影像學診斷：介入性放射學概論

1、介入性放射學介入性放射學概論概論 定義 介入性放射學介入性放射學(Interventional Radiology）是非是非 手術治療的一個醫(yī)學領域，屬微創(chuàng)醫(yī)學范疇手術治療的一個醫(yī)學領域，屬微創(chuàng)醫(yī)學范疇 定義定義: 以影像診斷學為基礎，應用經(jīng)皮穿刺以影像診斷學為基礎，應用經(jīng)皮穿刺 和導管技術，在影像設備的引導下進入血管和導管技術，在影像設備的引導下進入血管 或或/和其它系統(tǒng)，進行傳統(tǒng)需外科手術方式和其它系統(tǒng)，進行傳統(tǒng)需外科手術方式 才能進行的診斷和治療操作才能進行的診斷和治療操作 歷史 公元前公元前3000年，古埃及人年，古埃及人 已經(jīng)開始學會使用金屬管已經(jīng)開始學會使用金屬管 導尿?qū)?公元前

2、公元前400年，有史記載人年，有史記載人 們用中空的蘆葦研究尸體們用中空的蘆葦研究尸體 心臟瓣膜的功能心臟瓣膜的功能 1711年，年，Hale使用黃銅制使用黃銅制 作的金屬管或玻璃管給馬作的金屬管或玻璃管給馬 做心導管和給鵝進行氣管做心導管和給鵝進行氣管 插管插管 Haschek;Lindenthal (1895) 1844 法國生理學者法國生理學者Bernard首次命名首次命名“心導管術心導管術-cadiac catheterization”并用導管記錄了動物的心內(nèi)壓力并用導管記錄了動物的心內(nèi)壓力 1929 德國醫(yī)生德國醫(yī)生Dr. Werner Forssmann (1904-1979)在自

3、在自 己的身體上進行了人類歷史上首例活體心導管術。己的身體上進行了人類歷史上首例活體心導管術。 并獲得并獲得1956年諾貝爾醫(yī)學獎，表彰他的開拓性工作年諾貝爾醫(yī)學獎，表彰他的開拓性工作 F. Mason Sones (1919-1985)：一個偶然的一個偶然的 機會機會Mason發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影技術。發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影技術。I knew that we finally had a tool that would define the anatomic nature of coronary artery disease at that night in human history. Sven Iv

4、ar Seldinger (1921-1999),生于瑞典的生于瑞典的Mora，從從 Karolinska學院獲得了醫(yī)學學位學院獲得了醫(yī)學學位.在在1953年年Acta Radiologica雜志發(fā)表的皮膚入路技術雜志發(fā)表的皮膚入路技術 Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮股動脈穿刺插管術，它的出現(xiàn)結(jié)束創(chuàng)立了經(jīng)皮股動脈穿刺插管術，它的出現(xiàn)結(jié)束 了血管造影需要血管外科醫(yī)師協(xié)助的歷史，成為介入醫(yī)了血管造影需要血管外科醫(yī)師協(xié)助的歷史，成為介入醫(yī) 師可獨立完成的師可獨立完成的1種簡便，安全的血管插管技術，沿用至種簡便，安全的血管插管技術，沿用至 今。并擴展至非血管治療領域今。并擴展至非血管治療領域 ,因此獲得

5、諾貝爾醫(yī)學獎因此獲得諾貝爾醫(yī)學獎 Margulis 1967年在年在AJR雜志雜志 首次提出介入診斷放首次提出介入診斷放 射學（射學（Interventional diagnostic Radiology） Seldinger技術：技術： catheter-over-wire technique 一、操作是經(jīng)皮膚穿刺進行一、操作是經(jīng)皮膚穿刺進行 二、通過導絲和導管交換的方二、通過導絲和導管交換的方 式送入導管式送入導管 可以簡單歸納為可以簡單歸納為“入針，入針， 入入 導絲，出針，入導管，出導絲，出針，入導管，出 導絲導絲” Melvin P. Judkins (1922-1985) Dott

6、er 在在Portland的助手的助手, 學習冠狀動脈學習冠狀動脈 造影，后繼續(xù)創(chuàng)建了自己的影像學診斷的系統(tǒng)，和開造影，后繼續(xù)創(chuàng)建了自己的影像學診斷的系統(tǒng)，和開 發(fā)了一系列特殊導管，完善了用于經(jīng)股動脈穿刺方式發(fā)了一系列特殊導管，完善了用于經(jīng)股動脈穿刺方式 的冠狀動脈造影技術。這一技術改變了以往通過肱動的冠狀動脈造影技術。這一技術改變了以往通過肱動 脈切開置入冠狀動脈導管的復雜外科方式脈切開置入冠狀動脈導管的復雜外科方式 Charles T Dotter (1920-1985)這是一個在波特蘭這是一個在波特蘭(美國俄勒岡西北美國俄勒岡西北 部港市部港市)俄勒岡州立大學的血管放射學家，俄勒岡州立大

7、學的血管放射學家，1963年首次提出介入放年首次提出介入放 射學概念。在射學概念。在1964年年11月完成月完成“經(jīng)腔血管成形術經(jīng)腔血管成形術 （transluminal angioplasty）”。它是通過在股動脈使用多個不斷增加直徑的導。它是通過在股動脈使用多個不斷增加直徑的導 管擴張動脈阻塞病變以改善病人下肢動脈的血流。這項在現(xiàn)代管擴張動脈阻塞病變以改善病人下肢動脈的血流。這項在現(xiàn)代 介介 入醫(yī)生看來非常入醫(yī)生看來非?！袄贤晾贤痢奔夹g，卻是具有里程碑意義的事件。因技術，卻是具有里程碑意義的事件。因 為它從此開創(chuàng)介入性放射學的發(fā)展歷程。最早提出血管內(nèi)支架設為它從此開創(chuàng)介入性放射學的發(fā)展歷程

8、。最早提出血管內(nèi)支架設 想，想，1983年與年與CRAGG同時報道內(nèi)支架臨床應用。同時報道內(nèi)支架臨床應用。1978年獲得諾年獲得諾 貝爾獎的提名貝爾獎的提名,被譽為介入性放射學之父被譽為介入性放射學之父 Andreas R. Gruentzig (1939-1985) 在紐倫堡在紐倫堡 應用應用Dotters經(jīng)腔血管成形術后經(jīng)腔血管成形術后, Andreas Gruentzig,作為德國年青的內(nèi)科醫(yī)生在瑞士蘇黎士一家作為德國年青的內(nèi)科醫(yī)生在瑞士蘇黎士一家 大學醫(yī)院工作，并開始設想在大學醫(yī)院工作，并開始設想在Dotter導管上加一個球囊，導管上加一個球囊， 在自己的廚房設計了原型并尋找可應用得材

9、料和設計。在自己的廚房設計了原型并尋找可應用得材料和設計。 1975年他制造了以后導致了一場醫(yī)學革命的聚氯乙烯年他制造了以后導致了一場醫(yī)學革命的聚氯乙烯 球囊的雙腔導管球囊的雙腔導管 在在1976年美國心臟協(xié)會的大年美國心臟協(xié)會的大 會上會上, 他發(fā)表球囊導管的動他發(fā)表球囊導管的動 物實驗的研究物實驗的研究, 少數(shù)人看到少數(shù)人看到 他工作的潛在能力他工作的潛在能力, Dr. Richard Myler, Saint Marys 醫(yī)院支持他們合作并醫(yī)院支持他們合作并 首次進行了兩例術中冠狀動首次進行了兩例術中冠狀動 脈成形術脈成形術 1977年年9月月, 在瑞士的蘇黎士在瑞士的蘇黎士, Grue

10、ntzig 首次在活人體進行首次在活人體進行 經(jīng)皮冠狀動脈成形術經(jīng)皮冠狀動脈成形術, 一年以一年以 后在美國心臟協(xié)會的大會上后在美國心臟協(xié)會的大會上 發(fā)表發(fā)表4例冠狀動脈成形術的報例冠狀動脈成形術的報 告告, 會后全體起立鼓掌會后全體起立鼓掌, 并會并會 場外合影紀念這歷史意義的場外合影紀念這歷史意義的 一刻一刻 Cesare Gianturco (1905-1995)，意大利人。 在介入領域許多方面作出杰出貢獻。首先應 用彈簧圈進行動脈栓塞，在下腔靜脈濾過器 及血管、膽道內(nèi)支架經(jīng)皮放置技術方面進行 過許多開拓性研究 1986年中華放射學會在山東濰坊召開首 屆介入放射學學術會議 衛(wèi)生部1990

11、年4月專門發(fā)出了關于將具 備一定條件的放射科改為臨床科室的通 知，從管理體制上確立了介入放射學 的作用和地位，全國各地不同程度地開 展了介入診療工作，一些大的醫(yī)院專門 成立了介入病房及研究室 1996年11月，國家科委、衛(wèi)生部、醫(yī)藥 管理局聯(lián)合召開的介入醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略研 討會，確立了介入放射學在醫(yī)學領域的 地位，即介入放射學與內(nèi)科、外科并列 為三大 診療技術。 1997年國家科委、衛(wèi)生部聯(lián)合將介入放 射學項目列為“九五”攻關課題 介入放射學與介入醫(yī)學將成為介入學界 的紛爭 分類 DSA引導下介入治療學引導下介入治療學 CT介入性放射學介入性放射學 MRI介入性放射學介入性放射學 超聲介入性放射學

12、超聲介入性放射學 各種內(nèi)窺鏡引導下介入治療學各種內(nèi)窺鏡引導下介入治療學 其它其它 分類 神經(jīng)介入性放射學神經(jīng)介入性放射學 心臟介入性放射學心臟介入性放射學 呼吸系統(tǒng)介入性放射學呼吸系統(tǒng)介入性放射學 胃腸介入性放射學胃腸介入性放射學 血管介入性放射學血管介入性放射學 泌尿生殖系統(tǒng)介入性放射學泌尿生殖系統(tǒng)介入性放射學 骨骼系統(tǒng)介入性放射學骨骼系統(tǒng)介入性放射學 其它其它 分類 診斷性介入放射學診斷性介入放射學 治療性介入放射學治療性介入放射學 血管介入性放射學血管介入性放射學 非血管介入性放射學非血管介入性放射學 通、堵、注、取通、堵、注、取。 血管性介入性放射學 血管內(nèi)藥物灌注血管內(nèi)藥物灌注 血管

13、栓塞血管栓塞 血管擴張血管擴張( (血管成形術血管成形術) ) 血管內(nèi)支撐架血管內(nèi)支撐架 血管內(nèi)血栓切除血管內(nèi)血栓切除 血管內(nèi)濾器植入血管內(nèi)濾器植入 非血管介入性放射學 經(jīng)皮經(jīng)顱血腫清除術經(jīng)皮經(jīng)顱血腫清除術 內(nèi)腔器官狹窄擴張及支撐架植入術內(nèi)腔器官狹窄擴張及支撐架植入術 各種經(jīng)皮活檢技術各種經(jīng)皮活檢技術 經(jīng)皮肝經(jīng)皮肝, , 腎腎, , 胰囊腫抽吸術胰囊腫抽吸術 經(jīng)皮膿腫引流術經(jīng)皮膿腫引流術 經(jīng)皮造瘺術經(jīng)皮造瘺術 經(jīng)皮經(jīng)膽道介入性放射學經(jīng)皮經(jīng)膽道介入性放射學 選擇性輸卵管再通術選擇性輸卵管再通術 經(jīng)皮神經(jīng)松解術經(jīng)皮神經(jīng)松解術 設 備 血管造影血管造影 機機 超聲超聲 MRI CT 動脈內(nèi)藥物灌注(

14、transcatheter intra-arterial infusion) 原理原理: : 提高局部濃度提高局部濃度, ,增強療效增強療效 減少用藥總量減少用藥總量, ,降低副作用降低副作用 灌注藥物灌注藥物: : 溶栓藥物溶栓藥物, , 抗腫瘤抗腫瘤 頸動脈灌注頸動脈灌注: : 局部化療局部化療, , 溶栓術溶栓術 肢體動脈灌注肢體動脈灌注: : 腫瘤的化療腫瘤的化療, , 溶栓術溶栓術 血管介入放射學 血管再通治療 選擇性溶栓治療選擇性溶栓治療 Thrombolytic Therapy 傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：經(jīng)靜脈溶栓治療經(jīng)靜脈溶栓治療 原理：原理：增加藥物接觸的容積，提高局部濃度，減增加藥物接觸

15、的容積，提高局部濃度，減 少并發(fā)癥少并發(fā)癥 應用：應用：動脈動脈- 腦、冠狀動脈，肢體，肺，腸系膜上腦、冠狀動脈，肢體，肺，腸系膜上 動脈，眼動脈，移植血管等動脈，眼動脈，移植血管等 治療治療-腦卒中，心梗，肢體缺血，肺栓塞等腦卒中，心梗，肢體缺血，肺栓塞等 靜脈靜脈-各種靜脈各種靜脈 藥物：藥物：組織凝血活酶（組織凝血活酶（r-TPA), 尿激酶（尿激酶（UK），）， 鏈激酶（鏈激酶（SK） 消化道出血灌注 白線所 示空腸 出血 止血 肱骨肉廇的治療 骨盆骨折 髂內(nèi)動脈 出血 以明膠 海綿栓 塞出血 動脈 經(jīng)導管栓塞術(transcatheter embolization) 采用Seldin

16、ger插管技術經(jīng)動脈或靜脈途徑 將栓塞物有控制地注入靶器官的供應血管 內(nèi),中斷血供,以達到止血,治療腫瘤和血管 性病變以及消除患病器官功能之目的 臨 床 應 用 控制出血 治療血管性疾病 治療腫瘤 消除病變器官的功能 栓塞材料的分類-顆粒性栓塞材料 可吸收的栓塞材料可吸收的栓塞材料 自凝血塊自凝血塊 明膠海綿明膠海綿 各種可降解微球各種可降解微球 不可吸收的栓塞材料不可吸收的栓塞材料 聚乙烯醇（聚乙烯醇（Ivalon) PVA 線段線段 明膠海綿 明膠海綿條明膠海綿條 明膠海綿顆粒明膠海綿顆粒 明膠海綿粉明膠海綿粉 PVA顆粒 栓塞微粒 Poly-Vinyl Alcohol (PVA) 微球微

17、球 彈簧栓子 肝癌的治愈性介入治療 肝癌個體化治療方案的選擇 肝左葉（無論大小）、外生型（尤其肝臟邊 緣）、乏肝供血，尤其是小肝癌且無肝炎肝 硬化患者首選外科切除； 小肝癌（直徑5cm）合并嚴重肝硬化，多發(fā) （尤其分布于不同的肝葉）首選TACE；復發(fā) 的可選擇消融治療； 對于較大的腫塊（超過50%肝體積），富血 供，尤其中央型，可選TACE+外科切除。 微小肝癌分為中央型與周圍型兩種； 周圍型較易于手術切除，而PRFA因要防 止穿剌造成腫瘤破裂、以及防止射頻針燒 傷周圍正常組織，治療難度相對較大，故 此時采用手術切除較為合理。 中央型微小肝癌手術切除難度較大，難以 保證足夠的切緣，此時可采用P

18、RFA代替 手術切除。 患者 男，50歲，右中央型肺癌。支氣管動 脈造影顯示右側(cè)支氣管動脈增粗，分支排列紊 亂，右肺門區(qū)可見大量新生血管，染色較深。 局部灌注化療三個月后復查見右肺門腫塊明顯 縮小，原肺門角陰影基本消失，新生血管明顯 減少。 超選擇插管 微導管 微導管: 主要 用于超選擇動 脈的栓塞 脾功能亢進的治療 骨盆損傷及脾破裂出血 骨盆損傷及脾破裂出血治療后 鼻咽血管纖維瘤鼻咽血管纖維瘤 右側(cè)頸外動脈造影示 咽升動脈增粗，分支增多 ，腫瘤呈橢圓形，實質(zhì)期 鼻咽部可見明顯橢圓形腫 瘤染色。在右側(cè)咽升動脈 注入明膠海綿顆粒至腫瘤 血管大部份消失。2周后手 術，手術野清楚，出血量 極小。 脾

19、動脈瘤栓塞 直腸癌直腸癌 腫瘤由腸系膜下 動脈供血，腫瘤血管 豐富，染色不均。采 用化療藥物碘化油乳 劑栓塞 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(PTA, percutaneous transluminal angioplasty) 經(jīng)皮血管成形術,是指用導管等器材 經(jīng)皮從血管腔內(nèi)擴張和再通不同原 因所致的血管狹窄或閉塞性病變 PTA機理 股動脈短段狹窄，偏心，PTA 歷史上第一例PTA 下腔靜脈狹窄球囊成形術 影響PTA成功的因素 （1 1）病變長度短）病變長度短 長長 （2 2）單發(fā)病變）單發(fā)病變 多發(fā)病變多發(fā)病變 （3 3）中心型）中心型 偏心型病變偏心型病變 （4 4）狹窄）狹窄 阻塞（同等長度）阻塞（同等長度） 透析通道介入治療 血管內(nèi)支架術 (endovascular stent) 血管內(nèi)支架是有由人體可植如材料血管內(nèi)支架是有由人體可植如材料 制成制成. .具有一定幾何形狀的圓筒狀支具有一定幾何形狀的圓筒狀支 撐物撐物, ,用于支撐血管狹窄處用于支撐血管狹窄處, ,使之保使之保 持血流通暢持血流通暢. . 動脈支撐架-適應癥 （1 1）動脈支撐架的主要適應癥是）動脈支撐架的主要適應癥是PTA后的殘余狹窄后的殘余狹窄 （2 2）PTA后的血管夾層后的血管夾層 （3 3）PTA后的再狹窄后的再狹窄 （4 4）主動脈分叉狹窄）主動脈分叉狹窄 （5 5