脛骨平臺骨折臨床路徑

1、精品文檔脛骨平臺中醫(yī)骨折臨床路徑一、脛骨平臺骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (ICD-9-CM-3:79.36)。（二）診斷依據(jù)。西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南骨科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3. 輔助檢查：膝關(guān)節(jié) X 線片顯示脛骨平臺骨折。中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)證候診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的脛骨平臺骨折中醫(yī)診療方案（試行）。骨斷筋傷，氣滯血瘀證瘀血未盡

2、，筋骨未愈證肝腎不足，氣血虧虛證（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社）等。1. 明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2. 無手術(shù)禁忌證。3. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28 天。部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，需要等待2 周方能手術(shù)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10：S82.10 脛骨平臺骨折疾病編碼。2. 閉合性脛骨平臺骨折。.精品文檔3. 除外病理性骨折。4. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。5. 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不

3、同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-14 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；（4）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科 CT檢查、膝關(guān)節(jié) MRI、超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈

4、注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；兒童：一日量為 20-30mg/Kg 體重，分 3-4 次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；兒童：平均一日劑量為 60mg/kg, 嚴(yán)重感染可用到 100 mg/kg，分 3-4 次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min.精品文檔者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.7

5、5g ，一日 2 次；肌酐清除率 10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人： 1g/ 次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2 給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2. 預(yù)防性使用抗菌藥物， 時間為術(shù)前 0.5 小時，手術(shù)超過 3 小時加用 1 次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于 1500ml 時加用 1 次；總

6、預(yù)防性用藥時間一般不超過 24小時，個別情況可延長至48 小時。（八）手術(shù)日為入院第1-14 天（急診手術(shù)為入院當(dāng)天） 。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2. 手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘，必要時植骨。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2. 必要時查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、雙下肢深靜脈彩超。3. 術(shù)后處理：（1）抗菌藥物選擇與使用時機(jī)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。

7、（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（ 3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）中醫(yī)治療：1. 辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。2. 外治法。.精品文檔3. 功能鍛練。4. 其他療法。5. 護(hù)理調(diào)攝。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2. 傷口愈合良好： 引流管拔除， 傷口無感染征象 （或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3. 術(shù)后 X 線片證實復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十二）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥： 骨筋膜室綜合征、 深靜脈血栓形成、 傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年

8、患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療， 從而延長治療時間，并增加住院費用。3. 內(nèi)植物的選擇： 由于骨折類型不同， 使用不同的內(nèi)固定材料， 可能導(dǎo)致住院費用存在差異。（十三）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：15000-25000 元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費用存在差異）。.精品文檔二、脛骨平臺骨折中醫(yī)臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 脛骨平臺骨折（ ICD-10：S82.10）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (ICD-9-CM-3 ：79.36)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-28天時間住院第 1

9、天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案主 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查要房等病歷書寫診 開檢查、化驗單療 臨時患肢石膏 / 牽引固定工 完成必要的相關(guān)科室會診作長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患肢石膏 / 牽引固定重 患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時醫(yī)囑：點 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、感染性疾病篩查、肝功能、醫(yī)腎功能、電解質(zhì) 胸片、心電圖囑 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片 鎮(zhèn)痛等對癥處理 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備主要 入院護(hù)理評估護(hù)理 防止皮膚壓瘡護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理病情無有，原因：變異1.記錄2.住院第 1-13 天（術(shù)前日） 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估

10、和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及 / 或家屬交待圍術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/ 或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患肢石膏 / 牽引固定臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定 / 植骨術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理無有，原因：1.2.精品文檔護(hù)士簽名醫(yī)師簽名.精品文檔日住院第

11、 0-14 天住院第 1-15 天住院第 2-16 天期（手術(shù)日）（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2 日） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 向患者及或家屬交代手 完成常規(guī)病程記錄 完成病程記錄主術(shù)過程概況及術(shù)后注意 觀察傷口、引流量、體溫、 拔除引流管，傷口換藥事項生命體征情況等并作出 指導(dǎo)患者功能鍛煉要 術(shù)者完成手術(shù)記錄相應(yīng)處理診 完成術(shù)后病程療 上級醫(yī)師查房工 麻醉醫(yī)師查房作 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理 一級護(hù)理一級護(hù)理 飲食 飲食 飲食重 患肢抬高、制動 患肢抬高、制動 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量

12、 留置引流管并記引流量抗生素點抗生素 抗生素 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 今日在神經(jīng)阻滯麻醉 傷口換藥 換藥，拔引流管囑椎管內(nèi)麻醉全麻下 鎮(zhèn)痛等對癥處理 鎮(zhèn)痛等對癥處理行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6 小時 補(bǔ)液 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 傷口換藥（必要時）主 觀察患者病情變化并及 觀察患者病情并做好引 觀察患者病情變化要時報告醫(yī)生流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉工作病 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因：情1.1.1.變2.

13、2.2.異記錄護(hù).士.精品文檔簽名醫(yī)師簽名日住院第 3-17 天住院第 4-18 天術(shù)后第 5-28 日期（術(shù)后第 3 日）（術(shù)后第 4 日）（術(shù)后第 5-14 日，出院日）上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手完成病程記錄 完成病程記錄術(shù)及傷口評估，確定有傷口換藥（必要時） 傷口換藥（必要時）無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈主指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者功能鍛煉合不良情況，明確是否要 攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片出院診 完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等所有工病歷資料作 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項， 如：復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī)出院帶藥一/ 二級護(hù)理一/ 二級護(hù)理 囑 日后拆線換藥（根重飲食 飲食據(jù)出院時間決定）患肢抬高、制動 患肢抬高、制動 一月后門診復(fù)查點抗生素 如體溫正常，傷口情況良 如有不適，隨時來診下肢功能鍛煉好，無明顯紅