評(píng)析材料來源于三個(gè)方面：日常檢查、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、專項(xiàng)考核。日常 檢查有

27、夜查房、管理小組的專項(xiàng)檢查、質(zhì)控檢查、滿意度測定等。統(tǒng) 計(jì)指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、 治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率、成份輸血率等。 專項(xiàng)考核有三級(jí)查房、病歷質(zhì)量考核、業(yè)務(wù)知識(shí)、技術(shù)操作考核等。 評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量按二級(jí)甲等中醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。（四）麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項(xiàng) 要求，并按二級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。第 19 頁 共 24 頁（五）個(gè)人評(píng)析依據(jù)業(yè)務(wù)知識(shí)、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、 遵守制度、病人滿意度、有關(guān)指標(biāo)等。（六）院長查房是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析的一個(gè)重要方面， 凡本月查到的科室，以 院長查房綜合評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。（七）評(píng)析的目的是為了提高。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系，因此，評(píng) 析報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋給有關(guān)方面，并提出改進(jìn)措施。（八）評(píng)析細(xì)則另行制訂。醫(yī)院醫(yī)療咨詢制度根據(jù)醫(yī)院管理的要求，為了體現(xiàn)人性化服務(wù)，讓患者的權(quán)利得到充分 尊重，得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，我院制定本制度：1、所有醫(yī)務(wù)工作者都有向患者提供醫(yī)療咨詢的責(zé)任。2、在診治的整個(gè)過程中，不論是門診病人還是住院患者，醫(yī)務(wù)人員都 要耐心詳細(xì)地為患者解答疑問。3、 醫(yī)療咨詢