心臟冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)規(guī)范

1、.心臟冠狀動(dòng)脈ct血管成像技術(shù)規(guī)范化應(yīng)指南本指南力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)在該領(lǐng)域有規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)可循，并進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，降低輻射劑量，讓患者獲益。01ccta檢查流程和預(yù)約環(huán)節(jié)ccta的檢查流程見(jiàn)圖1。每個(gè)步驟的規(guī)范化操作可改善患者的配合度、優(yōu)化掃描方案，進(jìn)而提高檢查成功率，并降低輻射劑量和對(duì)比劑用量。圖1 心臟冠狀動(dòng)脈ct血管成像（ccta）檢查流程圖預(yù)約時(shí)，需要確定以下事項(xiàng)：（1）了解有無(wú)ct增強(qiáng)檢查禁忌證；（2）確定患者預(yù)約檢查時(shí)間；（3）告知患者檢查時(shí)需要直系家屬陪同，因?yàn)橹匕Y患者或者冠心病患者在檢查過(guò)程中有可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，且存在注射對(duì)比劑的各種風(fēng)險(xiǎn)；（4）檢查當(dāng)日，無(wú)需空腹、禁飲食，除藥品有特殊說(shuō)

2、明外（如治療糖尿病雙胍類(lèi)藥物，根據(jù)對(duì)比劑使用說(shuō)明書(shū)需要在檢查前后停藥48 h），無(wú)需停止正在服用的藥物。檢查前1224 h，避免服用提高心率的食品、飲料、藥品等，如飲酒、咖啡類(lèi)飲料、萬(wàn)艾可（偉哥）類(lèi)藥品；（5）詢(xún)問(wèn)患者的基礎(chǔ)心率，如超過(guò)90次/min（bpm），有可能需要備用受體阻滯劑，有無(wú)頻發(fā)心律失常等情況，并給予解釋?zhuān)唬?）根據(jù)每家醫(yī)院的具體情況，向患者說(shuō)明應(yīng)做的檢查前準(zhǔn)備。精品.02掃描過(guò)程和推薦使用的規(guī)范化檢查方案1ccta掃描步驟和方案：（1）定位像掃描：自胸廓入口至心臟膈面屏氣行定位像掃描（正位或正側(cè)位，由具體設(shè)備型號(hào)決定）。定位像掃描條件由設(shè)備嵌入，不做特殊修改。ccta采集范圍

3、：上界自氣管隆嵴下12 cm水平（根據(jù)患者體型調(diào)整），下界達(dá)心臟膈面（注意部分患者膈面抬高，ct采集范圍需低于膈肌），左右各大于心緣兩側(cè)1020 mm。ccta增強(qiáng)掃描時(shí)，可以根據(jù)鈣化積分掃描觀察到的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口和遠(yuǎn)端水平，確定掃描范圍更加精準(zhǔn)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者，上界自胸廓入口開(kāi)始，以顯示橋血管全程。（2）冠狀動(dòng)脈鈣化（cac）掃描：推薦ccta前進(jìn)行鈣化積分掃描。但是對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后和搭橋術(shù)后患者，因?yàn)橛薪饘傥锏闹踩?，不推薦行鈣化積分掃描。掃描參數(shù)的設(shè)置與鈣化積分的計(jì)算結(jié)果有關(guān)，應(yīng)使用各ct設(shè)備推薦的默認(rèn)參數(shù)設(shè)置進(jìn)行鈣化積分掃描。精品.（3）測(cè)試觸發(fā)掃描延遲時(shí)間（循環(huán)時(shí)間）

4、：目前有兩種方法，對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試法（test-bolus）：使用小劑量（1520 ml）對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)定循環(huán)時(shí)間，即峰值時(shí)間加46 s的經(jīng)驗(yàn)值設(shè)置為掃描延遲時(shí)間；團(tuán)注追蹤法（bolus-tracking）：推薦在降主動(dòng)脈內(nèi)設(shè)置一個(gè)roi檢測(cè)區(qū)，設(shè)定一個(gè)ct閾值（推薦100150 hu，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)推薦），roi內(nèi)的ct值到達(dá)該閾值時(shí)啟動(dòng)掃描。前者由于需要注射2次對(duì)比劑，而且增加輻射劑量和耗時(shí)，故推薦采用后者。但是，對(duì)于左心室顯著增大和左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)40%）患者，使用團(tuán)注測(cè)試法可能更加準(zhǔn)確。（4）ccta圖像采集模式和參數(shù)：ccta掃描參數(shù)設(shè)置需要依據(jù)患者體重、心率和心律以及前瞻性

5、和回顧性心電門(mén)控等來(lái)設(shè)定（圖2）。圖2的采集模式選擇，只是基本的推薦原則。由于不同ct設(shè)備具有不同成像能力和特點(diǎn)，需要根據(jù)具體情況選擇掃描采集模式和掃描參數(shù)。精品. 圖2 基于患者體重和心率的個(gè)體化掃描模式的推薦流程圖重點(diǎn)推薦（1）在所有心率65 bpm的患者中使用前瞻性心電門(mén)控軸掃模式進(jìn)行圖像采集（時(shí)間分辨力150 ms的ct設(shè)備，心率限制可放寬至80 bpm）；心率65 bpm且心律齊整和體重90 bmp）和心律不齊患者，建議控制心率后再做ccta檢查?；仡櫺孕碾婇T(mén)控螺旋采集模式，并不能提高檢查成功率，且輻射劑量過(guò)高，建議摒棄使用（除非有評(píng)估心功能等其他適應(yīng)證）。必須使用時(shí)，管電流調(diào)制模式

6、控制全劑量曝光時(shí)間窗在40%75%的r-r間期。（3）推薦所有具有迭代重建功能的ct設(shè)備使用該功能進(jìn)行圖像重建，使用時(shí)可降低一檔管電壓（如從120 kv降低到100 kv）。一般推薦：（1）推薦具備70或者80 kv管電壓輸出的ct設(shè)備，在體重60 kg患者中選用該管電壓進(jìn)行掃描。精品.（2）推薦在體重90 kg的患者中，如具備迭代重建功能，均可使用100 kv管電壓進(jìn)行掃描。（3）寬體ct設(shè)備（16 cm探測(cè)器）如輻射劑量足夠低，可以考慮使用前瞻性心電門(mén)控軸掃全期相模式掃描，用于有臨床需求患者的心功能分析，其他設(shè)備不推薦常規(guī)使用。3關(guān)于特殊技術(shù)的應(yīng)用：（1）迭代重建（iterative re

7、construction, ir）技術(shù)：迭代重建技術(shù)與傳統(tǒng)的濾波反投影技術(shù)（filtered back projection, fbp）相比，可有效降低圖像噪聲，提高圖像的信噪比（snr）和對(duì)比噪聲比（cnr），可以彌補(bǔ)由于選用低一檔的管電壓造成的噪聲增加和圖像質(zhì)量下降，間接實(shí)現(xiàn)降低有效輻射劑量的目的。但是，迭代權(quán)重過(guò)大，過(guò)度減少噪聲會(huì)導(dǎo)致真實(shí)的解剖細(xì)節(jié)丟失（尤其當(dāng)?shù)亟?quán)重達(dá)到80%和100%）。推薦常規(guī)使用該技術(shù)，且迭代重建權(quán)重的選擇在40%60%之間。（2） 雙低技術(shù)：應(yīng)用迭代重建技術(shù)，可以降低管電壓、降低對(duì)比劑用量，稱(chēng)為雙低技術(shù)。該技術(shù)降低輻射劑量30%50%，降低碘用量近30%，而

8、獲得的圖像質(zhì)量并沒(méi)有降低。因此，推薦具有迭代重建技術(shù)的醫(yī)院常規(guī)使用雙低技術(shù)。（3）運(yùn)動(dòng)校正算法：也稱(chēng)快速凍結(jié)技術(shù)（snap shot freeze, ssf）。該技術(shù)可在高心率患者中部分消除冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的偽影。推薦在具有該技術(shù)的ct設(shè)備中常規(guī)使用。4對(duì)比劑注射方案:精品.（1）碘流率（iodine delivery rate, idr）選擇：碘流率為每秒所注射的對(duì)比劑碘量（g i/s），即碘流率=碘對(duì)比劑濃度（g i/ml）對(duì)比劑注射流率（ml/s）?；颊咄润w重下，動(dòng)脈血管的強(qiáng)化程度取決于碘流率，因此應(yīng)根據(jù)受檢者體重選擇不同的碘流率，推薦方案見(jiàn)表2。技師應(yīng)該準(zhǔn)確把握患者體重，以及預(yù)估的

9、采集曝光時(shí)間，確定合理化的對(duì)比劑用量。理想的冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)是300450 hu，低于300 hu強(qiáng)化程度不足，高于450 hu顯影密度過(guò)高，不利于管腔與管壁斑塊（鈣化）的分辨。需要注意冠狀動(dòng)脈近心端與遠(yuǎn)心端顯影密度一致。近年迭代重建技術(shù)的應(yīng)用，因降低了管電壓，血管的對(duì)比度上升，故而碘流率下降30%左右即可達(dá)到同等強(qiáng)化效果。推薦使用辦法可以參考表2推薦的碘流率70%即可獲得。精品.注射對(duì)比劑前注意排空導(dǎo)管和注射器內(nèi)空氣。有條件的單位，可以使用加溫箱等裝置保持對(duì)比劑的溫度與體溫相近，特別是在冬天患者感覺(jué)更加舒適。（2）注射期相技術(shù)的選擇：雙期相技術(shù)：期，根據(jù)上述碘流率確定的注射流率，以及掃描時(shí)間

10、（注射時(shí)間）確定注射對(duì)比劑總量（對(duì)比劑濃度和注射流率參考表2）；期，注射生理鹽水2030 ml；三期相技術(shù)：期，注射對(duì)比劑（總量取決于注射流率和掃描時(shí)間）；期，注射對(duì)比劑+生理鹽水共30 ml，比例為30%70%。多數(shù)高壓注射器不能注射混合液，選用流率的方法為注射對(duì)比劑（23 ml/s）10 ml左右；期注射2030 ml生理鹽水，對(duì)比劑濃度和注射流率參考表2。（3）延遲掃描：對(duì)于心臟內(nèi)占位（如左心房黏液瘤與血栓鑒別）或者心房顫動(dòng)患者（左心房耳部動(dòng)脈期充盈不良）動(dòng)脈期成像后建議行延遲掃描（延遲時(shí)間30 s）。通過(guò)延遲掃描圖像，可以觀察占位病變的血供情況，心房顫動(dòng)患者鑒別左心耳部是否血栓（延遲掃

11、描范圍僅包括左房耳即可）。03圖像重建和后處理1原始圖像重建：精品.在原始圖像重建后，技師或值機(jī)醫(yī)師一定嚴(yán)格審核檢查質(zhì)量，包括圖像質(zhì)量、掃描部位是否正確等，初步判定能否達(dá)到檢查目的、滿足臨床要求，確保在患者下床前檢查成功，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及檢查失敗的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后述。2圖像重建時(shí)間窗：依據(jù)采集窗范圍，選擇冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)最弱的區(qū)域重建圖像?；痉椒ㄊ牵穆?0 bpm時(shí)，重建時(shí)間窗為收縮末期（35%45%的r-r間期）。采用多寬的時(shí)間窗采集圖像沒(méi)有具體規(guī)定，以包括心臟的收縮和舒張期為宜。技師既要了解冠狀動(dòng)脈生理運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，又要熟悉設(shè)備時(shí)間分辨力，在高時(shí)間分辨力的設(shè)備條件下，舒張期重建機(jī)會(huì)更大。3心電編輯技術(shù)：該技術(shù)主要用于回顧性心電門(mén)控掃描中，出現(xiàn)的房性或室性期前收縮，可選擇刪除或忽略期前收縮的信號(hào)，然后再通過(guò)r波調(diào)整期前收縮前后的時(shí)相采集點(diǎn)，可獲得較好效果，推薦使用絕對(duì)值時(shí)相進(jìn)行心電編輯。對(duì)于干擾信號(hào)影響了重建，可使用心電編輯技術(shù)重新編輯心電圖。精品.4三維重建和后處理：主要包括最大密度投影（maximum intensity projection，mip）、容積再現(xiàn)（volume rendering, vr）、曲面重建（curved planner reformation, cpr）及多層面重組（multi-planar reformation，mpr）等技