肺栓塞護(hù)理查房

1、肺栓塞護(hù)理查房 內(nèi)二科 一般資料 w患者，*，女性，56歲，漢族，已婚，小 學(xué)文化，農(nóng)民。 主訴 w患者因“胸痛、氣急一周”于2013年6 月3日”入院。 現(xiàn)病史 w患者20天前因恥骨骨折而在家臥床休息，一 周前出現(xiàn)右側(cè)胸痛伴氣促，自服膽寧片后好 轉(zhuǎn)，當(dāng)時(shí)未重視，昨晚再次出現(xiàn)胸痛，以左 側(cè)胸痛為主，氣促加重，不能平臥，喜高枕 臥位，無(wú)咳嗽，無(wú)咯血，伴有發(fā)熱，門(mén)診擬 “肺栓塞”收住入院。 既往史 w患者有“慢性膽囊炎”病史10余年，自服 “膽寧片”治療；無(wú)冠心病、糖尿病病史； 無(wú)手術(shù)、輸血史；有頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)過(guò)敏 史。 w月經(jīng)史: 15 歲來(lái)月經(jīng)，每月五天，48歲絕經(jīng)， 否 認(rèn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則

2、流血液史。 w婚育史：23歲結(jié)婚，育一子一女，均體健，家庭 和睦。 w家族史：父母健在，有兄弟姐妹共五人，均體鍵， 否認(rèn)家族遺傳史及傳染病史。 30 15 30 15 入院診斷 w中醫(yī)診斷：胸痹陽(yáng)氣虛衰 w西醫(yī)診斷：1.肺栓塞 2.恥骨骨折 3.高血壓病級(jí) 4.慢性膽囊炎 5.血吸蟲(chóng)性肝病 體格檢查 wt37.6 p 80次/分 r20次/分bp130/80mmhg spo2 98%。查體：神清，呼吸尚平穩(wěn)，口唇 無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。兩肺呼吸音清，未聞 及干濕性啰音。心界不大，律齊，病理性雜音 未及。腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩 痛無(wú)。恥骨區(qū)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。病理征陰 性。舌淡少苔，

3、脈沉細(xì)。 入院后輔助檢查情況 w6月3日： 血常規(guī)：血紅蛋白115g/l 白細(xì)胞10.6 109/l 中 性細(xì)胞比率86.6% 血小板239109/l 心電圖示：竇性心律，逆鐘向轉(zhuǎn)位。 bnp：10mg/l 血?dú)夥治觯簆aco2 36.9mmhg pao2 66.4mmhg 輔助檢查情況 w6月4日： 腹部b超示：肝、膽、胰、脾及雙腎未見(jiàn)明顯異 常，左側(cè)胸腔積液提示。 肺部ct ：左肺上動(dòng)脈及下動(dòng)脈充盈缺損，肺動(dòng)脈栓塞首先考慮。左肺上 葉結(jié)節(jié)灶。兩側(cè)胸腔積液，兩下肺感染病灶及膨脹不全。 w6月5日： 心超：二尖瓣、三尖瓣返流，主動(dòng)脈瓣返流，雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常。 雙側(cè)下肢動(dòng)脈、深靜脈b超：未見(jiàn)明

4、顯異常。 6月6日: 血?dú)夥治觯簆aco2 40.6mmhg pao2 65.7mmhg 6月8日：血?dú)夥治觯簆aco2 42.4mmhg pao2 112.8mmhg 入院后診治情況 入院時(shí)予： 一級(jí)護(hù)理，口告病重，低鹽低脂飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗 炎，改善循環(huán)，抗凝，護(hù)胃等對(duì)癥治療。 w入院后： w6月4日 w00:30訴右側(cè)胸痛，評(píng)分4-5分，遵囑予消炎痛栓1枚塞肛 w01:00訴胸痛緩減 w6月5日 w活動(dòng)后稍感氣促，休息后可緩減，無(wú)胸痛，一般生命體征尚 平穩(wěn)。當(dāng)日醫(yī)囑予停病重，心電監(jiān)護(hù)。 w6月8日 w病情穩(wěn)定，改級(jí)護(hù)理。 入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題 w氣體交換受損：與肺血管阻塞所致通氣/血

5、 流比例失調(diào)有關(guān) w 胸痛:與肺血管栓塞缺血，缺氧有關(guān)。 w潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、 再栓塞。 w知識(shí)缺乏:與疾病知識(shí)有關(guān)。 氣體交換受損護(hù)理措施 w1休息 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指 導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免 下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需 絕對(duì)臥床23周。 w2給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療， 流量34升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。 氣體交換受損護(hù)理措施 w3監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：包括呼 吸狀態(tài)：監(jiān)測(cè)呼吸、紫紺、血?dú)夥治?、血?飽和度等有無(wú)機(jī)體缺氧癥狀意識(shí)狀態(tài)：監(jiān) 測(cè)病人有無(wú)煩躁不安、意識(shí)模糊等腦缺氧的 表現(xiàn)循環(huán)狀態(tài)：需監(jiān)測(cè)有無(wú)右心衰的表

6、現(xiàn) 如勁靜脈充盈、肝腫大、下肢水腫等需嚴(yán) 密監(jiān)測(cè)心電變化，嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致心律失常、 心動(dòng)過(guò)速。 胸痛護(hù)理措施 w1 活動(dòng)期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，以免栓子 脫落，胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響 呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼 吸運(yùn)動(dòng)。保持病室安靜、舒適，保持情緒穩(wěn)定，低鹽低脂飲 食。 w 2 氧療，糾正低氧血癥，心肌缺氧癥狀，心電監(jiān)護(hù)。 w 3 遵囑用藥，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、止痛治療。 w 4做好心理護(hù)理、皮膚及安全護(hù)理，保持大便通暢，避免增 加心臟負(fù)荷的因素發(fā)生。 w 5定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 潛在并發(fā)癥：出血 w1皮膚、黏膜出血

7、 最常見(jiàn)，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻 腔等，尤其要注意進(jìn)行穿刺的部位是否有血腫形成。注意 測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。 應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng) 脈穿刺后。 w腦出血 注意觀察神志及瞳孔變化。 w消化道出血 注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色， ob等 w腹膜后出血 隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。 w 泌尿系統(tǒng)出血 注意觀察尿色，尿常規(guī)情況 w呼吸道出血：可有血性痰，偶見(jiàn)小量咯血。 潛在并發(fā)癥：再栓塞 w急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需避免下 肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床 時(shí)間為23周；保持大便通暢，避免用力， 以防下肢血管內(nèi)壓力突然升

8、高，要避免腹壓 增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療， 以免咳嗽時(shí)腹壓增大，使血栓再次脫落形成 新的危及生命的栓塞。 w吸煙者應(yīng)勸其戒煙、不要被動(dòng)吸煙；臥床期 間所有的外出檢查均要平車(chē)接送。 潛在并發(fā)癥：再栓塞 恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍 需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié) 活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊 子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。 知識(shí)缺乏護(hù)理措施 w1告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)及診療計(jì)劃 w2讓患者了解自身疾病，并取得配合，介紹 相同的成功病歷，關(guān)心、安慰患者、多與 其溝通，讓其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 w3告知其用藥注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。 w4介紹肺栓塞疾病使病人正確

9、認(rèn)識(shí)肺栓塞， 更好地配合治療和護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥。 效果評(píng)價(jià) w1.缺氧的到改善，無(wú)明顯呼吸困難。缺氧的到改善，無(wú)明顯呼吸困難。 w2.胸痛得到有效緩解。胸痛得到有效緩解。 w3.未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。 w4 配合治療及護(hù)理。配合治療及護(hù)理。 w5目前主要的護(hù)理問(wèn)題是再次栓塞及出血及患目前主要的護(hù)理問(wèn)題是再次栓塞及出血及患 者依從性較差，偶要下床如廁。者依從性較差，偶要下床如廁。 w相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí) 肺栓塞的危險(xiǎn)因素 w任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和 血液高凝狀態(tài)的因素都可以使pte發(fā)生的危險(xiǎn)性增 高。 w遺傳性因素 ： w抗凝血酶-iii（at-iii）缺乏癥； w

10、蛋白c缺乏癥； w蛋白s缺乏癥； w活化的蛋白c抵抗； w凝血酶原基因g20210a變異； w先天性纖溶異常等 危險(xiǎn)因素 w繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ： w 高齡 惡性腫瘤 w 血栓性靜脈炎 制動(dòng) w 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 w 外科手術(shù) 植入人工假體等 w 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 w 心肺腦血管疾病 吸煙 w 腎病綜合癥 長(zhǎng)途旅行 w 中心靜脈置管 臨床表現(xiàn) w1. 呼吸困難及氣短呼吸困難及氣短：最重要癥狀，也是急性肺栓塞：最重要癥狀，也是急性肺栓塞 最常見(jiàn)的癥狀，約最常見(jiàn)的癥狀，約90%者有之。尤以活動(dòng)后明顯。者有之。尤以活動(dòng)后明顯。 可伴紫紺?？砂樽辖C。 w2.胸痛胸痛：鈍痛。：鈍痛。 w3.暈厥暈厥

11、：提示有大的肺栓塞存在。：提示有大的肺栓塞存在。 w4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血。：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血。 w5.煩躁不安、驚恐煩躁不安、驚恐 。 w6.三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛和咯血。三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛和咯血。 w擬斷為肺栓塞入院需做那些檢查？ w如患者出現(xiàn)pte上述臨床癥狀、體征，特別是存 在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸 痛應(yīng)進(jìn)行如下檢查： w 動(dòng)脈血?dú)夥治?w 心電圖檢查 w x線檢查 w 超聲心動(dòng)圖 w 血漿d-二聚體 w 肺ct w 下肢深靜脈超聲檢查 w 目前肺動(dòng)脈照影是金標(biāo)準(zhǔn) 溶栓適應(yīng)癥 w大面積大面積pte：臨床上以休克和低血壓為主要

12、表現(xiàn)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即即 體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90,或較基礎(chǔ)值下降幅或較基礎(chǔ)值下降幅 度度40,持續(xù)持續(xù)15min以上。以上。 w次大面積次大面積pte：未出現(xiàn)低血壓及休克，但出現(xiàn)有心：未出現(xiàn)低血壓及休克，但出現(xiàn)有心 功能不全或超聲心電圖提示有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱功能不全或超聲心電圖提示有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 （右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm） w而該患者血壓正常及右心功能正常不是溶栓適應(yīng)癥而該患者血壓正常及右心功能正常不是溶栓適應(yīng)癥 而采用抗凝治療而采用抗凝治療 華法林長(zhǎng)期抗凝治療華法林長(zhǎng)期抗凝治療 w抗凝治療需長(zhǎng)期服用華法林，為什么臨床上 開(kāi)始不用華

13、法林而用使用低分子肝素治療使用低分子肝素治療1-3 天，后加服華法林天，后加服華法林3-5mg? w由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，與由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，與 低分子肝素重疊至少低分子肝素重疊至少45d w華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第13天內(nèi)開(kāi)天內(nèi)開(kāi) 始口服。始口服。 w依依inr調(diào)節(jié)連續(xù)二天達(dá)標(biāo)調(diào)節(jié)連續(xù)二天達(dá)標(biāo) inr 2.0后停用低分后停用低分 子肝素子肝素 華法林長(zhǎng)期抗凝治療華法林長(zhǎng)期抗凝治療 w治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：inr達(dá)達(dá)2.0-3.0。 w監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)inr；后；后2周周 每周測(cè)每周測(cè)23次，以后每周測(cè)次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每次；長(zhǎng)期治療者，每4