起搏器培訓(xùn)課件：起搏器自動化功能 (2)

1、起搏器自動化起搏器自動化功功能能 自1972年Funke1 首先提出全自動化概念應(yīng)包括心房、 心室自動測試和自動調(diào)整輸出。 MDT首先發(fā)明了 它，在EnPulse中自動心房、心室奪獲管理，自動 感知保障，電極導(dǎo)線阻抗監(jiān)測和自動極性轉(zhuǎn)換等 共同實現(xiàn)起搏器的自動化。 使EnPulse成為真正意義上的第一臺完全自動化起 搏器。 1-H.D. Funke, et al, Germany (1972) Dissertation. 回顧：隨訪中的測試及參數(shù)調(diào)整回顧：隨訪中的測試及參數(shù)調(diào)整 起搏閾值 起搏電壓、脈寬 P、R波高度 導(dǎo)線感知靈敏度 電極阻抗 確認(rèn)導(dǎo)線起搏、感知環(huán)路的完整性 感知 阻抗 閾值 安

2、全 起搏器正常工作的三大要素 5 美敦力自動化功能美敦力自動化功能 心房、心室自動奪獲管理（閾值管理） 自動感知保障 自動電極導(dǎo)線監(jiān)測 自動植入識別 EnPulse是第一臺真正意義上的完全自動化起搏器 6 自動奪獲管理（自動奪獲管理（ Capture Management ） 臨床背景 ACM and VCM運作方式 ACM and VCM臨床應(yīng)用 Clinical Relevancy of Capture Management 客戶告訴我們: 多久你會給病人做一次閾值測試？多久你會給病人做一次閾值測試？ 若是穩(wěn)定的導(dǎo)線系統(tǒng)不常測，但我們非常關(guān)注來隨 訪的病人。 您如何來監(jiān)測因藥物、電解質(zhì)紊亂

3、等而導(dǎo)致的閾您如何來監(jiān)測因藥物、電解質(zhì)紊亂等而導(dǎo)致的閾 值變化？值變化？ 若我們知道這樣的情況，會調(diào)整到高一點的安全輸 出范圍，但實際上，只有等病人有癥狀的時候， 我們才會意識到這個問題。 臨床背景臨床背景 失奪獲失奪獲 提前耗竭提前耗竭 n 患者男性，72歲。因心悸入院 臨床診斷：2度II型房室傳導(dǎo)阻滯，心功能II級 n 于2008-3-23植入MDT SDR303 n 起搏參數(shù)設(shè)置為： DDDR 60/130 A 3.5V/0.4ms V 3.5V/0.4ms n 2008-3-25患者出現(xiàn)頭暈，心電監(jiān)護顯示心率35次/分，呈2度II型房室 傳導(dǎo)阻滯 n TSR趕到醫(yī)院程控顯示： 心房閾值

4、、感知、阻抗數(shù)值均好， 心室閾值：5V/0.4ms、感知4.0mv、阻抗正常， X光射線顯示心房、心室電極均未移位 臨床背景臨床背景 固定的起搏輸出是固定的起搏輸出是安全安全的嗎？的嗎？ 顯示隨時間推移，起搏閾值會發(fā)生明顯變化（影響因素包括體位、時間、 疾病、血鉀升高、飲食、藥物等）而固定2.5V的起搏輸出有時不能奪獲 心肌。 臨床背景臨床背景 起搏輸出對起搏輸出對起搏器使用壽命的影響起搏器使用壽命的影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.0V, 5.0V 3.5V, 3.5V 2.5V, 2.5V 2.5V, 1.5V 1.5V, 1.5V 2.0V, 1.0V Longevit

5、y (Years) Kappa 700 使用壽命使用壽命 100% pacing, 0.4 ms, 600 ohms 臨床背景臨床背景 隨訪時間的比例隨訪時間的比例 Marshall M, Butts, L, Flaim, G, et al. Predictors of time requirements for pacemaker clinic evaluation. PACE 1995; 18 Pt II:952. Abstract and Internal Medtronic Time-Motion Study. 臨床背景臨床背景 l自動奪獲管理（自動奪獲管理（Capture Manag

6、ementCapture Management）解決的臨床問題是什么）解決的臨床問題是什么? ? -閾值測試一直是起搏器程控隨訪中一個重要的環(huán)節(jié),但無論病人是定期或 不定期的隨訪,醫(yī)生了解到的只能是某一單位時間上的起搏閾值; l自動奪獲管理（自動奪獲管理（Capture ManagementCapture Management）解決問題的方法是什么）解決問題的方法是什么? ? -科學(xué)有效的周期性自動測量; -對起搏導(dǎo)線配置的無限制; -多樣化的程控選擇; -詳細(xì)完整的診斷報告; l自動奪獲管理（自動奪獲管理（Capture ManagementCapture Management）給醫(yī)生和病人

7、帶來的利益）給醫(yī)生和病人帶來的利益? ? -對醫(yī)生: 降低閾值測試時的風(fēng)險; -對病人:最大限度保障起搏安全; 便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表; 起搏器使用壽命的延長; 節(jié)省了隨訪時間和減少了工作量; 降低了平均費用; 臨床背景臨床背景 心室自動奪獲管理心室自動奪獲管理 ( VCM/VCM+ ) 自動奪獲管理（Capture Management） -在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同 VCM功能：功能：設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 紅線：紅線：失失奪獲，奪獲，藍線：藍線：奪獲奪獲 自動奪獲管理（Capture Management） -自動地確定強度-時

8、間曲線(備用起搏隨時保證奪獲) 時值 3 1 2/4 312/4 Pulse Width (ms) Amplitude (V) 1.0 基強度 VCM功能：功能：設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 自動奪獲管理（Capture Management） -PTS（Pacing Threshold Search 起搏閾值搜索） Support EventsTest Pace Backup Pace 支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自 適應(yīng)值; 測試脈沖電壓與脈寬為測試當(dāng)時的數(shù)值; 備用脈沖始終與測試脈沖距離110ms; 備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0m

9、s脈寬; VCM功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 跟蹤模式下 非跟蹤模式下 VCM功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 使用測試開始前的使用測試開始前的stable rhythm check時最短的時最短的AV間期間期 程控輸出的支持脈沖（3個） 起搏閾值搜索，奪獲 (CAP) ，B/U脈沖 起搏閾值搜索，失奪獲 LOC(Loss Of Capture) ，備用脈沖奪獲 VCM功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 VCM功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 時值 3 1 2/4 312/4 Pu

10、lse Width (ms) Amplitude (V) 1. 0 基強度 如何判斷閾值 注：失奪獲后再次升高電注：失奪獲后再次升高電 壓確定是否是壓確定是否是奪獲奪獲閾值需閾值需 要連續(xù)要連續(xù)3個個CAP 自動奪獲管理（自動奪獲管理（Capture ManagementCapture Management） -關(guān)于VCM的界面設(shè)置 安全范圍包括了電壓與脈寬兩個 個概念,而最終起搏器計算出的 自適應(yīng)值并不是單純的由它們各 自的乘積決定的;(1.5倍是出廠值) 最小的自適應(yīng)值也同樣包括上述 兩個概念,這個選項是給臨床醫(yī)生 預(yù)留的,最小可程控值為0.5V和 0.12ms VCM功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：

11、設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 刺激除極波的感知 奪獲檢測是基于對起搏脈沖引起的刺激 除極波(Evoked response)的感知程度 這種感知的特點主要是起搏器判斷脈 沖是否奪獲了心肌； 影響感知刺激除極波的主要因素 電極頭與心肌組織的接觸面 極化反應(yīng) 電極頭陽極環(huán)的間距 電極頭頂端的設(shè)計 其它因素 VCM+功能：功能：設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 什么是電極極化反應(yīng)？ As the pacing pulse begins, positively charged ions are attracted to the lead tip. Initially, th

12、e movement of these negatively charged ions results in the flow of current from the electrode into the myocardium. 隨時起搏脈沖的持續(xù)，電極頭周圍包圍著許多正電荷。這一在電極表面的正電荷層叫做極化隨時起搏脈沖的持續(xù)，電極頭周圍包圍著許多正電荷。這一在電極表面的正電荷層叫做極化 效應(yīng)。極化效應(yīng)會阻止電流從電極到組織的流動，同時可能影響刺激除極波的感知效應(yīng)。極化效應(yīng)會阻止電流從電極到組織的流動，同時可能影響刺激除極波的感知 VCM+功能：功能：設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨

13、床應(yīng)用 美敦力如何處理極化反應(yīng)來改善奪獲管理？ 增強型心室奪獲管理（VCM+) 基強度起搏電壓閾值搜索時固定在0.4ms 較低脈沖能量,減少極化反應(yīng) 閾值可靠性無影響 適應(yīng)性心室感知（Adaptive ventricular sensing ） 可自動地重測閾值 導(dǎo)線技術(shù)的改變 能夠降低極化反應(yīng)的新導(dǎo)線及電極頭 VCM+功能：功能：設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Loss of Capture Amplitude Threshold Search VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能

14、運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V LOC 2 X Amplitude Threshold Amplitude Threshold Establishing Amplitude Threshold VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Pulse Width Threshold Search 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Loss of ca

15、pture Pulse Width Threshold VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Pulse Width Threshold Drawing the Threshold Curve VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2X Amplitude Safety Margin Curve Curve 0.4ms1.0 ms0.21 ms0.12 ms 1.2

16、5 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Amplitude Threshold Pulse Width Threshold Recommended amplitude with a 2.0V minimum output selected (Programmable) VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 對起搏導(dǎo)線無限制的奪獲管理功能起到了增強的作用 一旦起搏電壓閾值搜索結(jié)果2.5V 心室感知極性轉(zhuǎn)變（僅測試時改變,起搏時極性不受影響） 重復(fù)起搏閾值搜索 若極性轉(zhuǎn)變后得到了低閾值,以后的PTS 都以這種極性感知 增加“頂端至陽極環(huán)”的距離可

17、能改善對刺激除極波的感知 (雙極單極) 此功能的設(shè)計進一步提高了奪獲管理的可靠性 適應(yīng)性心室感知適應(yīng)性心室感知 A Adaptive Ventricular Sensingdaptive Ventricular Sensing VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms的測試脈寬更使臨床適應(yīng)；降低了 極化反應(yīng) 閾值搜索期內(nèi)的心室感知變換功能使每 次閾值測試都是準(zhǔn)確可信的 簡化了程控 增強型心室奪獲管理（增強型心室奪獲管理（VCM+)VCM+)的亮點的亮點 VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 最小的自適應(yīng)脈寬為0.4ms；

18、簡化了程控選項，只需程控 電壓安全范圍和最小自適應(yīng) 電壓; (Enpulse出廠值2.5v/0.4ms， Adapta出廠值為2.0v/0.4ms) 閾值測試頻度選項不變； 出廠值閾值搜索時心室感 知極性狀態(tài)為自適應(yīng)； VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 選擇 “V.Sensing During Search” 選項: Adaptive (出廠值) Bipolar or Unipolar 僅 在閾值搜索時永久改 變心室感知設(shè)置； VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 自動奪獲管理（Capture Management） -診斷圖

19、表的運用和表現(xiàn)方式 A B C 在起搏器診斷列表中,選擇CM Trend，能得到 圖A，然后點擊快捷箭頭可看到圖B，若為出 廠設(shè)置，則能從圖B進入圖C，看到每日明細(xì)。 VCM/VCM+功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能：設(shè)計基礎(chǔ)功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 VCM/VCM+相同點：時間-強度曲線測試方法； PTS（起搏閾值搜索方式） 在急性期，根據(jù)閾值變化只升不降起搏輸出(Adapta可 升可降；且不低于出 廠輸出默認(rèn)值（3.5v）)； VCM/VCM+功能的相同點與不同點功能的相同點與不同點 VCM/VCM+不同點：對計算出的閾值所施加的默認(rèn)安全倍數(shù)方式 (1.5X Vs 2.0X)； 醫(yī)生可選擇程控的

20、最小輸出選項的改變(可/不可程控脈寬)； VCM+獨有的“閾值搜索時的極性設(shè)置”(有/無); VCM/VCM+之所以有部分區(qū)別的本質(zhì)是什么？ VCM/VCM+功能的相同點與不同點功能的相同點與不同點 心房自動奪獲管理心房自動奪獲管理 ( ACM ) 能否采用感知能否采用感知刺激除極波刺激除極波(ER(ER波波) )的的心室奪心室奪 獲管理方式獲管理方式用來準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？用來準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？ ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 因為心房腔內(nèi)P波幅度非常小，采 取傳統(tǒng)的感知刺激除極波(ER波)在 技術(shù)上是個難題，容易產(chǎn)生ER波 感知不良

21、1-3 1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252. ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 理念二： 換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī) 生在術(shù)中、術(shù)后判斷心房閾值的方法？

22、 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 歸納臨床上測心房閾值的方法：歸納臨床上測心房閾值的方法： AVB病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； SSS病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； 觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致； 經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用法； 若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用法； 因已能涵蓋大部分病人，而法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。 ACM功能：設(shè)計

23、背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 功能運作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式 1、在有穩(wěn)定的竇性心率時，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必須連續(xù)8個As的竇律87bpm 2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs296ms As-Vp 連續(xù)連續(xù)8 8個個As-AsAs-As， 滿足滿足87bpm87bpm Ap-Vs 連續(xù)連續(xù)8 8個個VsVs， 滿足滿足PAV296msPAV296ms As-Vs -連續(xù)連續(xù)8 8個個As-

24、As87bpmAs-As87bpm -SAV296ms-SAV296ms As-Vs - -連續(xù)連續(xù)8 8個心房事件中，個心房事件中， 若包含有若包含有1 1個個ApAp - -且且PAV/SAV296msPAV/SAV296ms As-VA-Vs ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACR法則法則 （Atrial Chamber Reset) AVC法則法則 （AtrialVentricular Conduction) 適用范圍：適用范圍： 適用于具有自身節(jié)律的適用于具有自身節(jié)律的 起搏適應(yīng)證患者起搏適應(yīng)證患者 (ASV) 條件：條件： 須連續(xù)

25、須連續(xù)8個個As的竇律的竇律87bpm 適用范圍：適用范圍： 適用于具有適用于具有AV傳導(dǎo)的傳導(dǎo)的 起搏適應(yīng)證患者起搏適應(yīng)證患者 (AVS) 條件：條件： 所發(fā)生的所發(fā)生的 Ap-Vs296ms ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACR（Atrial Chamber Reset）具體工作方式 AS ASAP VVV Max test rate limited to 500 ms +10 bpm -10 bpm 固定固定120ms120ms空白期空白期，且心房測試脈沖后若失奪獲若失奪獲，則與前 1個As-As間期相差10bpm的竇性心律將落在此范

26、圍中； 若奪獲若奪獲，那么在此范圍中將無任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。 為什么連續(xù)8個As-As 618 ms 500 ms +120 ms 心房測試脈沖之后無心房測試脈沖之后無 心房感知事件，故該心房感知事件，故該 脈沖奪獲心房脈沖奪獲心房 心房測試脈沖之后感心房測試脈沖之后感 知到一個自身的知到一個自身的P波，波， 故該脈沖未奪獲心房故該脈沖未奪獲心房 自身自身P波波 ACR 法則具有自身節(jié)律 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Test AP 在在AVAV間期中無間期中無AR AR ( (測試奪獲測試奪獲) ) 在每二次心房測試脈沖之間，都必須間

27、隔5個竇性事件， 用以確認(rèn)原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性。 ACR方式時，測試中“奪獲”舉例： Test AP ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Test AP 在在AVAV間期中有心房事件被感知間期中有心房事件被感知 ( (測試失奪獲測試失奪獲) ) 在起搏器診斷功能記錄的在起搏器診斷功能記錄的EGMEGM中此竇性事件不作中此竇性事件不作 標(biāo)記，但若實時標(biāo)記，但若實時Mark ChannalMark Channal中會標(biāo)記為中會標(biāo)記為“AR”AR” 。 ACR 方式時，測試中“失奪獲”舉例： ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念

28、功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACR方式完整動畫演示： 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/1ms,V7.5v；自動植入識別結(jié)束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在進行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（監(jiān)測連續(xù)8個心動周期） 1、隨著RSC結(jié)束，采用Auto Amplitude方式（0.4ms），第一個脈沖為0.75v（植入后第一次）或上次自適應(yīng)值的下一檔電壓值； 2、若奪獲，下一次測試直接降一檔電壓值；若失奪獲，則引入2/3判斷法則（0.

29、75v0.875v）； 3、每2個測試脈沖之間必須間隔5個竇性心律事件； 4、搜索到最后連續(xù)3次測試脈沖都為奪獲，則標(biāo)志ACR測試完成（0.875v1.0v，并確認(rèn)此為閾值）。 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 測試開始： 在在0.750V時失奪獲（時失奪獲（LOC） 在在0.875V時搜索閾值時搜索閾值 在在1.00V時搜索閾值時搜索閾值 在在1.00V時奪獲（時奪獲（CAP），該值即為閾值），該值即為閾值 測試結(jié)束： 功能運作一：ACR 法則 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/

30、1ms,V7.5v；自動植入識別結(jié)束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在進行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（監(jiān)測連續(xù)8個心動周期，） 測試前： ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC（AV Conduction）具體工作方式 心房后備脈沖心房后備脈沖 在每一個測試脈沖后固定在每一個測試脈沖后固定 發(fā)放（自適應(yīng)值發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms） VSVSVS AP AP Test AP 選擇AVC方式后，無論 原先是Ap-Vs或As-Vs， 一律將起搏頻率+

31、15bpm 起搏頻率間期70ms ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC（AV Conduction）具體工作方式（續(xù)） 心房測試脈沖 心房后備脈沖 心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出 現(xiàn)的窗口（若測試脈沖失奪獲） 若無Vs，自動設(shè)定的最大PAV 70 ms 測試脈沖前的一個Ap-Vs（PAV）間期 1、每個測試Ap后都會去測量Ap-Vs（PAV）間期； 2、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間，即認(rèn)為奪獲； 3、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間+70ms，則認(rèn) 為此為后備脈沖奪獲，而測試

32、脈沖失奪獲； 4、允許最大限度測量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC 法則具有自身房室傳導(dǎo) 測試脈沖間期測試脈沖間期 備用脈沖間期備用脈沖間期 心房測試脈沖奪獲心心房測試脈沖奪獲心 房，以房，以 間期間期下傳，出現(xiàn)自身心下傳，出現(xiàn)自身心 室事件。室事件。 心房測試脈沖未奪獲心心房測試脈沖未奪獲心 房，以房，以 間期下傳，出現(xiàn)自身心間期下傳，出現(xiàn)自身心 室事件室事件 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC 方式時，測試中“奪獲”與“失

33、奪獲”舉例： 測試測試ApAp導(dǎo)致的導(dǎo)致的PAVPAV前一個前一個AP-VsAP-Vs（265ms265ms），標(biāo)記為奪獲），標(biāo)記為奪獲 測試Ap導(dǎo)致的PAV前一個Ap-Vs+70ms(328ms），標(biāo)記為失奪獲 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/1ms,V5V自適應(yīng)將無法工作； 3、Test中不提供Atrial Capture Management測試方式； ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AC

34、M的診斷圖表界面 在ACM的奪獲管理趨勢圖中： - 隨訪時會畫上最近成功測試的時間和數(shù)據(jù)； - 橫坐標(biāo)以“月”分隔，可滾動維持14個月的數(shù)據(jù)， 其中每月會報告4周的“平均到最大”的閾值變化。 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACM在程控隨訪時的最常見問題的掌握 每個每個“GAP”GAP”都表明：都表明： ACMACM至少有一周未能正常運作！至少有一周未能正常運作！ 帶來的問題：帶來的問題： 什么情況下會使什么情況下會使ACMACM持續(xù)不運作？持續(xù)不運作？ ACRACR或或AVCAVC在一天內(nèi)若測試失敗，在一天內(nèi)若測試失敗， 還會繼續(xù)嗎？還會繼

35、續(xù)嗎？ -至少維持在一周以上的Ap-Vp起搏狀況（SAV+的偏移值也許會有幫助）； -患者的房性心律失?？赡馨l(fā)展成為了持續(xù)性AF； -可能在一周中預(yù)設(shè)測試時間的患者竇律始終87bpm； -ACR和AVC在一天24H之內(nèi)最多可嘗試3次，如若第一次失敗，ACR可在30分鐘 后繼續(xù)下一次嘗試，但AVC方式由于可能會引起病人癥狀，因此每隔8H才可進行。 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACM 需要特殊程控打開嗎？ ACM 在植入時有什么特殊要求嗎？ ACM 是可靠的嗎？ ACM 是準(zhǔn)確的嗎？ ACM 是安全的嗎？ ACM 對醫(yī)生和病人有什么好處？ A

36、CM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 在自動極性確認(rèn)和植入識別后， ACM自動開啟，不需要特別程控打開 臨床醫(yī)生優(yōu)先患者優(yōu)先 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Heart Rhythm,Vol 2,No 11, November 2005 -20個中心（美國和歐洲） -200名EnPulse雙腔患者 -2003.52004.2 -平均隨訪時間16056天 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 PANAROMA研究 -中國起搏領(lǐng)域首個大型、多中心、前瞻性、國

37、際標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 研究方案設(shè)計 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 研究目標(biāo) 在植入后6個月程控時， ACM/VCM 測得的最低值與傳統(tǒng)手動 測量的區(qū)別 - Search AV + 在降低不必要右室起搏方面的功能的評估 - 評價 VCM 和 ACM 功能的穩(wěn)定性 - 收集植入 EnPulse 機型的患者的臨床狀況 - 評估 Quick Look II在程控時的有效性 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 符合率符合率*

38、 *不符合率不符合率95% 95% 符合率符合率 VCMVCM127 (92.70%)127 (92.70%)10 (7.30%)10 (7.30%)(86.90%, 96.05%)(86.90%, 96.05%) VCM VCM 的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性 閾值的描述性統(tǒng)計閾值的描述性統(tǒng)計 (V 0.4ms)(V 0.4ms) * * ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACM功能：設(shè)計背景功能：設(shè)計背景設(shè)計理念設(shè)計理念功能運作功能運作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 符合率符合率* *不符合率不符合率95% 95% 符合率符合率 ACMACM122 (100.00%)122 (100.00%)0 (0%)0 (0%)N/AN/A ACM ACM 的的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 閾值閾值描述性統(tǒng)計描述性統(tǒng)計 (V 0.4ms)(V 0.4ms) * * ACM功能：