醫(yī)學(xué)交流課件：冠心病與ICD一級預(yù)防

1、冠心病與冠心病與ICDICD一級預(yù)防一級預(yù)防 冠心病患者是SCD的重要人群 Circulation. 2012;125:1043-1052 SCD的病因總結(jié)的病因總結(jié) SCD的病因80%為冠心病，15%為心肌病，其 它疾病引發(fā)的SCD僅占5%，且死前均系心臟 電活動紊亂 研究已經(jīng)證實(shí)下列情況為SCD的高危因素： （1）心肌梗死后EF35% （2）心肌梗死后室性早搏10次/h （3）曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟?；蚴宜偈录?（4）有SCD家族史 （5）擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭 （6）離子通道病如LQTS、SQTS、Brugada綜合征等 藥物優(yōu)化治療（ OMT，optimal medical therapy)

2、 阿司匹林 -阻滯劑 ACEI/血管緊張素II受體拮抗劑 他汀類 冠脈介入治療（PCI）和冠脈旁路手術(shù)治療（ CABG） 器械治療-ICD 冠心病患者預(yù)防SCD的主要方案 藥物優(yōu)化治療與藥物優(yōu)化治療與SCD 2130例急性心梗患者： 1004例（47%）接受藥物優(yōu)化治療 1126例（53%）未接受藥物優(yōu)化治療 隨訪期：2.9年 Am J Cardiol 2006;97:480 484 急性心梗藥物優(yōu)化治療 Am J Cardiol 2006;97:480 484 接受藥物優(yōu)化治療的患者SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 低于未接受患者（P0.001) 生 存 率 生 存 率 生 存 率 藥物優(yōu)化 治療組 （n=1

3、004) 非藥物優(yōu) 化治療組 (n=1126) 藥物優(yōu)化治療與SCD 德國Munich 和芬蘭Oulu 研究（1996-2000）： n=2130例 急性心梗后藥物優(yōu)化治療： 阿司匹林/-阻滯劑/ACEI/ARB/他汀類 結(jié)果結(jié)果： 接受優(yōu)化治療猝死發(fā)生率=1.2% 未接受優(yōu)化治療猝死發(fā)生率=3.6% （P0.01) 結(jié)論：結(jié)論：藥物優(yōu)化治療降低急性心梗患者發(fā)生藥物優(yōu)化治療降低急性心?；颊甙l(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)！的風(fēng)險(xiǎn)！ 血運(yùn)重建對急性MI的作用機(jī)制 急性心梗后早期血運(yùn)重建能夠挽救心肌細(xì)胞，預(yù)防左室重 構(gòu)，可能抑制心律失常的發(fā)生 早期血運(yùn)重建能夠改善LV功能，減少梗死面積，這可能 與生存獲益有關(guān) 血

4、運(yùn)重建改善冠脈循環(huán)，減少缺血事件，可能會抑制心律 失常的觸發(fā)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活 Long-term recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2001;22:78590. Evolution of left ventricular ejection fraction and its relationship to infarct size after acute myocardial infarction. J Am

5、 Coll Cardiol 2007;50:14956. 血運(yùn)重建對LVEF和心功能的影響 116例缺血性心肌病患者，伴有心衰癥狀（92%的患者有心梗史） 經(jīng)多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢測心肌活性,分為2組： Group 1-Viable(n=55):心肌大部分存活 Group 2-Nonviable(n=61):心肌有限存活或無存活 血運(yùn)重建前、血運(yùn)重建后9個(gè)月、血運(yùn)重建后12月檢測LVEF和 NYHA 分級 Am J Cardiol 2005;96:386 389 血運(yùn)重建后LVEF和心功能的改善取決于 保留的心肌活性 Am J Cardiol 2005;96:386 389 Viable組

6、LVEF改善5%的患者比例顯著大于Nonviable組 Viable組NYHA改善的患者比例顯著大于Nonviable組 +：改善大于5% 總結(jié) 血運(yùn)重建后，一般情況下LVEF的改善和NYHA分級的改 善是相伴發(fā)生 血運(yùn)重建后LVEF和心功能的改善取決于缺血后心肌活性 如果心肌有限存活或無存活，血運(yùn)重建對LVEF和NYHA的改善非 常有限 Am J Cardiol 2005;96:386 389 血運(yùn)重建與血運(yùn)重建與SCD： 最新多中心研究結(jié)果最新多中心研究結(jié)果 Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7. 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)

7、30個(gè)研究機(jī)構(gòu)對9756例PCI和CABG患者進(jìn) 行長期隨訪 PCI (n=6846) CABG (n=2910) 平均隨訪時(shí)間 42.8個(gè)月 Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7. SCD 總體發(fā)生率1.5% 從長期隨訪結(jié)果看，CABG患者SCD發(fā)生率顯著高于PCI患者， PCI患者1,2,3,4 年SCD發(fā)生率分別為 0.6%，0.9%，1.2%，1.3% 院內(nèi)和長期臨床結(jié)果 SCD發(fā)生率 Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7. 血運(yùn)重建后SC

8、D發(fā)生率仍呈逐年增加趨勢 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析多變量與SCD發(fā)生率相關(guān)性 充血性心力衰竭，左室功能不全與SCD有相關(guān)性 （P3周 EF 35% 非持續(xù)性VT EP可誘發(fā)且藥物治療無效的VT 心功能I III級（NYHA） Moss AJ. N Engl J Med, 1996 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 012345 Probability of survival Conventional therapy Defibrillator 死亡率降低54% MUSTT （Multicenter UnSustained Tachycardia Trial） 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 冠心

9、病 EF 3 beats， 100 bpm) 電生理檢查誘發(fā)VT 冠心病SCD與ICD Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90. MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II) 入選標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗塞 4周，LVEF 21歲 平均隨訪 23個(gè)月 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. MADIT-II 試驗(yàn)試驗(yàn) 8年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果 冠心病SCD與ICD 心臟性猝死一級預(yù)防試驗(yàn)中，血運(yùn)重建患 者占大多數(shù) MUSTT 66%

10、 （n=704） MADIT 71% (n=196) MADIT-II 77% (n=1232) ICD治療的系統(tǒng)綜述和薈萃分析治療的系統(tǒng)綜述和薈萃分析 入組的臨床試驗(yàn)入組的臨床試驗(yàn) Europace (2010) 12, 15641570 全因死亡比較：全因死亡比較：ICD vs 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 Europace (2010) 12, 15641570 心律失常死亡：心律失常死亡：ICD vs 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 Europace (2010) 12, 15641570 MADIT-II 亞組分析亞組分析 血運(yùn)重建后ICD的益處與時(shí)間相關(guān) Goldenberg I et al. JACC 2

11、006;47:1811 MADIT-II 病人（心梗后，病人（心梗后，EF0.3） n=1232 過去接受過去接受CABG或或PCI n=951 入選距血運(yùn)重建時(shí)間入選距血運(yùn)重建時(shí)間 6月月 n=130 760月月 n=414 60月月 n=407 隨訪隨訪2年年 血運(yùn)重建時(shí)間越長的患者從血運(yùn)重建時(shí)間越長的患者從ICD獲得的獲得的 生存獲益更多生存獲益更多 總死亡總死亡心臟性猝死心臟性猝死 危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比 （95%CI） P 危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比 （95%CI） P MADIT-II 全組全組 n=1232 0.70 （0.530.92） 0.01 0.37 （0.230.58） 0.001 入選距血運(yùn)

12、重建時(shí)間入選距血運(yùn)重建時(shí)間 6月月 （n=130） 1.19 （0.403.54） 0.76 2.01 （0.1822.22） 0.57 6月月 （n=821） 0.64 （0.450.90） 0.01 0.34 （0.190.61） 0.001 冠心病心臟性猝死的預(yù)防冠心病心臟性猝死的預(yù)防 急性缺血急性缺血 ACS 血運(yùn)重建血運(yùn)重建 二級預(yù)防二級預(yù)防 慢性心衰慢性心衰 ICD或或CRTD 血運(yùn)重建？血運(yùn)重建？ 藥物優(yōu)化治療 藥物優(yōu)化治療 2012 ACC / AHA/HRS ICD 指南 (SCD 一級預(yù)防) ICD I類建議: 心肌梗死后40天，紐約心功能在II 級或 III 級，LVEF35% . EF值35% , 紐約心功能在II 級或 III 級的 非缺血性心肌病患者 . LVEF 30%, 紐約心功能I 級，心梗后40天，左室功能不良的患者 . 陳舊性心梗，LVEF40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者 持續(xù)性室速 . 總結(jié)總結(jié) 冠心病是SCD發(fā)生最重要的病因 藥物優(yōu)化治療能顯著降低SCD發(fā)生率 最新大樣本研究結(jié)果表明PCI治療與SCD發(fā)生率 無相關(guān)性，即血運(yùn)重建無法改變SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ICD相對于傳統(tǒng)藥物治療能顯著降低SCD發(fā)生率 ICD對于血運(yùn)重建的患者依然顯著降低SCD發(fā)生