深靜脈血栓的評估預(yù)防及護理

1、深靜脈血栓的評估、 預(yù)防、處理及護理 1. 目錄 深靜脈血栓的概述 1 2 深靜脈血栓的評估 3 深靜脈血栓的預(yù)防 4 深靜脈血栓的處理和護理 2. 目錄 深靜脈血栓的概述 1 3. 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）概念）概念 DVTDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病， 多發(fā)生于多發(fā)生于下肢下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PEPE），兩者合稱為），兩者合稱為 靜脈血栓栓塞征靜脈血栓栓塞征(VTE)(VTE)。 4. 目錄 深靜脈血栓的評估 2 5. Autar DVT量表簡介 6. 評

2、分內(nèi)容計 分標準 年齡（歲） 體質(zhì)指數(shù) （kg/m） 活動能力特殊風險創(chuàng)傷風險手術(shù)內(nèi)科疾病 010-3016-19 131-4020-25 借助輔助物活 動 服用避孕藥20- 35年 頭部創(chuàng)傷胸部 創(chuàng)傷 小手術(shù)30min潰瘍引起的結(jié)腸炎 241-5026-30需要人協(xié)助 服用避孕藥35 年以上 頭胸部創(chuàng)傷脊 柱創(chuàng)傷 大手術(shù)貧血癥 351-6031-40 坐椅子：不能 步行活動 懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷 急癥大手術(shù)骨 盆手術(shù)胸部手 術(shù)腹部手術(shù) 慢性心臟病 460歲以上41及以上完全臥床 下肢創(chuàng)傷 整形（腰部以 下）脊柱損傷 心肌梗死 5 惡性腫瘤 6 靜脈曲張 7 曾患深靜脈血栓或腦 血管損傷 得分

3、 總得分： 深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表） 7. 評分風險評分風險 無危險 66分分 低風險 7-10分 中風險 10-14分 高風險 1515分分 高風險每周評 估兩次：周二、 周五 8. 目錄 深靜脈血栓的預(yù)防 3 9. 預(yù)防措施 低風險基本措施 高風險 基本措施+物理措施+藥 物措施 中風險基本措施+物理措施 10. 基本預(yù)防基本預(yù)防 1抬高患肢，禁止腘窩及小腿 下單獨墊枕；踝泵運動 2避免下肢靜脈穿刺，特別是 反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè) 3避免脫水 4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動作 6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi) 膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8鼓勵患者主動活動

4、 盡早下 床 物理預(yù)防物理預(yù)防 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水腫 和下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血栓 性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常,下肢血 管嚴重硬化或其他缺血性血 管病及下肢嚴重畸形等 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用： 低分子肝素、普通肝素 、維 生素K拮抗劑等藥物 慎用止血藥 絕對禁忌癥：近期有活動性 出血及凝血障礙；骨筋膜間 室綜合征；嚴重頭顱外傷或 急性脊髓損傷；血小板低于 20X109/L；肝素誘發(fā)血小板 減少癥者，禁用肝素和低分 子肝素；孕婦禁用華法林 相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血； 既往胃腸道出血；急性顱內(nèi) 損

5、害或腫物；血小板減小至 （20100）X109/L；類風 濕視網(wǎng)膜病患者 指南推薦的DVT的預(yù)防措施 11. 基本預(yù)防措施 12. 基本預(yù)防措施 13. 踝泵練習操作流程 （一）目的 促進下肢血液循環(huán)，消除下肢腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 （二）操作步驟 護士個人準備：洗手、戴口罩、帽子、指甲不長 核對病人身份 評估：1.病人的年齡、病情、生命體征。2.病人的心理狀態(tài)及合作程度。3.解釋目的、注意事項。 環(huán)境準備：安靜、整潔、溫度適宜，關(guān)閉門窗 核對病人姓名，解釋。 將床尾被子向上折疊，露出足部。 患者仰臥于床上，雙腿自然伸直。 主動地屈伸踝關(guān)節(jié)，即緩慢、用力、最大限度地繃腳尖和勾腳尖，在極

6、限處保持10秒。 再放松10秒。 反復(fù)練習，20組/次，2-3次/日。 協(xié)助病人取舒適體位。 開門窗通風。 洗手 記錄。 14. 踝泵運動 15. 物理預(yù)防措施 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 （GCS） 足底靜脈泵足底靜脈泵 （ VFP） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 （IPC） 16. 藥物預(yù)防措施 17. 目錄 深靜脈血栓的處理及護理 4 18. DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、下肢腫脹、 疼痛和淺靜脈怒張?zhí)弁春蜏\靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。 另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見， 卻是緊急情況，需緊急手術(shù)

7、取栓，方能挽救患肢。 19. 20. 血栓形成血栓形成 24 36 小時小時 20% 臨床癥狀 21. 輔助檢查 血漿D二聚體測定 診斷急性診斷急性DVTDVT靈敏度靈敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L） 彩色多普勒超聲探查（可作為可作為ICU患者患者DVT的常規(guī)檢查方法的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 22. 治療 抗凝 A 溶栓 B 手術(shù)治療 C 非藥物治療 D 23. 普通肝素一般采用靜脈給藥 低分子肝素-出血性不良反應(yīng) 少 直接a因子抑制劑（阿加曲 班） 間接a因子抑制劑（磺達肝 葵鈉） 維生素K 拮

8、抗劑（華法林）長 期抗凝的主要口服藥物 直接a因子抑制劑（利伐沙 班） 溶栓藥物首選尿激酶，對急性 期血栓起效快、效果好，過敏 反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出 血。 A抗凝 B溶栓 24. C手術(shù)取栓 D其他 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器 25. 觀察要點觀察要點觀察是重點觀察是重點 1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。 患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺 靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。 每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或 脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升

9、高，可能發(fā) 生靜脈血栓。 3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提 示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 26. 觀察要點觀察要點觀察是重點觀察是重點 4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消 化道及顱內(nèi)出血征象。 5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、 咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。 27. 28. 備注： Homans征：直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié) 背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的 靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。 腫脹分度： 0級：無腫脹 級：較正常皮膚腫脹，但皮

10、紋存在 級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰 級：出現(xiàn)張力性水泡 小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力 應(yīng)適中。 29. 護理 1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢體制動，禁止按 摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫 落，并發(fā)肺栓塞。 30. 護理 2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測 量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10cm 31. 護理 3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者， 給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，給

11、予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便防止用力大便 導致血栓脫落及加重心臟負荷導致血栓脫落及加重心臟負荷 32. 護理 4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓 期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有 無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等， 并密切注意凝血機制。 33. 護理 5.出血的護理：最常見的并發(fā)癥，加強巡視，記錄用藥的時間、 劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應(yīng)的檢查 化驗結(jié)果。 6.心理護理：心理護理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預(yù)后，患患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預(yù)后，患 者長期臥床，接

12、觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交 談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運用科學理論講解疾病談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運用科學理論講解疾病 相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良 好的護患關(guān)系。好的護患關(guān)系。 34. 并發(fā)癥 出血 （最常見） 肺栓塞 （最嚴重） 并發(fā)癥 35. 肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“殺手殺手” 住院患者大約住院患者大約1% 死于死于PE 90% PE患者血栓來自下肢患者血栓來自下肢 靜脈靜脈 80% PE患者起病時無臨床患者

13、起病時無臨床 癥狀癥狀 2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小時內(nèi)小時內(nèi) 發(fā)生發(fā)生 36. 肺栓塞肺栓塞： 發(fā)病率高發(fā)病率高：在心血管在心血管 疾病中僅次于冠心病疾病中僅次于冠心病 和高血壓和高血壓 易漏診漏診及誤診誤診：國內(nèi)國內(nèi) 對肺栓塞的警惕性不對肺栓塞的警惕性不 高，正確診斷率低，高，正確診斷率低， 漏診率達漏診率達80%以上以上 不經(jīng)治療不經(jīng)治療死亡率死亡率可高可高 達達20%-30%，僅次，僅次 于腫瘤及心肌梗死于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經(jīng)過積極診斷明確并經(jīng)過積極 治療者死亡率可下降治療者死亡率可下降 至至2%-8% 37. 肺栓塞臨床表現(xiàn) 呼吸困難 胸痛 咯血 暈厥 其他 咳嗽 3

14、8. 肺栓塞 肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并 不典型。 對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥， 避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積 極配合搶救。 39. 預(yù)防在先 A 加強評估 B 及時處理 C 40. 深靜脈血栓健康教育處方 一、疾病知識 1.定義 指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙， 2.發(fā)病的原因及誘因 血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成肢體活動受限的人群。好 發(fā)于下肢，多見于產(chǎn)后，盆腔術(shù)后，外傷及長期臥床的患者。 3.癥

15、狀 患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。 下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn): （1）患肢腫脹伴皮溫升高（2）患肢劇痛或壓痛（3）踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可使小腿劇 痛（4）淺靜脈擴張 4.檢查 血漿D-2聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影。 5.治療方法 A 早期治療：（1）抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。（2）溶栓：藥物尿激酶。溶栓方法：導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。（3）手術(shù)取栓。（4）下腔靜脈濾器 置入。 B 長期治療： （1）抗凝治療:如華法林，治療過程中應(yīng)使INR

16、維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 （2）其他治療：1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療。 二、飲食知識 囑病人進食含清淡富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜瓜果保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。絕對禁煙，以防煙中尼古丁引起血管收縮，影響血液循環(huán)。 三、休息與活動 急性期病人如未放置濾器應(yīng)絕對臥床休息一個月，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩患肢，以防止血栓脫落，抬高患肢1530度，以利于下肢靜脈血液回流。 四、用藥指導 1嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量或停藥。 2除糖尿病用藥及特殊藥外，一般在飯后服藥以減輕胃腸道癥狀。 3.使用華法林抗凝時： （1）嚴格按醫(yī)囑服藥，一般每晚一次 （2）富含維生素的食物（如深色蔬菜、蛋黃、豬肝等）將影響華法林作用，應(yīng)保持攝入量相對平衡。 （3）盡量避免應(yīng)用增強或減弱抗凝作用的藥物，如阿司匹林等。 （4）定期抽血檢測INR.自我觀察有無出血副作用，如皮下瘀點瘀斑、鼻出血、齒齦出血、血尿、便血等出血傾向應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。 五、心理指導 解除病人緊張、悲觀心理，使其了解治療的必要性，積極配合治療和護理。 六、出院指導 1定期復(fù)查，嚴格遵醫(yī)囑服藥