中國ECMO數(shù)據(jù)庫建立信息登記表

1、中國體外生命支持ChECLS中國ECMO數(shù)據(jù)庫建立信息登記表（每次ECMO需完整填寫一份）體外生命支持組織（ELSO）中國體外循環(huán)分會（ChSECC）中心名稱：該患者ECMO運行次數(shù)：患者出生日期（月/日/年，新生兒精確到時：分）性別： 種族： （ A:亞裔；B:其他）新生兒患者：（非新生兒無需填寫）Apgar評分（1分鐘）：（ 5分鐘）： 孕齡： 分娩方式：陰道剖宮產選擇性剖宮產出生重量： Kg先天性膈疝？ （如果是請選擇）產前是否診斷？ （如果是請選擇）先天性膈疝的部位 （左、右、雙側）外科矯治：未 輔助前輔助中輔助后診斷與治療過程ECLS之前出院/死亡主要診斷：次要診斷：主要治療： 次要

2、治療：如果感染輔助前病原菌：輔助中病原菌：輔助前病情輔助開始時間： 氣管插管時間： 當前體重（Kg）: 輔助前心跳驟停 移植過渡ECLS輔助前采用的其它支持方式： ECLS輔助前血氣結果 時間： （ 6小時內最差血氣）PH: PaCO2： PaC2： HCO3： SaQ（ %）: ECLS輔助前呼吸參數(shù) 時間： （6小時內最差參數(shù)）Rate/Hz: FiO2（%）: PIP/AmpI: PEEP： MAP: 手控呼吸？ 口通氣模式：常規(guī) 高頻振蕩 其他高頻通氣ECLS1助前血流動力學指標（嬰幼兒和成人）時間： （6小時內最差）有創(chuàng)血壓SvO2:PCWP:(mmHg)收縮壓舒張壓平均壓肺動脈壓C

3、I:(mmHg)收縮壓舒張壓平均壓輔助過程開始時間： 結束時間：月/ 日 /年 時/ 分月/ 日 /年 時/ 分支持原因：肺心臟口 ECPR輔助模式：（VA; VA+V; VA-VV; VV; VV-V A; VVA; VVDL; VVDL+V; 其他）插管：部位是否經(jīng)皮制造商尺寸（Fr）長度（cm） 部位:(RCCALCCARIJVLIJVRIJVCRFALFARFVLFVRALAPAAORTAOTHER)應用設備：膜 肺：熱交換器：血 泵：血 濾：輔助流量：單位： ml/kg/mi n ml/mi n L/mi n （請選其一）第4小時流量： 第24小時流量： 24小時呼吸機參數(shù)：（輔助中

4、） 時間： （輔助后24小時）Rate/Hz: FiO2（%）: PIP/AmpI: PEEP： MAP: 手控呼吸？ 口通氣模式：常規(guī) 高頻振蕩 其他高頻通氣輔助并發(fā)癥機械并發(fā)癥：（需要更換裝置或干預）氧合功能障礙驅動管路崩裂其他管道破裂泵故障變溫故障血栓：氧合器血栓：橋路血栓：氣囊血栓：血濾 血栓：其他循環(huán)管路進氣接頭裂開插管問題患者并發(fā)癥：（需干涉治療）出血并發(fā)癥：（需要輸血或其他干預）胃腸道出血插管部位出血手術部位出血溶血（血漿 FHB50mg/dl） DIC神經(jīng)并發(fā)癥：腦死亡 癲癇發(fā)作 腦電圖癲癇 腦梗塞 腦出血 腎功能障礙： Cr 1.5-3.0 Cr 3.0血液透析血液超濾連續(xù)性

5、動靜脈血液透析肺并發(fā)癥：（需干預治療）氣胸肺出血-6 -心肺并發(fā)癥：（需干預治療）縮血管藥物支持超聲示心肌頓抑需擴血管治療的高血壓 PDA :左-右分流填塞：血液感染：培養(yǎng)證明新感染代謝障礙：心肺復蘇心律失常 PDA :右-左分流 PDA :雙向分流口 PDA :未知填塞：血漿填塞：空氣 WBCV 1500血糖 V 40 血糖240 PHV 7.20 PHt 7.60高膽紅素血癥（直膽2,間膽13或總膽15）終止輔助原因:恢復死亡或預計死亡而終止輔助期間死亡父母或家庭要求或預計死亡請出血選擇右側一種不適于生存的診斷確立原因不可逆器官衰竭 CNS 肺臟肝臟心臟 感染其他插管部位修補:無頸動脈 頸靜脈 二者 其他插管最終拔