最新醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理計(jì)劃資料

1、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安 全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，我科嚴(yán)格按照“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合 2012 年醫(yī)療質(zhì)量、安全管理存在的 問(wèn)題制定的相應(yīng)的計(jì)劃，擬定本年度的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全工作計(jì)劃，具體如下：一、組織結(jié)構(gòu)（一）醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人（二）三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理構(gòu)架1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，決定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全改進(jìn)的方針、政策、 方法，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、患者安全制度計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃；確定 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行，為質(zhì)量改 進(jìn)與患者安全配置相適應(yīng)的資源

2、。2. 醫(yī)務(wù)科：是質(zhì)量管理的具體實(shí)施者，按照科 室職能分工和醫(yī)療年度質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確定本職責(zé)范圍內(nèi) 的質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)，并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。3. 科室質(zhì)量管理小組：負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量與安全 管理，匯總分析與實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理小組由科主任和骨干醫(yī)師組成，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目 和本科室年度工作重點(diǎn)，組織制定本科室的質(zhì)量與安全管理與改進(jìn) 計(jì)劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目、改進(jìn)方法并組織實(shí)施。 組織科室學(xué)習(xí)安全管理培訓(xùn)和教育，收集匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理相 關(guān)數(shù)據(jù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的依據(jù)1. 侵權(quán)責(zé)任法、民法通則、傳染病防治法、執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法

3、、醫(yī)療機(jī)1 構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律法 規(guī)。2. 醫(yī)院各項(xiàng)工作制度、職責(zé)和流程。3. 衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度。4. 三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。5. 醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、三好一滿意活動(dòng)、平 安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案。6. 衛(wèi)生部三好一滿意量化指標(biāo)。7. 本年度醫(yī)療工作重點(diǎn)8. 上年度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)情況三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)詳見(jiàn)科室 （臨床 ）主要質(zhì)量、效率、安全指標(biāo)一 覽表四、質(zhì)控項(xiàng)目及責(zé)任分工1. 管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理工作分工明確，責(zé)

4、任到 人，每月有監(jiān)控，問(wèn)題有反饋，持續(xù)改進(jìn)有追蹤，效果有落實(shí)?？?主任負(fù)責(zé)。2. 常規(guī)控制項(xiàng)目（見(jiàn)表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督 查。3. 年度重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目（見(jiàn)表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行 督查。4. 監(jiān)測(cè)指標(biāo)（見(jiàn)表）醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室定期進(jìn)行 監(jiān)控。五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序1.建立健全各項(xiàng)管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流 程，組織科室層面的培訓(xùn)，全科人員對(duì)各項(xiàng)管理規(guī)定、診療常 規(guī)、操作流程，知曉率100%。22質(zhì)控的主體包括：個(gè)體控制、科室質(zhì)量控 制。3對(duì)各項(xiàng)管理規(guī)定等的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢 查，對(duì)檢查情況進(jìn)行反饋、分析、制定改進(jìn)措施并落實(shí)，評(píng)價(jià)改 進(jìn)效果。4對(duì)相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤和分析。對(duì)不達(dá) 標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行原因分析、制定改進(jìn)

5、措施并落實(shí)，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。 5建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，修改管理制度、職 責(zé)、流程、考核標(biāo)準(zhǔn)。六、質(zhì)量管理的控制方法1質(zhì)量與安全管理工作必須全員參與。2按照責(zé)任分工，根據(jù)質(zhì)量與安全管理監(jiān)控 情況，確定科室質(zhì)量控制重點(diǎn)和環(huán)節(jié)。3定期做好質(zhì)量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)方案。選擇國(guó)際患者安全目標(biāo)和環(huán)境設(shè)施 等優(yōu)先項(xiàng)目，采用失效模式和效應(yīng)分析法（ Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA ）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)測(cè)得的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（ RCA ）采 取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4采用根本原因分析法（ RCA ）分析醫(yī)療不 良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室 QC 小組，針對(duì)工作

6、中的問(wèn)題， 運(yùn)用 PDCA 方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。5采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集整理與分析醫(yī)院質(zhì)量 管理指標(biāo)和數(shù)據(jù)，與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院目標(biāo)、醫(yī)院之間、同期進(jìn)行 對(duì)比分析。6追蹤改進(jìn)情況，向相關(guān)質(zhì)量管理部門反饋 質(zhì)控情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、開展質(zhì)量教育活動(dòng)落實(shí)“三基”培訓(xùn)、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、制度培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。3八、質(zhì)量與安全管理考核與獎(jiǎng)懲 科室每月采用查房、專項(xiàng)督查活動(dòng)等形式，對(duì) 科室的醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理目標(biāo)及措施的實(shí)施情況進(jìn)行考核，并 將考核與與個(gè)人的績(jī)效掛鉤?？剖屹|(zhì)控項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理措施一覽表項(xiàng)目 內(nèi)容一、病歷管理門診病歷書寫規(guī)范。每月抽查 10 份門診病歷。住院病歷書寫質(zhì)量（診療常

7、規(guī)、診療計(jì)劃、病情評(píng)估、三級(jí)醫(yī)師 查房制度、傳染病防治及上報(bào)、知情告知、患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病 歷中記錄、重癥監(jiān)護(hù)、輸血治療病程記錄、輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況、術(shù)前討論、 急診手術(shù)管理、圍手術(shù)期管理、麻醉管理、手術(shù)記錄、手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查、介入診療管 理、手術(shù)麻醉核查與評(píng)估、麻醉復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征實(shí)行 “危重程度評(píng) 分”、中醫(yī)特色診療、營(yíng)養(yǎng)治療、ICU 對(duì)多學(xué)科協(xié)作、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管 理、出院小結(jié)。 每月每科抽查 2份運(yùn)行病歷，出院病歷由病案室進(jìn)行逐份質(zhì)控。二、醫(yī)院公益性： 應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能、應(yīng)急工作全過(guò)程管理、各類

8、應(yīng)急預(yù)案演練、裝備應(yīng)急調(diào)配演練、應(yīng)急物 資和設(shè)備的管理、醫(yī)學(xué)裝備管理、醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。 每季度抽考應(yīng)急相關(guān)知識(shí)、及時(shí)開展應(yīng)急演 練，每年對(duì)應(yīng)急指揮的效能及人員應(yīng)急知識(shí)了解程度進(jìn)行評(píng)估。三、醫(yī)院服務(wù)：1、首訴負(fù)責(zé)制、預(yù)約隨訪、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制 度、轉(zhuǎn)科交接查對(duì)制度、醫(yī)囑常規(guī)制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程、保障患者合法 權(quán)益的相關(guān)制度、知情同意、質(zhì)控保護(hù)患者的隱私權(quán)、病案借閱、調(diào)取、復(fù)印制度。 每季度通過(guò)詢問(wèn)患者 2名、抽查病歷 2 份對(duì)項(xiàng)目每科室進(jìn)行質(zhì)控考核。2、急診服務(wù)流程與規(guī)范；急診留觀患者管理制度與流程，急診

9、搶救和會(huì)診制度；檢診分診工作； “綠色通道 ”，急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制；急診人員 對(duì)搶救設(shè)備操作的水平；對(duì)上消化道出血、肝昏迷、暴發(fā)性腦脊髓膜炎（混合型）、重癥肺結(jié) 核、咳血、氣胸、急性呼吸衰竭、等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)。 每季度抽查急診科 10分門診病歷或留觀病歷，抽考 2人次急診醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度和流程的了解程度。3、發(fā)熱、腸道、結(jié)核等門診管理、醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率、門診 就診情況分析評(píng)價(jià)、多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)。每月對(duì)門診部進(jìn)行專項(xiàng)督查。四、患者安全與職業(yè)防護(hù)：1、執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、衛(wèi)生技術(shù)人 員執(zhí)業(yè)、外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理、危急值報(bào)告與流程、醫(yī)療

10、技術(shù)分級(jí)管理、術(shù)后隨訪制度、手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、麻醉、病理及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的授權(quán)管理、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 每月每科室抽查 2 份病例，進(jìn)行以上內(nèi)容的質(zhì) 控。2、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況、高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況、介入診療器材管理。醫(yī)用耗材管理。 每月要求器械科對(duì)全院設(shè)備4完好情況及耗材采購(gòu)、器械管理進(jìn)行排查，每季度醫(yī)務(wù)科對(duì)器械 科排查情況并對(duì)各科室設(shè)備完好情況進(jìn)行抽查。3、住院時(shí)間超過(guò) 30 天的特殊病例、 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”； 大型設(shè) 備檢查陽(yáng)性率定期分析和評(píng)價(jià)、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程

11、。 每季度檢查各相 關(guān)科室的質(zhì)控本，督查各科室對(duì)以上內(nèi)容的分析評(píng)價(jià)情況，并在質(zhì)量通訊中進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。五、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重病人搶救制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、 臨床輸血管理制度、 醫(yī)師交接班制度， 醫(yī)療技術(shù)管理制度、 病歷書寫制度，疑難病例會(huì)診討論制度、死亡病例討論制度。 每月每科室抽查 2 份病歷，并抽考一名醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度的了解程度并對(duì)科室相關(guān)記錄本進(jìn)行督查。2、臨床路徑和單病種管理。 每月抽查兩份對(duì)臨床路徑管理和單 病種管理病種的病歷，看是否進(jìn)行入徑管理，督查科室每月臨床路徑工作總結(jié)。每月在質(zhì)量通訊中進(jìn)行

12、評(píng)價(jià)分析3、輸血管理。輸血前的檢測(cè)管理、凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。輸血全過(guò)程的血液管理、用血申請(qǐng)分級(jí)管理、 輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記。 輸血科每月每科室抽查 2 份輸血病歷進(jìn)行質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科每月每科室抽查 2 分病歷進(jìn)行質(zhì)控。血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度、輸血兼容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室 管理制度、緊急搶救配合性輸血管理制度、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案）。每月 對(duì)輸血科進(jìn)行質(zhì)控，抽考科室人員對(duì)制度的了解程度。4、裝備器械管理。臨床使用醫(yī)學(xué)裝備、器械所致意外事件的防范措施，發(fā)生后有報(bào) 告、檢查、處理的流程、規(guī)定與記錄。 每季度每科室抽考 2 名

13、醫(yī)生對(duì)器械防范知識(shí)的了解 程度，對(duì)發(fā)生器械意外事件的科室進(jìn)行專項(xiàng)督查。5、重點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、科室管理。對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管 理、有創(chuàng)診療操作、婦產(chǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)假日、交接班和夜間的產(chǎn)科質(zhì)量管理、臨產(chǎn)前后、剖宮 產(chǎn)手術(shù)前后的監(jiān)護(hù)；重點(diǎn)部門定期檢查與評(píng)估急診科 /室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重 癥監(jiān)護(hù)科、產(chǎn)房、新生兒病房、病理科進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 每日要求住院總對(duì)危重癥患者、手術(shù) 患者等重點(diǎn)病例進(jìn)行巡視并每日向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)重大易引發(fā)不良事件的病例醫(yī)務(wù)科應(yīng)進(jìn)行 現(xiàn)場(chǎng)督察。每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行日常質(zhì)控檢查。6、營(yíng)養(yǎng)科（室），建立健全并落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度；營(yíng) 養(yǎng)醫(yī)師定

14、期查房，參與臨床病歷討論 ,完成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄。 每季度每科室抽查一份病 歷，質(zhì)控營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師查房情況。5符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 50%入組完成率 70%中醫(yī)臨床科室病床使用率 85%病房中醫(yī)治療率 70%甲級(jí)病案率 90%臨檢常規(guī)項(xiàng)目 3（分鐘出報(bào)告。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 W1個(gè)工作日 出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目 95%輸血申請(qǐng)單審核率為 100%。大量用血報(bào)批審核率 100%。監(jiān)測(cè)設(shè)備運(yùn)行完好率 95%指標(biāo)常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 99%病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合 率100%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) 98%。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng) 95%!癥醫(yī)學(xué)科符合重癥收治 標(biāo)準(zhǔn)的患者 60%員工對(duì)患者

15、安全目標(biāo)的知曉率 90%平均住院日 90%病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率 90%重點(diǎn)知情告知同意制度、患者評(píng)估制度、臨床輸血管理制度、病 歷書寫制度、外科手術(shù)管理。監(jiān)控項(xiàng)目制度培訓(xùn)每?jī)赡暧锌偨Y(jié)、有修訂、有培訓(xùn)，實(shí)際效果有改進(jìn)。 在崗人員參加 “三基 ”考核合格率 100%。定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知 識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意及告知方面的培訓(xùn)。 員工進(jìn)行糾紛防范及處理培訓(xùn)，創(chuàng)建“平安醫(yī)院 ”主要內(nèi)容培訓(xùn)組織 “患者安全目標(biāo) ”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的教育與培訓(xùn)，包括患者安全典型案例的分析、 有針對(duì)共性及專業(yè)特點(diǎn)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程、預(yù)案等培訓(xùn) 的計(jì)劃并實(shí)施、醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案培訓(xùn)、臨 床診療指南相關(guān)培訓(xùn)與教育、病歷書寫為臨床醫(yī)師 “三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一；介入人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率 90%培訓(xùn)胃鏡室人員接受急救培訓(xùn)； . 輸血科和臨床