慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目

1、 1 慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目 2 contents 高血壓患者管理服務(wù)項(xiàng)目高血壓患者管理服務(wù)項(xiàng)目 2 2型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目 重癥精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目重癥精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目 1 2 3 3 一、項(xiàng)目職責(zé)、項(xiàng)目職責(zé) (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）) 1.1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對下級項(xiàng)目實(shí)施人員進(jìn)行項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對下級項(xiàng)目實(shí)施人員進(jìn)行項(xiàng)目 業(yè)務(wù)培訓(xùn)（抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，查閱培訓(xùn)通知業(yè)務(wù)培訓(xùn)（抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，查閱培訓(xùn)通知

2、或記錄、報(bào)到冊、統(tǒng)計(jì)接受培訓(xùn)單位數(shù)及人數(shù)）或記錄、報(bào)到冊、統(tǒng)計(jì)接受培訓(xùn)單位數(shù)及人數(shù)） 2 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū) 內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單 位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化 管理緊密結(jié)合起來。管理緊密結(jié)合起來。 4 二、項(xiàng)目內(nèi)容二、項(xiàng)目內(nèi)容 病例篩查病例篩查 建立健康檔案建立健康檔案 實(shí)行規(guī)范化管理實(shí)行規(guī)范化管理 每年每年4 4次隨訪次隨訪 每年

3、每年1 1次全面體檢次全面體檢 檔案資料完整規(guī)范并及檔案資料完整規(guī)范并及 時(shí)更新時(shí)更新 5 1.1.病例篩查病例篩查 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日非同日3 3次血壓均值高于正常收縮壓次血壓均值高于正常收縮壓140mmhg140mmhg和和 （ 或）舒張壓或）舒張壓90mmhg90mmhg) ) （ 高血壓）高血壓） （1 1）對轄區(qū)內(nèi)）對轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民，每年在其第一歲及以上常住居民，每年在其第一次到次到 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為 其測量血壓。其測量血壓。 （2 2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮

4、壓140mmhg140mmhg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmhg90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù) 查，非同日查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有 必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對 可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診?？梢衫^發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人 員的生活方式指導(dǎo)。員的生活方式指導(dǎo)。 6 轄

5、區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲歲 及以上常住及以上常住 居民，每年居民，每年 在其第一次在其第一次 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心生服務(wù)中心 （站）就診（站）就診 時(shí)為其測量時(shí)為其測量 血壓血壓 第一次發(fā)現(xiàn)第一次發(fā)現(xiàn) 收縮壓收縮壓 140mmhg140mmhg 和（或）和（或） 舒張壓舒張壓 9090 mmhgmmhg 去除可能去除可能 引起血壓引起血壓 升高的升高的 原因原因3 3天天 后復(fù)查后復(fù)查 若高于正常若高于正常 即收縮壓即收縮壓 140mmhg140mmhg 和（或）和（或） 舒張壓舒張壓 9090 mmhgmmhg 有必要時(shí)有必要時(shí) 建議轉(zhuǎn)診建

6、議轉(zhuǎn)診 至上級醫(yī)至上級醫(yī) 院，院，2 2周周 內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)內(nèi)隨訪轉(zhuǎn) 診情況診情況 若確診高血壓若確診高血壓 納入高血壓患者納入高血壓患者 管理管理 若正常若正常 即收縮壓即收縮壓 140mmhg 且且 舒張壓舒張壓 90 mmhg 告訴居民告訴居民 要保證每要保證每 年至少測年至少測 量量1次血壓次血壓 高危人群高危人群 建議每半年至少建議每半年至少 測量測量1次血壓，次血壓， 并接受醫(yī)務(wù)人員并接受醫(yī)務(wù)人員 的生活方式指導(dǎo)。的生活方式指導(dǎo)。 1高血壓患者篩查流程圖 7 糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1.糖尿病癥狀糖尿病癥狀+ +任意時(shí)間血糖任意時(shí)間血糖 11.1mmol/l 2.空腹

7、血糖空腹血糖 7.0mmol/l 3.ogtt( 3.ogtt(負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn))2h)2h血糖血糖 11.1mmol/l 滿足以上其中一項(xiàng)即可診斷。滿足以上其中一項(xiàng)即可診斷。(2次測量次測量) （ 2 2型糖尿病患者篩查）型糖尿病患者篩查）血糖正常值（血糖正常值（3.9-6.0mmol/l3.9-6.0mmol/l） 對工作中發(fā)現(xiàn)的對工作中發(fā)現(xiàn)的2 2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教 育，建議其每年至少測量育，建議其每年至少測量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小時(shí)血糖，并小時(shí)血糖，并 接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。接受醫(yī)務(wù)人員的生活

8、方式指導(dǎo)。 （ 重性精神病患者篩查）重性精神病患者篩查） 重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重 思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組 精神疾病。發(fā)病時(shí)，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能精神疾病。發(fā)病時(shí)，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能 導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán) 重?fù)p害重?fù)p

9、害. .主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障 礙等礙等 8 2.2.建立健康檔案建立健康檔案 對已確診的對已確診的原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓、 2 2型糖尿病、重性精神病患者型糖尿病、重性精神病患者 患者建立健康檔案納入高血壓患者健康管理?；颊呓⒔】禉n案納入高血壓患者健康管理。 * * 將將重性精神疾病患者重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需有家屬提供來自納入管理的時(shí)候，除需有家屬提供來自 原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng) 為患者進(jìn)行一

10、次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基 本信息外，本信息外， 還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí) 間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次 治療效果、患病對家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。治療效果、患病對家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。 。 9 3.3.規(guī)范化管理規(guī)范化管理 1.1.每年每年4 4次隨訪次隨訪 2.2.每年每年1 1次全面體檢次全面體檢 3. 3.檔案資料完整無漏項(xiàng)無邏輯錯(cuò)誤且及檔案資料完整無漏項(xiàng)無邏輯錯(cuò)誤且

11、及 時(shí)更新時(shí)更新 10 1.1.每年每年4 4次的次的 隨訪隨訪 對原發(fā)性高血壓、對原發(fā)性高血壓、2 2型糖尿病、重性精神疾病患者，鄉(xiāng)型糖尿病、重性精神疾病患者，鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年各提鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年各提 供至少供至少4 4次面對面的隨訪。次面對面的隨訪。 高血壓患者隨訪內(nèi)容高血壓患者隨訪內(nèi)容 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓 180mmhg180mmhg和和/ /或舒張壓或舒張壓110mmhg110mmhg；意識改變、劇烈頭痛或；意識改變、劇烈頭痛或 頭暈、惡心嘔吐、視力模糊

12、、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能 平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn) 診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心（站）應(yīng)在服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。 11 （2 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。 （3

13、 3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmibmi）。）。 （4 4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 （5 5）了解患者服藥情況。）了解患者服藥情況。 （6 6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和 分類干預(yù)。分類干預(yù)。 對血壓控制滿意對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并 發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間發(fā)癥無

14、加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140140和（或）舒和（或）舒 張壓張壓90mmhg90mmhg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性， 必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 2 周時(shí)隨訪。周時(shí)隨訪。 12 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以或藥物不良反應(yīng)難以控制以 及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建

15、議其轉(zhuǎn)診到上 級醫(yī)院，級醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （7 7）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定 生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn) 哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 13 2.高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535 歲以上歲以上 確診的確診的 原發(fā)性原發(fā)性 高血壓高血壓 患者患者 1.1.測量血壓測量血壓 2.2.評估是否存在危急情況評估是否存在危急情況 收縮壓收縮壓180mmhg180

16、mmhg 舒張壓舒張壓110mmhg110mmhg 意識改變意識改變 劇烈頭疼或頭暈劇烈頭疼或頭暈 惡心嘔吐惡心嘔吐 視力模糊、眼痛視力模糊、眼痛 心悸胸悶心悸胸悶 喘憋不能平臥喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的血壓高于正常的 妊娠期或妊娠期或 哺乳期婦女哺乳期婦女 評估上次隨訪到此次評估上次隨訪到此次 隨訪期間的癥狀隨訪期間的癥狀 評估并存的臨床癥狀評估并存的臨床癥狀 評估并記錄最近一次評估并記錄最近一次 各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果 測量體重、心率計(jì)算測量體重、心率計(jì)算 bmibmi 評估患者生活方式評估患者生活方式 包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、 攝鹽情

17、況等攝鹽情況等 評估患者服藥情況評估患者服藥情況 根據(jù)根據(jù) 評估評估 結(jié)果結(jié)果 進(jìn)行進(jìn)行 分類分類 干預(yù)干預(yù) 對第一次出現(xiàn)血壓對第一次出現(xiàn)血壓 控制不滿意，控制不滿意， 即收縮壓即收縮壓140140 和（或）和（或） 舒張壓舒張壓90mmhg90mmhg， 或藥物不良反應(yīng)或藥物不良反應(yīng) 對血壓控制滿意即對血壓控制滿意即 收縮壓收縮壓 140mmhg 且舒張壓且舒張壓90mmhg90mmhg 無藥物不良反應(yīng)無藥物不良反應(yīng) 、無新發(fā)并發(fā)癥或、無新發(fā)并發(fā)癥或 原有并發(fā)癥無加重原有并發(fā)癥無加重 連續(xù)連續(xù)2次隨訪血壓次隨訪血壓 控制不滿意控制不滿意 連續(xù)連續(xù)2次隨訪藥物次隨訪藥物 不良反應(yīng)沒有改善不良反

18、應(yīng)沒有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)有新的并發(fā)癥出現(xiàn) 或原有的并發(fā)癥加重或原有的并發(fā)癥加重 按期隨訪按期隨訪 調(diào)整調(diào)整 藥物，藥物， 2周時(shí)周時(shí) 隨訪隨訪 建議轉(zhuǎn)診，建議轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主動(dòng)周內(nèi)主動(dòng) 隨訪轉(zhuǎn)診隨訪轉(zhuǎn)診 情況情況 告訴所有接受告訴所有接受 隨訪的高血壓隨訪的高血壓 患者患者 出現(xiàn)哪些異出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即常時(shí)應(yīng)立即 就診。就診。 進(jìn)行針對性進(jìn)行針對性 生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo) 有上述情況之一緊急處理有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診，后轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪周內(nèi)主動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情況轉(zhuǎn)診情況 14 糖尿病患者隨訪內(nèi)容糖尿病患者隨訪內(nèi)容 （1 1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，）測

19、量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀， 如出現(xiàn)血糖如出現(xiàn)血糖16.7mmol/l16.7mmol/l或血糖或血糖3.9mmol/l3.9mmol/l；收縮壓；收縮壓180mmhg180mmhg 和和/ /或舒張壓或舒張壓110mmhg110mmhg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮 味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹 痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率 超過超過100100次次/ /分鐘）；體溫超過分鐘）；體溫超過3939

20、度或有其他的突發(fā)異常情況，度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn) 情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急 轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心應(yīng)在服務(wù)中心應(yīng)在2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 15 （2 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3 3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)

21、（）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmibmi），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （4 4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、 飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （5 5）了解患者服藥情況。）了解患者服藥情況。 （6 6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干 預(yù)預(yù) 對血糖控制滿意對血糖控制滿意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/l16.7mmol/l16.7mmol/l或或 血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l； 收縮壓收縮壓

22、180mmhg180mmhg 和和/ /或舒張壓或舒張壓110mmhg110mmhg； 有意識改變、有意識改變、 呼氣有爛蘋果呼氣有爛蘋果 樣丙酮味、樣丙酮味、 心悸、出汗、心悸、出汗、 食欲減退、惡心、食欲減退、惡心、 嘔吐、嘔吐、 多飲、多尿、多飲、多尿、 腹痛、腹痛、 有深大呼吸、有深大呼吸、 皮膚潮紅；皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過速持續(xù)性心動(dòng)過速 體溫超過體溫超過3939度度 視力模糊，眼痛視力模糊，眼痛 評估上次就診評估上次就診 到此次就診期到此次就診期 間的癥狀間的癥狀 并存的臨床癥狀并存的臨床癥狀 最近一次輔助檢最近一次輔助檢 查結(jié)果查結(jié)果 測量體重，計(jì)算測量體重，計(jì)算 bmi，檢查

23、足背，檢查足背 動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式，生活方式， 包括吸煙，包括吸煙， 飲酒、體育鍛煉。飲酒、體育鍛煉。 飲食控制等飲食控制等 服藥情況服藥情況 有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診， 2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況 評估評估 結(jié)果結(jié)果 進(jìn)行進(jìn)行 分類分類 干預(yù)干預(yù) 血糖控制滿意血糖控制滿意 （空腹（空腹 血糖值血糖值7.0 mmol/l），）， 無藥物不良反應(yīng)、無藥物不良反應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥無新發(fā)并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥或原有并發(fā)癥 無加重?zé)o加重 對初次出現(xiàn)空腹對初次出現(xiàn)空腹 血糖控制不滿意血糖控制不滿意 （空腹血糖值（空腹血糖值 7.0mmol/l7.0mm

24、ol/l） 或藥物不良反應(yīng)或藥物不良反應(yīng) 對連續(xù)兩次出現(xiàn)對連續(xù)兩次出現(xiàn) 空腹血糖控制空腹血糖控制 不滿意或藥物不滿意或藥物 不良反應(yīng)難以不良反應(yīng)難以 控制以及出現(xiàn)控制以及出現(xiàn) 新的并發(fā)癥或原新的并發(fā)癥或原 有并發(fā)癥加重有并發(fā)癥加重 按期按期 隨訪隨訪 調(diào)整調(diào)整 藥物，藥物， 2周時(shí)周時(shí) 隨訪隨訪 建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診 ，2 2周內(nèi)周內(nèi) 主動(dòng)隨訪主動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情況。轉(zhuǎn)診情況。 告訴所有告訴所有 患者患者 出現(xiàn)哪些異出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即常時(shí)應(yīng)立即 就診。就診。 進(jìn)行針對性進(jìn)行針對性 生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo) 18 重性精神疾病重性精神疾病患者隨訪內(nèi)容患者隨訪內(nèi)容 隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和

25、家庭護(hù)理等方隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方 面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或 加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體 內(nèi)容如下內(nèi)容如下: : （1 1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自 傷等危險(xiǎn)傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若 有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情

26、況。 （2 2）分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對患者原有的）分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對患者原有的 病情進(jìn)行評估。檢查患者的病情進(jìn)行評估。檢查患者的精神狀況精神狀況，包括感覺、知覺、思，包括感覺、知覺、思 維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病軀體疾病、社社 會(huì)功能情況會(huì)功能情況、服藥情況服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患 者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì) 功能是否恢復(fù)，功能是否恢復(fù)， 19 以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)

27、或軀體疾病情況，對患者進(jìn)以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進(jìn) 行以下分類干預(yù)：行以下分類干預(yù)：對病情穩(wěn)定對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失精神癥狀基本消失，自知自知 力基本恢復(fù)力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般社會(huì)功能處于一般或良好，或良好，無嚴(yán)重藥物不良反無嚴(yán)重藥物不良反 應(yīng)應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級 醫(yī)院制定的治療方案，醫(yī)院制定的治療方案，3 3個(gè)月時(shí)隨訪。個(gè)月時(shí)隨訪。 對病情基本穩(wěn)定對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀精神癥狀、自知力自知力、社會(huì)功能社會(huì)功能狀況至少狀況至少 有一方面較差，處于有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定

28、病情不穩(wěn)定”和和“病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定”之間）之間） 的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑 量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào) 整過一次劑量后，可連續(xù)觀察整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4 46 6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖 然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案， 3 3個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí) 隨訪隨訪; ; 若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

29、若同 時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療， 20 2 2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對病情不穩(wěn)定對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯精神癥狀明顯，自知自知 力缺乏力缺乏，社，社會(huì)功能較差會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重嚴(yán)重 藥物不良反應(yīng)或軀體疾病藥物不良反應(yīng)或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，）的患者：建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （3 3）

30、每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬 進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)， 對家屬提供心理支持和幫助。對家屬提供心理支持和幫助。 21 重性精神疾病患者隨訪流程重性精神疾病患者隨訪流程 服務(wù)流程 22 2.2.患者每年一次全面體檢患者每年一次全面體檢 高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 1次健次健 康檢查，可與隨訪相結(jié)合?？禉z查，可與隨訪相結(jié)合。 高血壓患者高血壓患者體檢體檢 內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖

31、，一般體格檢查和視力、內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、 聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、 血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血 脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和 情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù) 規(guī)范規(guī)范健康體檢表。健康體檢表。 23 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者體檢體

32、檢 內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、 聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖 化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、 胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀 態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表。健康體檢表。 重性精神疾病患者體檢

33、：重性精神疾病患者體檢： 內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、內(nèi)容：包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、 聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿 常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。 24 3.檔案資料完整無漏項(xiàng)無邏輯錯(cuò)誤且及時(shí)更新 在每年對建檔患者的在每年對建檔患者的4次隨訪及一次全面體檢時(shí)及時(shí)次隨訪及一次全面體檢時(shí)及時(shí) 填寫隨訪表及健康體檢表，確保填寫隨訪表及健康體檢表，確保檔案資料完整無漏項(xiàng)無邏檔案資料完整無漏項(xiàng)無邏 輯錯(cuò)誤。輯錯(cuò)誤。

34、 25 （二）實(shí)施要求（二）實(shí)施要求 1 1高血壓和高血壓和2 2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng) 與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性；配備接受過重性精應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性；配備接受過重性精 神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職臨床醫(yī)生開展相關(guān)管理工神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職臨床醫(yī)生開展相關(guān)管理工 作。與民政、公安等相關(guān)部門加

35、強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)作。與民政、公安等相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā) 現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新?，F(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。 2 2、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪 視等方式。視等方式。 26 3 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通 過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓 和和2 2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和2

36、2型糖尿病患者型糖尿病患者 的患病情況。對于血壓值為的患病情況。對于血壓值為130130139mmhg/85139mmhg/8589mmhg89mmhg的正的正 常高值人群，建議每半年測量常高值人群，建議每半年測量1 1次血壓。有條件的地區(qū)，對次血壓。有條件的地區(qū)，對 人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南對高對高 血壓患者進(jìn)行健康管理。血壓患者進(jìn)行健康管理。 4 4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理 服務(wù)服務(wù) 5 5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受 服務(wù)。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參服務(wù)。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參 與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 6 6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 27 （四