醫(yī)院血管超聲課件(上)

1、血管超聲課件 （上） 隨著國(guó)人生活水平、生活環(huán)境的不斷改變， 老齡化問(wèn)題的形成，腦血管病變（cvd） 的發(fā)病率有明顯升高的趨勢(shì)。 cvd是造成人類(lèi)死亡和致殘的重要原因， 是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)死亡原因 調(diào)查中已居首位。有資料報(bào)道cvd中70%- 80%是缺血性腦血管病（icvd）。 icvd的發(fā)病可由顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈血管病變引 起，特別是頸動(dòng)脈硬化性缺血性腦血管病的 發(fā)生，愈來(lái)愈引起臨床的重視，確定腦血管 病變的部位是采用不同治療方法的關(guān)鍵。 采用彩色多普勒多普勒血流顯像（cdfi）和 經(jīng)顱多普勒超聲（tcd）技術(shù)相結(jié)合，可早 期、準(zhǔn)確地檢出顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化的形態(tài)學(xué)和 血流動(dòng)力學(xué)的變化，確

2、定病變的部位，為臨 床選擇實(shí)施治療方法，預(yù)防和減少缺血性腦 血管病的發(fā)生，具有重要的臨床意義。 彩色多普勒多普勒血流顯像（cdfi） 臨床價(jià)值 二維超聲臨床價(jià)值： 1、確定血管的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)； 2、確定病變發(fā)生的部位及其范圍； 3、計(jì)算局部管徑或面積的狹窄百分比； 4、確定病變的結(jié)構(gòu)構(gòu)成； 5、追蹤病變的發(fā)展和消退； 6、準(zhǔn)確引導(dǎo)脈沖多普勒或彩色多普勒確定取樣部位； 脈沖多普勒臨床價(jià)值 1、通過(guò)頻譜評(píng)價(jià)血管有無(wú)機(jī)能障礙； 2、通過(guò)多普勒聲頻信號(hào)評(píng)價(jià)血管血液動(dòng)力學(xué)狀 態(tài)； 3、血流指標(biāo)定量測(cè)定； 4、判斷血流方向，鑒別血流類(lèi)型； 5、提高血流指標(biāo)的變化提示顱內(nèi)遠(yuǎn)端的病變； 6、有助于血栓的診斷

3、； 臨床適應(yīng)癥 1、血管狹窄，閉塞，痙攣，畸形； 2、動(dòng)脈硬化早期預(yù)測(cè)，短暫性腦缺血發(fā)作； 3、腦供血不足，腦梗塞，椎基底動(dòng)脈供血不足； 4、高血壓病，高脂血癥，冠心病，糖尿?。?5、大動(dòng)脈炎； 6、頸動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈體瘤，動(dòng)靜脈漏； 7、鎖骨下盜血綜合癥； 8、眩暈； 9、證實(shí)證實(shí)腦死亡； 10、手術(shù)前后療效評(píng)價(jià)； 頸部血管超聲檢查 與缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測(cè) 彩色多普勒臨床價(jià)值 1、非創(chuàng)傷性血管造影，提供截面血管造影； 2、探查血流狀態(tài)判斷血流性質(zhì)； 3、判斷血流方向及類(lèi)型； 4、通過(guò)顏色亮度對(duì)血流速度作宏觀了解； 5、直觀、形象快速、檢查 第一節(jié) cdfi頸部血管超聲檢查 采用cdfi檢

4、測(cè)技術(shù)，可以對(duì)顱外段動(dòng)脈硬化 病變的部位、范圍、血管狹窄的程度和血流動(dòng)力 學(xué)的變化進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 一、頸部血管的應(yīng)用解剖 二、超聲檢查方法及注意事項(xiàng) 三、血管的正常聲像圖 頸動(dòng)脈解剖 頸部動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈弓。 右頸總動(dòng)脈及右鎖骨下動(dòng)脈通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng) 脈弓相連接。 左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈分別起源與主動(dòng)脈弓。 頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣處分為頸內(nèi)與頸外。該 分叉處稍膨大又稱壺腹部或球部。 頸外動(dòng)脈初在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)后繞至其外側(cè)，并有 許多分支。 頸內(nèi)動(dòng)脈先在頸外動(dòng)脈后外側(cè)上行，以后位于頸 外的后內(nèi)側(cè)，并垂直上升達(dá)顱底，在頸外段沒(méi)有 分支。 頸總動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈體表投影：下方為胸鎖關(guān)節(jié)， 上方為下頜角與

5、乳突連線的中點(diǎn)，兩者連線即為 頸總動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈體表投影。 椎動(dòng)脈解剖 椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈第一段，為鎖骨下動(dòng)脈最大的分支 分四段(v1-v4)。13段為顱外段椎動(dòng)脈。4段是顱內(nèi)段椎 動(dòng)脈。 v1段為脊椎段或橫突前段，起自鎖骨下動(dòng)脈（sca）起 始部至c6椎體橫突孔。于前斜角肌和頸長(zhǎng)肌之間上行長(zhǎng) 約4cm。 v1段大多起始于sca背側(cè)，很少起始于sca腹側(cè)；通常 在其進(jìn)入c6橫突孔前發(fā)生扭曲。 椎動(dòng)脈的v1段的意義在于動(dòng)脈粥樣硬化的改變多發(fā)生于 起始段。 v2段是從c6橫突延伸至第二頸椎出口。v2段只能在椎間 顯示，因椎骨聲影不能提供足夠的視窗。 v3段是從第二頸椎至椎管端后，最后經(jīng)枕骨大孔如

6、顱腔。 v3段在入顱前大都能顯示。 v4段是顱內(nèi)段，在橋腦下端左右匯合成基底動(dòng)脈?？梢杂?經(jīng)顱多普勒探查。 椎動(dòng)脈常見(jiàn)解剖變異 起源異常 最常見(jiàn)的起源異常是左側(cè)椎動(dòng)脈直接由 主動(dòng)脈弓發(fā)出，發(fā)生率達(dá)5%。 行走變異 在這類(lèi)變異中椎動(dòng)脈多從c5而不是c6水平 進(jìn)入椎體橫突孔，個(gè)別可以從c4水平進(jìn)入 椎體橫突孔。 94.6%c6，3.1%c5，1.8%c4，0.2%c3。 檢查思路 1、理解血管超聲檢查的價(jià)值。 2、熟悉血管的解剖。 3、理解血管的功能，包括血流動(dòng)力學(xué)。 4、熟練掌握檢查方法：根據(jù)血管解剖及功能采用 那種方法才能獲得理想的圖片，幫助診斷。 5、分析及判斷檢查結(jié)果，得出結(jié)論。 二、檢查

7、方法及注意事項(xiàng) 1、血管的檢查思路 2、檢查時(shí)儀器調(diào)節(jié) 3、血管的檢查方法 4、檢測(cè)原則及內(nèi)容 5、報(bào)告書(shū)寫(xiě) 6、注意事項(xiàng) 2、檢查時(shí)儀器調(diào)節(jié)體位 探頭：常規(guī)使用線陣探頭，頻率5-10mhz，有時(shí)椎動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈近端、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端檢查時(shí)可使用3.5-5mhz的 凸型探頭。 儀器調(diào)節(jié)： 1）條件：使用軟件調(diào)到頸部血管條件。 2）總增益：適當(dāng)降低增益條件使管壁和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清 楚。 3）增益補(bǔ)償：采用近場(chǎng)抑制遠(yuǎn)場(chǎng)補(bǔ)償?shù)霓k法使整個(gè)一幅 圖的近中遠(yuǎn)場(chǎng)界面回聲都顯示清楚，也可用tgc增益補(bǔ)償， 分檔調(diào)節(jié)。 4）聚焦：根據(jù)血管所處的不同深度分段聚焦，為了清晰 的顯示所要查血管的全貌，一般聚焦點(diǎn)應(yīng)放置于

8、該血管的 后緣。 體位：仰臥位、頸后墊枕，頭后仰，暴露頸部，頭偏向?qū)?側(cè)。 3、血管的檢查方法 橫切：從鎖骨上窩開(kāi)始。聲束先向下傾斜顯示sa 起始和cca起始，逐漸水平向上，經(jīng)cca膨大處， 分出ica和eca。觀察血管走行、管徑、內(nèi)中膜 有無(wú)增厚、管壁有無(wú)斑塊、管腔有無(wú)狹窄或閉塞。 測(cè)量狹窄百分比。 縱切：探頭90度轉(zhuǎn)動(dòng)，縱切cca，至分叉處以上 探頭向前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)可顯示eca，向后外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)可 顯示ica。 由cca縱切時(shí)，探頭向后外下側(cè)滑動(dòng)，可顯示橫 突孔間的va。再由此向下顯示va的v1。測(cè)量?jī)?nèi) 中膜厚度、斑塊大小、特點(diǎn)等。 彩色多普勒超聲血流充盈情況、引導(dǎo)脈沖多普勒 超聲取樣測(cè)量各血管的

9、血流參數(shù)。觀察有無(wú)血流 變細(xì)、中斷等現(xiàn)象。 4、檢測(cè)原則及內(nèi)容 1）二維觀測(cè)的內(nèi)容 常規(guī)cdfi對(duì)頸部動(dòng)脈的檢查應(yīng)該包括頸動(dòng)脈和椎 動(dòng)脈的全程檢測(cè)。檢查： cca近端（近心端）至遠(yuǎn)端（頭側(cè)端）的全程 cca球部、 ica近端、中端及遠(yuǎn)端的全程 無(wú)名動(dòng)脈（ina） 鎖骨下動(dòng)脈（sa） 椎動(dòng)脈（va） 確定血管位置及走行。 觀察血管壁情況：連續(xù)性、壁厚度、 內(nèi)膜、斑塊等。 觀察血管腔情況：大小、內(nèi)容等 測(cè)量狹窄百分比。 2）多普勒超聲觀測(cè)的內(nèi)容 血管走行及血流方向：血管是否正常走形，有無(wú)扭曲、 變異，方向是否準(zhǔn)確。 血管內(nèi)血流充盈狀況，充盈有無(wú)殘缺。 血流的速度：增快，同時(shí)分析是什么情況所致增快，

10、血 管痙攣？局部狹窄？遠(yuǎn)端阻力增加的加快？還是由于近端 上游狹窄的高速?zèng)_擊血流？減慢，也要分析，當(dāng)局部高度 狹窄時(shí)可以沒(méi)有常規(guī)的高流速而表現(xiàn)為低速血流，狹窄下 游也表現(xiàn)低速血流，動(dòng)脈壓下降、心功能不全、循環(huán)血量 減少、血管阻塞、血管神經(jīng)性頭痛病人也可以出現(xiàn)血流速 度減慢。 血流的性質(zhì)：層流、湍流、分流、逆流？ 異常途徑分流及反流：追蹤異常血流的出處、性質(zhì)。 脈沖多普勒流速曲線形態(tài)分析： 3）測(cè)量原則 盡量準(zhǔn)確、有代表性、可重復(fù)。 管腔徑測(cè)量：血管前壁內(nèi)緣到后壁內(nèi)緣間距，可 在長(zhǎng)或短軸上測(cè)量。 常規(guī)取點(diǎn)部位: 頸總動(dòng)脈：距分叉近端2cm，避開(kāi)囊部 頸內(nèi)動(dòng)脈：距起始段膨大部位1.0-1.5cm處

11、頸外動(dòng)脈：距分叉遠(yuǎn)端1-1.5cm處 椎動(dòng)脈：頸椎第5-4或4-3椎間管腔內(nèi) 內(nèi)中膜測(cè)量：放大圖像，聲束垂直于管壁，使管 壁明-暗-明三條線顯示清晰，測(cè)外膜與中層之間 的界面到內(nèi)膜表面的垂直距離。 血流參數(shù)檢測(cè)：選擇較為平直的管腔，在二維圖像清晰顯 示的基礎(chǔ)上，于長(zhǎng)軸切面實(shí)時(shí)檢測(cè)，盡可能縮小聲束與血 流方向夾角。 取樣容積的位置：避開(kāi)囊部。 頸總動(dòng)脈：距分叉近端2cm 頸內(nèi)動(dòng)脈：距起始段膨大部位1.0-1.5cm處 頸外動(dòng)脈：距分叉遠(yuǎn)端1-1.5cm處 椎動(dòng)脈：頸椎第5-4或4-3椎間管腔內(nèi) 取樣容積的大?。阂磻?yīng)在一截面上的平均血流速度，必 須將取樣容積的長(zhǎng)度調(diào)節(jié)到剛好覆蓋管徑。 頸總動(dòng)脈、

12、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈采用2-5mm, 椎動(dòng)脈采用1.5-3.0mm必要時(shí)靈活調(diào)節(jié)。 取樣角度：在血流定量測(cè)定中，影響其準(zhǔn)確性最重要的因 素就是取樣角度。角度增大頻譜的幅度會(huì)被壓縮，頻譜嚴(yán) 重壓縮，不僅血流的分析判斷，而且可能產(chǎn)生假陽(yáng)性的診 斷結(jié)果。夾角盡可能小。如能控制在15以內(nèi)，所測(cè)得的 血流參數(shù)誤差均小于6%，具有極高的可信性。 原則上也要采用45-60。 4）、測(cè)量參數(shù) 管腔內(nèi)徑 內(nèi)-中膜的厚度（imt） 斑塊的大小、部位及聲波（回聲）特性。通過(guò)對(duì)斑塊的回 聲及形態(tài)學(xué)特性的分析，評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。 測(cè)量狹窄百分比，包括管徑變窄率和或面積變窄率。 記錄cca近、遠(yuǎn)端；ica近、中、遠(yuǎn)段（ic

13、a入顱之前的 最遠(yuǎn)端）的收縮期峰值血流速度（spv）及舒張末期流速 （edv）、ri，客觀評(píng)估頸動(dòng)脈病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變 化。 記錄va內(nèi)徑，走向、有無(wú)變異、 v1、v2、v3收縮期峰值 血流速度（spv）及舒張末期流速（edv）、ri?？陀^評(píng) 估椎動(dòng)脈病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。 報(bào)告書(shū)寫(xiě)包括三部分 一般項(xiàng)目 超聲描述：描述、圖像和必要的注釋 陽(yáng)性與陰性征象 二維與多普勒特征 定性和或定量參數(shù) 超聲結(jié)論：客觀，與描寫(xiě)對(duì)應(yīng)。 肯定性結(jié)論 推斷性結(jié)論 現(xiàn)象描述 ： 檢查頸部血管的注意事項(xiàng) 這一點(diǎn)非常重要。 1、避免間斷跳躍掃查和漏查。 cdfi對(duì)頸動(dòng)脈的檢查應(yīng)該包括頸 總動(dòng)脈（cca）近端（近心

14、端）至 遠(yuǎn)端（頭側(cè)端），頸動(dòng)脈球部、頸 內(nèi)動(dòng)脈（ica）近端、中端及遠(yuǎn)端， 以及無(wú)名動(dòng)脈（ina）、鎖骨下動(dòng) 脈（sa）、椎動(dòng)脈（va）的全程 檢測(cè)。 2、對(duì)ica和va的全程檢查的至關(guān)重 要，特別是對(duì)ica狹窄性病變的檢測(cè)， 可以獲得狹窄近端，狹窄端與狹窄 遠(yuǎn)端的血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué) 的客觀影像特征。 3、當(dāng)臨床高度懷疑鎖骨下動(dòng)脈狹窄 或閉鎖或你檢測(cè)到椎動(dòng)脈舒張期反 向血流時(shí)，要加查上肢血管，通過(guò) 測(cè)量上肢血管血流速度及頻譜形態(tài) 推測(cè)和分析鎖骨下動(dòng)脈狀況。 三、正常頸部動(dòng)脈的超聲聲像圖 正常頸動(dòng)脈的聲像圖 1、二維超聲： 與解剖學(xué)一致的形態(tài)及走行，橫切圓形、縱切管 狀的搏動(dòng)無(wú)回聲。 管徑

15、隨年齡而增大。 管壁薄而光滑，可分內(nèi)膜、中層和外膜三層。 內(nèi)膜中層厚度：1mm。內(nèi)膜呈線狀，回聲較弱、 光滑；中層為暗帶區(qū)，是三層中較厚的一層，外 層呈明亮的光帶。 膨大處內(nèi)膜中層厚度：1.2mm 。 頸動(dòng)脈在甲狀軟骨水平上分叉（個(gè)別人分叉過(guò)高， 也有低于甲狀軟骨的），頸內(nèi)動(dòng)脈先外后內(nèi)上行 沿途沒(méi)有分支，內(nèi)徑寬于頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈先 內(nèi)側(cè)后外，有分支。 2、彩色多普勒： 管腔內(nèi)充滿單色血流信號(hào) 層流，方向向顱，流向顱腦 僅在頸總分叉處和頸內(nèi)、頸外起始部可見(jiàn)輕 度紊亂的血流信號(hào)。 3、脈沖多普勒： 收縮期主峰由左室收縮產(chǎn)生。 頸內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)阻力小，收縮期頻譜上升陡 直，舒張期下降緩慢，整個(gè)舒張期均

16、有較 多的血流信號(hào)。 頸外動(dòng)脈循環(huán)阻力大，收縮期頻譜上升陡 直，舒張期下降也快，舒張期僅有較少的 血流信號(hào)。 頸總動(dòng)脈具有上述兩者的特征，循環(huán)阻力 介于兩者之間，收縮期有兩個(gè)峰，第一峰 大于第二峰，雙峰間有切跡，整個(gè)舒張期 存在血流信號(hào)。 正常頸內(nèi)動(dòng)脈 頻譜 正常頸總動(dòng)脈 頻譜 正常頸外動(dòng)脈 頻譜 正常椎動(dòng)脈的聲像圖 椎動(dòng)脈因穿越頸椎橫突孔而呈階段性顯示， 多數(shù)情況下能同時(shí)顯示其前方的椎靜脈。 椎動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，腔內(nèi)為無(wú)回聲，有輕微 波動(dòng)。 彩色血流充盈于管腔內(nèi)。 椎動(dòng)脈頻譜與頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜相似，都為低 阻力型，其不同點(diǎn)是收縮期峰值流速及平 均流速比頸內(nèi)動(dòng)脈低。 椎動(dòng)脈與椎靜脈血流方向相反。 正常

17、椎動(dòng)脈頻譜 ica與eca的區(qū)別方法 位置：起始部多數(shù)ica位于eca的后外。 分支：在頸部ica無(wú)，而eca有多個(gè)。 pw： ica為低阻血流，而eca為高阻血流 管徑：ica多數(shù)大于eca。 拍打顳動(dòng)脈時(shí)，同側(cè)eca的pw呈鋸齒狀變化 頸部血管血流頻譜小結(jié)： 層流 ica為低阻血流 eca為高阻血流 cca介于兩者之間 va為低阻血流 cca的spv 陡直，s1s2 edv清晰。edv不降至零值。 頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈正常值 頸動(dòng)脈硬化性閉塞癥 病理：動(dòng)脈內(nèi)膜下類(lèi)脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚，平滑肌 細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分增殖，形成纖維內(nèi)膜帽，鈣化 形成硬斑，斑塊內(nèi)壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合形成粥 樣物質(zhì)，均可引

18、起管腔狹窄。斑塊出現(xiàn)裂隙或潰瘍， 繼發(fā)血栓，管腔閉塞。 病變部位：以cca膨大處和ica起始部多見(jiàn)。 高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 第二節(jié)缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測(cè)第二節(jié)缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測(cè) 一、頸動(dòng)脈硬化病變的檢測(cè)： 二維超聲 彩色多普勒超聲 脈沖多普勒超聲 狹窄程度的判斷 1、二維超聲表現(xiàn)： 內(nèi)膜中層(imt)增厚11.5mm，不光滑，斑塊形成，管徑 擴(kuò)張扭曲。 斑塊的定義：當(dāng)imt增厚1.5mm且凸向血管腔內(nèi)，則應(yīng)判 斷為斑塊形成。 穩(wěn)定性斑塊：含較多纖維素和膠質(zhì)的纖維內(nèi)膜帽或規(guī)則的 強(qiáng)回聲斑塊。內(nèi)膜中層增厚、斑塊處有充盈缺損。 不穩(wěn)定性斑塊：表面不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻的易損斑塊。 2、彩色多普勒超聲： 狹窄處血流變細(xì)，色彩明亮或鑲嵌。 狹窄遠(yuǎn)端血流色彩變暗。 內(nèi)膜中層增厚、斑塊處有充盈缺損。 閉塞處無(wú)血流，閉塞近端彩色血流中斷或 逆流，可有側(cè)枝循環(huán)血流。 3、脈沖多普勒超聲： 直徑狹窄程度50%時(shí)，血流頻譜顯示狹窄部位血 流速度增高，狹窄遠(yuǎn)端血流速度降低、收縮期血 流加