2021年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告

1、精選word文檔 下載可編輯201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，我院實(shí)施3月開(kāi)始規(guī)范護(hù)理不良事件上報(bào)制度，現(xiàn)將我院201*年不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下一、201*年護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件發(fā)目輸液外滲、外漏、脫針跌倒/墜床宣教查對(duì)壓瘡漏執(zhí)行醫(yī)囑（治療/護(hù)理）操作/治療錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤次數(shù)比15%7%3%5%10%3%護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率違背操作規(guī)程燙傷針刺標(biāo)本隱患管道給藥錯(cuò)誤21113553%7%7%7%5%3%3%201*

2、年從3月至11月，共發(fā)生護(hù)理不良事件60件，來(lái)源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是輸液，跌倒/墜床。二、主要不良事件分析（一）輸液15例（外滲、脫針）患者醫(yī)務(wù)人員患者不配合未按時(shí)巡視輸液流程監(jiān)核心制度（分級(jí)）管不到位落實(shí)重視不夠科室（二）墜落、跌倒/墜床9例（摔倒、跌倒/墜床）護(hù)士患者對(duì)患者評(píng)入院宣教告身體不適估不到位知不到位陪護(hù)不到位對(duì)跌倒重視床無(wú)護(hù)欄原因不夠?qū)Φ狗婪兜孛婊胧┎坏轿豢剖噎h(huán)境三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度落實(shí)不到位因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，輸錯(cuò)液體、發(fā)錯(cuò)口服藥或漏用藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑

3、、多執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格等。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，陰道填塞未及時(shí)取出，手術(shù)未進(jìn)行紗布清點(diǎn)遺留體內(nèi)等。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，無(wú)帶教監(jiān)管獨(dú)立操作，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作

4、缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如標(biāo)本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實(shí)的監(jiān)管等。8、科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。9、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對(duì)。2、嚴(yán)格執(zhí)行遵守“三查八對(duì)”制度，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理的準(zhǔn)確無(wú)誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)

5、行。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。5、科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，

6、加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開(kāi)安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。7、護(hù)理部對(duì)各科室安全工作加強(qiáng)監(jiān)管，定期下科對(duì)核心制度的落實(shí)、安全防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。護(hù)理部201*年12月5日擴(kuò)展閱讀201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告一、201*年護(hù)理不良事件匯總事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯(cuò)誤皮試未填結(jié)果器械打包錯(cuò)誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書(shū)寫錯(cuò)

7、誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯(cuò)跌倒/墜床藥物外滲標(biāo)本漏采集合計(jì)例數(shù)28201*65432221111190例比率31%22%14%67%67%44%33%22%22%22%11%11%11%11%11%100%二、事件類型圖表分析醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯(cuò)誤皮試未填結(jié)果器械打包錯(cuò)誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書(shū)寫錯(cuò)誤檢查單發(fā)錯(cuò)跌倒/墜床201*年全院共上報(bào)護(hù)理不良事件90例，來(lái)源于全院各個(gè)臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，其他不良事件包括漏收費(fèi)或多收費(fèi)，給藥錯(cuò)誤等。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因造成

8、臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。1、護(hù)士對(duì)護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對(duì)，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)2、查對(duì)制度落實(shí)不到位具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到“三查七對(duì)”，只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服

9、藥，有的做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來(lái)時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對(duì)患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯(cuò)藥。5、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。6、安全意識(shí)欠缺因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者墜

10、床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。7、由于低年資、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識(shí)缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。8、護(hù)士消極倦怠心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。9、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如高危患者是否采取有效防范措施，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等；非搶救病人時(shí)護(hù)士不能

11、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實(shí)，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。11、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在護(hù)理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、專科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。四、護(hù)理不良事件整改方案1、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)管，無(wú)資質(zhì)人員杜絕獨(dú)立上崗和進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作。2、加強(qiáng)對(duì)新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作

12、流程，使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺(jué)履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷?duì)環(huán)節(jié)。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。4、對(duì)制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和患者身份識(shí)別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長(zhǎng)述信息，護(hù)士進(jìn)行治療卡、腕帶信息查對(duì)。5、嚴(yán)格執(zhí)行

13、分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。7、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。8、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。10、做好患者入院評(píng)估，患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。11、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無(wú)