銅綠假單胞菌

1、銅綠假單胞菌（也稱綠膿桿菌）,為革蘭陰性桿菌。在自然界分布廣泛，對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較其他細(xì)菌強(qiáng)，在潮濕環(huán)境能長(zhǎng)期生存，對(duì)干燥也有較強(qiáng)的抵抗力。資料表明，水與銅綠假單胞菌的存在聯(lián)系緊密。醫(yī)院內(nèi)長(zhǎng)期潮濕的地方及濕的物品是銅綠假單胞菌貯存的場(chǎng)所。水源污染主要來自人或動(dòng)物排泄物、人腸道銅綠假單胞菌兩個(gè)途徑。銅綠假單胞菌在污染的水中可較長(zhǎng)時(shí)間的存留，各種液體藥劑，包括眼藥水長(zhǎng)期放置有可能被銅綠假單胞菌污染，消毒劑、手術(shù)器械浸泡液都可能成為銅綠假單胞菌的貯存場(chǎng)所。呼吸機(jī)濕化裝置及導(dǎo)管可作為傳播的直接媒介。銅綠假單胞菌因其生物學(xué)特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)要求低，潮濕處易生長(zhǎng)。大量資料表明醫(yī)院內(nèi)病人帶菌率很高。人體本身是一個(gè)

2、主要的銅綠假單胞菌貯存所，細(xì)菌主要存在人體較為潮濕的部位如腋下、會(huì)陰部、呼吸道和腸道等。本菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，氣管切開和插管、大面積燒傷、惡性腫瘤、免疫力低下、靜脈插管及各種侵入性操作的患者易感染本菌，近年來住院患者感染的該細(xì)菌多為多重耐藥菌，治療上難度較大。預(yù)防措施1、銅綠假單胞菌感染的患者應(yīng)實(shí)行接觸隔離，住隔離病室，隔離標(biāo)志明確、醒目，在隔離病房或者區(qū)域的入口處應(yīng)配備手套、手消毒凝膠、隔離衣及外科口罩；2、醫(yī)務(wù)人員接觸患者前，戴好口罩、帽子，穿隔離衣；3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，接觸患者血液、體液、污物后均應(yīng)洗手。洗手提倡采用流動(dòng)水洗手，如果手沒有明顯污染時(shí)，可以用消毒凝膠消毒雙手

3、；醫(yī)務(wù)人員如手皮膚有破損，不宜護(hù)理此類感染性疾病的患者；4、護(hù)士對(duì)患者導(dǎo)管的各項(xiàng)操作，應(yīng)先從清潔的部位開始再到污染的部位，避免交叉污染，如進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（吸痰或霧化治療、纖維支氣管鏡等）時(shí)必須戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩，必要時(shí)帶保護(hù)性眼罩；5、進(jìn)行床旁檢查（如便攜式照片、心電圖、b超）的儀器在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦拭消毒；6、如患者需離開隔離病室到醫(yī)技科室做檢查，主管醫(yī)生應(yīng)先電話通知該診療科室或在檢查單上標(biāo)注患者感染情況，檢查完畢患者接觸過的物體表面要及時(shí)進(jìn)行消毒處理；7、隔離病室患者接觸過的一切物品，如被單、衣物、各類醫(yī)療器械、導(dǎo)管等應(yīng)先行消毒處理，然后再清潔（洗）、消毒、滅菌；8、嚴(yán)格醫(yī)療

4、廢物管理，患者用過的所有敷料、導(dǎo)管等廢物須置入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)、封口，銳利器具用后及時(shí)放入專用利器盒內(nèi),集中焚毀。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬都是醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來臨床上出現(xiàn)了兩者對(duì)所有內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥耐藥的多重耐藥株,造成治療的極大困難。2004 年5 月美國(guó)匹茲堡醫(yī)學(xué)中心舉行高層專家專題討論會(huì),內(nèi)容涉及革蘭陰性桿菌(重點(diǎn)為多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌) 耐藥性的流行病學(xué)、耐藥機(jī)制、防治對(duì)策及病原治療等問題,現(xiàn)就若干主要問題達(dá)成的共識(shí)作一簡(jiǎn)述,供讀者參考。一、多重耐藥株和泛耐藥株定義及流行病學(xué)一般認(rèn)為對(duì)下列5 類抗菌藥中(具有抗銅綠假單胞菌活性者) 1 類以上藥物耐藥

5、者為多重耐藥株,包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、氟喹諾酮類和氨基糖苷類。泛耐藥株是指對(duì)目前推薦用于上述細(xì)菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌感染經(jīng)驗(yàn)治療的藥物全部耐藥者,包括頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-三唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。但氨基糖苷類可不計(jì)入,因?yàn)樵擃愃幬飭为?dú)用于治療銅綠假單胞菌感染,往往失敗。銅綠假單胞菌適宜在潮濕環(huán)境中生長(zhǎng),如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人體定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、會(huì)陰等部位。醫(yī)院中醫(yī)療用液體(如消毒液、沖洗液、透析液等) 、呼吸器等醫(yī)療器械或淋浴頭等亦可有該菌污染。不動(dòng)桿菌屬多處于潮濕或干燥表面,并可在正常人皮

6、膚上定植。通常不致病,醫(yī)院中蒸餾水容器、瓶裝水、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、濕化器吸引管、沖洗液人工通氣裝置等可能受到該菌污染。分子流行病學(xué)研究證實(shí)上述2 種細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)均存在克隆傳播,但主要通過醫(yī)院環(huán)境接觸還是經(jīng)人與人之間直接傳播目前尚無定論。多重耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素:多項(xiàng)研究結(jié)果顯示應(yīng)用氟喹諾酮類藥和內(nèi)酰胺類(如阿莫西林-克拉維酸、第三代頭孢菌素或亞胺培南) 是導(dǎo)致多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。另有多項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,使用第三代頭孢菌素或聯(lián)用氨曲南、或碳青霉烯類、或氟喹諾酮類是導(dǎo)致多重耐藥不動(dòng)桿菌屬感染的危險(xiǎn)因素。鑒于上述兩種細(xì)菌中的多耐株和泛耐株感染缺乏有效治療藥物,因此專家指出在細(xì)菌耐藥性

7、監(jiān)測(cè)中除調(diào)查細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥的耐藥率外,尤應(yīng)重視多重耐藥株和泛耐藥株的發(fā)生率,以便了解此種耐藥菌在全球范圍內(nèi)的影響。二、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬的耐藥機(jī)制(表1)(一)內(nèi)酰胺酶兩者均可產(chǎn)生染色體介導(dǎo)頭孢菌素酶(ampc 酶) ,某些抗生素的應(yīng)用可能選擇出去抑制高產(chǎn)ampc 酶的突變株導(dǎo)致銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、第三代頭孢菌素等多種抗生素耐藥。此外該兩種菌尚可產(chǎn)生多種其他內(nèi)酰胺酶以及絲氨酸或金屬碳青霉烯酶( imp、vim 酶) 等。(二) 細(xì)菌外膜蛋白改變使抗生素進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的量減少。(三) 氨基糖苷類鈍化酶導(dǎo)致此兩種細(xì)菌對(duì)多種氨基糖苷類抗生素耐藥。(四) 喹諾酮類耐藥兩種細(xì)菌均可發(fā)生拓?fù)洚悩?gòu)

8、酶gyra 或拓?fù)洚悩?gòu)酶的parc 突變,導(dǎo)致對(duì)喹諾酮類耐藥。(五) 外排泵位于細(xì)菌細(xì)胞膜上的外排泵可將內(nèi)酰胺類、喹諾酮類,有時(shí)甚至氨基糖苷類等抗菌藥排出,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。三、控制耐藥菌播散的措施據(jù)報(bào)道近年醫(yī)院感染中多重耐藥革蘭陰性菌明顯增多。增多的原因主要由于人與人之間的接觸傳播或由于醫(yī)院內(nèi)抗生素的選擇壓力所致,目前尚缺乏能有效控制多重耐藥革蘭陰性菌播散的充分?jǐn)?shù)據(jù)資料,幾種可能的控制措施如下。(一) 隔離多重耐藥菌感染的患者有專家建議自患者分離獲得的革蘭陰性桿菌僅對(duì)1 種抗生素敏感者應(yīng)采取隔離措施。(二) 主動(dòng)監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患者由于工作量大,決定是否采取主動(dòng)

9、監(jiān)測(cè)措施取決于以下3 個(gè)因素: 多重耐藥菌定植或感染患者中常規(guī)培養(yǎng)未被檢出的患者所占比率,據(jù)報(bào)道醫(yī)院內(nèi)科或外科icu 中未被檢出的產(chǎn)esbl s 大腸埃希菌和克雷伯菌屬約占69 %,非耐藥銅綠假單胞菌約55 %。多重耐藥菌定植時(shí)間的長(zhǎng)短;根據(jù)美國(guó)醫(yī)院感染控制指南規(guī)定,連續(xù)3 次培養(yǎng)陰性(每次相隔1 周) 可解除隔離,此規(guī)定可供參考。定植壓力的大小:指患者周圍環(huán)境中多重耐藥菌的流行情況,包括定植及感染者。有專家建議當(dāng)醫(yī)院內(nèi)有多重耐藥革蘭陰性菌感染爆發(fā)流行時(shí)進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè),但尚需進(jìn)行大規(guī)模臨床和分子流行病學(xué)研究確定。(三) 選擇性消化道凈化措施抗生素的選擇性壓力是造成多重耐藥菌發(fā)生和傳播的重要因素。

10、腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫(kù)。嚴(yán)格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略。選擇性消化道凈化措施系采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌但不影響厭氧菌,同時(shí)合用或不合用抗生素注射劑。目前選擇性消化道凈化措施、醫(yī)院環(huán)境表面清潔及患者皮膚和傷口的清潔消毒等措施在防止多重耐藥菌傳播中的作用有待進(jìn)行更多的研究。四、限制或防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的措施(一) 制訂抗生素治療指南臨床調(diào)查顯示選用無效或不恰當(dāng)?shù)目咕幨菍?dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)院感染病死率增高的重要原因。近期的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)上述患者改用正確有效的抗菌藥后并不能改善臨床結(jié)果,提示正確的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于嚴(yán)重感染患者的預(yù)后十分重要。制訂抗生素治療指南可以避免不正確抗生

11、素選用尤其是不正確的經(jīng)驗(yàn)用藥和過多使用,在獲知病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后據(jù)以調(diào)整用藥,應(yīng)盡可能采用針對(duì)病原菌的較窄譜抗菌藥。(二) 醫(yī)院中對(duì)某些抗生素的使用加以限制例如抗菌譜特別廣的碳青霉烯類、容易導(dǎo)致耐藥菌(產(chǎn)esbl s 株) 產(chǎn)生者如第三代頭孢菌素類、毒性較大者如氨基糖苷類等。但上述措施只有在細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)某種耐藥菌爆發(fā)流行時(shí)并結(jié)合加強(qiáng)教育培訓(xùn)和實(shí)施嚴(yán)格的感染控制措施方有效。(三) 對(duì)輕、中度感染盡可能采用窄譜抗生素,對(duì)于嚴(yán)重感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療則往往需用廣譜抗生素。(四) 抗生素聯(lián)合治療目前無確切資料證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗生素可以減少耐藥菌產(chǎn)生。近期一份薈萃分析資料對(duì)粒細(xì)胞減低發(fā)熱和嚴(yán)重膿毒

12、癥患者在獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后推薦采用針對(duì)性內(nèi)酰胺類單藥治療,但對(duì)高危病原菌(如銅綠假單胞菌) 感染者,尤其是粒細(xì)胞減低和血流感染患者應(yīng)采用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療。(五) 縮短抗生素療程已知icu 患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌定植和感染的重要危險(xiǎn)因素。近期的研究提示人工通氣相關(guān)肺炎(vap) 低?；颊邞?yīng)用抗生素8 d 已足夠。無危險(xiǎn)因素的腎盂腎炎和社區(qū)獲得性肺炎(cap) 患者也可適當(dāng)縮短抗生素療程,以減少耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。但免疫缺陷患者、菌血癥患者采用不正確經(jīng)驗(yàn)治療者及難治病原菌(如銅綠假單胞菌) 感染者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。(六) 抗生素的輪換使用即細(xì)菌對(duì)之產(chǎn)生耐藥性的抗生素停用一段時(shí)期,換用另一種抗生素

13、,經(jīng)過一段時(shí)期細(xì)菌耐藥性有所下降后重新應(yīng)用于臨床。曾有不少作者報(bào)道抗生素輪換使用對(duì)于降低耐藥菌產(chǎn)生的效果?？股剌啌Q使用的方式可以是: 按預(yù)定的次序定期輪換,如a b c a b c ; 根據(jù)本單位細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果換用敏感抗生素,如a b a c; 選用數(shù)種抗生素同時(shí)聯(lián)合,如a + b + c + d a + b + c + d。目前認(rèn)為在一段時(shí)間內(nèi)采用單一品種輪換使用的方法作用有限,結(jié)果往往是對(duì)第1 種抗生素的耐藥菌雖可能減少,但對(duì)第2 種抗生素的耐藥菌有明顯上升,但選用多種有效抗生素品種聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)合縮短療程和根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)換用窄譜抗生素,可能限制耐藥菌的產(chǎn)生,但尚需積累更多的臨

14、床經(jīng)驗(yàn)。五、多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的治療(一) 多黏菌素及黏菌素類銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌中的敏感菌株所致感染,多數(shù)學(xué)者推薦選用內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合治療,尤其適用于菌血癥和粒細(xì)胞減低的患者。但對(duì)于上述兩種細(xì)菌中的多重耐藥株或泛耐株(僅對(duì)多黏菌素類敏感)感染,1999 年以后有5 篇報(bào)道采用黏菌素治療,共85 例,其中前者43 例,后者42 例,有效率25 %61 % ,腎毒性發(fā)生率8 %36 % ,神經(jīng)毒性反應(yīng)少見。作者認(rèn)為黏菌素是治療銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的最后選擇。(二) 聯(lián)合治療已報(bào)道的抗生素聯(lián)合有以下幾種。1. 銅綠假單胞菌(體外有效) :替卡西林+ 妥布霉素

15、+ 利福平;大環(huán)內(nèi)酯類+ 妥布霉素+ 甲氧芐啶+ 利福平;頭孢菌素類+ 喹諾酮類;多黏菌素b + 利福平;頭孢他啶+ 黏菌素;多黏菌素b + 亞胺培南。2. 鮑曼不動(dòng)桿菌(體外有效) :多黏菌素b + 亞胺培南;多黏菌素b + 利福平+ 氨芐西林2舒巴坦;多黏菌素b + 利福平;多黏菌素b + 利福平+ 亞胺培南;多黏菌素b + 亞胺培南+ 利福平;黏菌素+ 利福平。3. 鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌(臨床有效) :頭孢吡肟+ 阿米卡星,多黏菌素b + 下列1 種或數(shù)種:碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類或內(nèi)酰胺類?？傊鲜鰞煞N多耐菌所致嚴(yán)重感染可選用的有效藥物不多,碳青霉烯類與阿米卡星對(duì)上述細(xì)

16、菌中部分菌株有活性,舒巴坦(氨芐西林2舒巴坦) 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌可能有作用。多黏菌素作用最強(qiáng),但已出現(xiàn)少數(shù)耐藥株,此時(shí)上述抗生素聯(lián)合(體外有效) 成為唯一的選擇,只對(duì)某1 、2 種抗生素敏感的多重耐藥菌感染采用單藥治療可能出現(xiàn)耐藥菌,需要更多臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效。(三) 新的有效抗生素1. 多立培南(doripenem) :抗菌譜廣,對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌及厭氧菌有作用,對(duì)銅綠假單胞菌的體外抗菌活性為碳青霉烯類中最強(qiáng)者,對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定,但可為金屬內(nèi)酰胺酶水解。目前在期臨床試驗(yàn)中。2. 替吉環(huán)素(tigecycline) :抗菌譜廣,對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性某些厭氧菌及部分鮑曼不動(dòng)桿菌菌株有抗菌活性,但對(duì)銅綠假

17、單胞菌無作用。2005 年fda批準(zhǔn)上市用于敏感菌所致復(fù)雜性皮膚軟組織感染及復(fù)雜性腹腔感染,但不包括鮑曼不動(dòng)桿菌所致感染。控制菌根據(jù)病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中的有關(guān)規(guī)定，銅綠假單胞菌屬于三類，bsl-2。治療及時(shí)隔離治療患者，同時(shí)提高醫(yī)院內(nèi)的消毒水平以及癥療操作的規(guī)范和安全，能夠切實(shí)降低銅綠假單胞菌的院內(nèi)感染水平。對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有半合成青霉素，如：阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林為最常用。第三代頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮的作用較強(qiáng)。其他-內(nèi)酰胺類藥物中亞胺培南及氨曲南；氨基糖苷類如：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星；氟喹酮類如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星及氟羅

18、沙星等。建議使用“頭孢他啶”或者“氧氟沙星”。對(duì)全身性感染或粒細(xì)胞缺乏的病人，應(yīng)該用一種對(duì)銅綠假單胞菌有效的氨基糖苷與一種抗假單胞菌青霉素合用。對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少并且腎功能處于邊緣狀態(tài)的病人,可用非氨基糖苷類聯(lián)合療法，例如雙重-內(nèi)酰胺或-內(nèi)酰胺加一種氟喹諾酮，也是安全的。尿路感染?？捎敏溶崞S青霉素或環(huán)丙沙星或其他氟喹諾酮類藥物治療。但氟喹諾酮類不應(yīng)該用于兒童，因?yàn)樵撍帉?duì)軟骨有不良作用。兩種抗假單胞菌藥物合用時(shí)，在治療過程中出現(xiàn)耐藥菌株的機(jī)會(huì)明顯減少 對(duì)耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（vre )，泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（pdr - ab ）和泛耐藥的銅綠假單胞菌

19、（pdr-pa )，產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酞胺酶（esbls ）的革蘭陰性細(xì)菌等感染的病人，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用接觸傳播隔離的措施。1、發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染的病人，立即安置病人單間或同室隔離，限制病人的活動(dòng)范圍。2、病房門口設(shè)明顯接觸隔離標(biāo)志（橙色），減少人員出入，提醒進(jìn)入者預(yù)防隔離。3、進(jìn)入隔離室，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)操作前后；接觸病人包括病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)戴手套，脫手套后洗手。4、接觸病人戴口罩，可能污染工作服的操作時(shí)穿隔離衣。5、每一位病人專用一套查體用具，病人用物、醫(yī)療器材等物體表面，采用含氯消毒劑2000mg/l消毒。6、床單位清潔消毒，病人出院或轉(zhuǎn)院后終末消毒。7、醫(yī)療廢物盛放于防滲漏雙層黃色垃圾袋內(nèi)，密閉運(yùn)送 1、落實(shí)危重病人手標(biāo)帶使用規(guī)范。2、根據(jù)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。3、根據(jù)分級(jí)護(hù)理管理制度落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。4、認(rèn)真實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)登記管理制度。5、落實(shí)危重病人墜床、跌