腦梗死患者護(hù)理

1、腦梗死患者案例分享腦梗死患者案例分享 綜合病區(qū)綜合病區(qū) 2016.6.24 關(guān)愛(ài)腦部疾病關(guān)愛(ài)腦部疾病 10月月29日，是日，是“世界卒中日世界卒中日”。所謂。所謂 “卒中卒中”，就是百姓口中的中風(fēng)，但許多人，就是百姓口中的中風(fēng)，但許多人 不知，中風(fēng)按原因可分為兩種。一種是，因不知，中風(fēng)按原因可分為兩種。一種是，因 血管堵塞導(dǎo)致的缺血性中風(fēng)，即腦梗；另一血管堵塞導(dǎo)致的缺血性中風(fēng)，即腦梗；另一 種是，血管破裂導(dǎo)致的出血性中風(fēng)，即腦溢種是，血管破裂導(dǎo)致的出血性中風(fēng)，即腦溢 血。近年來(lái)，腦梗的發(fā)生率，比腦出血高多血。近年來(lái)，腦梗的發(fā)生率，比腦出血高多 了。了。 腦梗發(fā)病率為腦梗發(fā)病率為110/10萬(wàn)，

2、約占全萬(wàn)，約占全 部腦卒中的部腦卒中的60%80%。 定義定義 腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指因腦部血腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指因腦部血 液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組 織的缺血性壞死或軟化。即腦動(dòng)脈粥樣硬化，織的缺血性壞死或軟化。即腦動(dòng)脈粥樣硬化， 血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多 種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或 完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死， 引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 分

3、類(lèi)分類(lèi) 腦栓塞腦栓塞 ：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體） 沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血 區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。 腦血栓：腦血栓： 顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血 管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中 斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥

4、狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。是腦血管疾病中最常見(jiàn)的一是腦血管疾病中最常見(jiàn)的一 種。種。 病因病因 先兆癥狀先兆癥狀 腦梗死的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有腦梗死的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有 的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂， 流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就 是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部 分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一 過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，

5、血壓波 動(dòng)動(dòng)(可以升高或偏低可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這等短暫腦缺血的癥狀。這 些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常 常被人忽視常被人忽視 。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于本病好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于5060歲歲 以上的動(dòng)脈硬化者，以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心且多伴有高血壓、冠心 病或糖尿病。病或糖尿病。 局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙， 失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者 可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生可突起昏迷，可因腦水腫或

6、顱內(nèi)出血，發(fā)生 腦疝而死亡。腦疝而死亡。 言語(yǔ)含糊沒(méi)笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院言語(yǔ)含糊沒(méi)笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院 治療方案治療方案 早期溶栓早期溶栓 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療 防止腦水腫防止腦水腫 高壓氧艙治療高壓氧艙治療 病人信息病人信息 床號(hào)：床號(hào)：12181218 姓名：陳姓名：陳xxxx 性別：女性別：女 年齡：年齡：7070歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：348655348655 診斷診斷 ：1 1、多發(fā)性腦梗死、多發(fā)性腦梗死 2 2、繼發(fā)性癲癇、繼發(fā)性癲癇 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎病糖尿病腎病 4 4、高血壓?。ā⒏哐獕翰。? 3級(jí)極高危

7、）高血壓性心臟病級(jí)極高危）高血壓性心臟病 5 5、冠心病、冠心病 非非stst段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 6 6、閉合性右橈尺骨遠(yuǎn)端骨折、閉合性右橈尺骨遠(yuǎn)端骨折 7 7、右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后、右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后 8 8、血脂異常癥、血脂異常癥 9 9、低鉀血癥、低鉀血癥 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20162016- -6 6- -6 116 11時(shí)時(shí)2525分分 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 入院方式：平車(chē)入院方式：平車(chē) 護(hù)理查體：護(hù)理查體：t t ：36.36.6 6 p p ：106106次分次分 r r ：2 22 2次分次分 bp bp：1 135359292hghg 指尖血糖：指尖血糖：2

8、4.9mmol/l24.9mmol/l 文化程度文化程度: :文盲文盲 主訴：患者于主訴：患者于1 1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥，其家屬發(fā)現(xiàn)其倒小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥，其家屬發(fā)現(xiàn)其倒 在地上，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，無(wú)牙關(guān)緊閉及雙眼上翻，持續(xù)在地上，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，無(wú)牙關(guān)緊閉及雙眼上翻，持續(xù) 數(shù)十秒后患者自然蘇醒，醒后訴頭暈，無(wú)頭痛，反應(yīng)稍遲鈍，伴數(shù)十秒后患者自然蘇醒，醒后訴頭暈，無(wú)頭痛，反應(yīng)稍遲鈍，伴 胸悶、全身肢體乏力、麻木，家屬遂呼叫胸悶、全身肢體乏力、麻木，家屬遂呼叫120120，送其至我院，急，送其至我院，急 診查指尖血糖診查指尖血糖highhigh，予靜推胰島素及補(bǔ)液治療，復(fù)測(cè)

9、指尖血糖為，予靜推胰島素及補(bǔ)液治療，復(fù)測(cè)指尖血糖為 31mmol/l31mmol/l，擬，擬“暈厥查因暈厥查因”收入我科進(jìn)一步治療。收入我科進(jìn)一步治療。 既往史：高血壓病、糖尿病病史既往史：高血壓病、糖尿病病史2 2年余，年余，2 2年前曾因年前曾因“左側(cè)多左側(cè)多 發(fā)性腦梗塞發(fā)性腦梗塞”于我院內(nèi)一科住院治療，于我院內(nèi)一科住院治療，1 1年前曾因跌倒致右腿骨年前曾因跌倒致右腿骨 折，于珠江醫(yī)院行相關(guān)手術(shù)治療；折，于珠江醫(yī)院行相關(guān)手術(shù)治療；2 2月前不慎摔倒致右上肢骨折，月前不慎摔倒致右上肢骨折， 于珠江醫(yī)院予石膏固定。于珠江醫(yī)院予石膏固定。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 6-6呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸平順，雙肺

10、呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕呼吸平順，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰啰音音 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心率心率106106次次/ /分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心 包摩擦音。包摩擦音。 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 神志欠清，反應(yīng)遲鈍，構(gòu)音尚清。雙側(cè)瞳孔等圓等大神志欠清，反應(yīng)遲鈍，構(gòu)音尚清。雙側(cè)瞳孔等圓等大3mm3mm，對(duì)光反，對(duì)光反 射靈敏，眼球無(wú)震顫。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中。射靈敏，眼球無(wú)震顫。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中。 雙側(cè)深淺感覺(jué)正常。生理反射存在，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，左側(cè)雙側(cè)深淺感覺(jué)正常。生理反射存在，右側(cè)巴賓斯

11、基征陽(yáng)性，左側(cè) 巴賓斯基征陰性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。巴賓斯基征陰性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 口腔粘膜完整，口腔開(kāi)合正常，有活動(dòng)性假牙，口腔有少許食物口腔粘膜完整，口腔開(kāi)合正常，有活動(dòng)性假牙，口腔有少許食物 殘?jiān)?，口唇干燥。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未殘?jiān)诖礁稍?。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未 及，腸鳴音正常。及，腸鳴音正常。 排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)大小二便正常。大小二便正常。 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng) 右上肢可見(jiàn)石膏固定，右下肢肌力右上肢可見(jiàn)石膏固定，右下肢肌力3 3級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力4 4級(jí)，四肢級(jí)，四肢 肌張力正

12、常。肌張力正常。 心理狀態(tài)心理狀態(tài)穩(wěn)定穩(wěn)定 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 6-6 醫(yī)療費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用支付自費(fèi)自費(fèi) 睡眠睡眠每晚入睡每晚入睡4-64-6小時(shí)小時(shí) 進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)口腔開(kāi)合正常，糖尿病飲食口腔開(kāi)合正常，糖尿病飲食 badl評(píng)分評(píng)分 4545分（修飾分（修飾0 0分，用廁分，用廁5 5分，進(jìn)食分，進(jìn)食5 5分，活動(dòng)分，活動(dòng)0 0分，穿衣分，穿衣5 5分，上下樓分，上下樓 梯梯0 0分，洗澡分，洗澡0 0分，移動(dòng)分，移動(dòng)1010分，其余滿(mǎn)分）分，其余滿(mǎn)分） 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6/6 6/6 評(píng)評(píng)6060分；分；14/6 14/6 評(píng)評(píng)110110分分 dvt風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)。中度風(fēng)險(xiǎn)。

13、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)16分 部分異?；?yàn)部分異常化驗(yàn) 姓名姓名 日期日期 收縮壓收縮壓/舒張壓（舒張壓（mmhg) 2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 軍 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期 項(xiàng)目項(xiàng)目 6-66-76-86-96-136-16參考值參考值 ck u/l 136.4153.1158101.8 25-200 ck-mb u/l 15.614.914.213.1 0-2

14、3 心肌肌鈣心肌肌鈣 蛋白蛋白t ng/ml 0.1720.2210.088 0-0.1 d-二聚體二聚體 mg/l 9.802.90 0-0.55 葡萄糖葡萄糖 mmol/l 24.9711.6112.33 3.89-6.11 wbc 109/l 15.0311.807.31 4.0-10.0 gran % 78.175.565.5 50.0-70.0 部分異常化驗(yàn)部分異?；?yàn) 姓名姓名 日期日期 收縮壓收縮壓/舒張壓（舒張壓（mmhg) 2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 軍 7.18 122

15、/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期 項(xiàng)目項(xiàng)目 6-66-76-136-146-156-16參考值參考值 糖化血紅糖化血紅 蛋白蛋白% 12.4 0-6.5 甘油三酯甘油三酯 mmol/l 3.32 0.56-1.7 低密度脂低密度脂 蛋白膽固蛋白膽固 醇醇mmol/l 3.43 2.07-3.1 鉀鉀 mmol/l 3.802.252.853.083.12 3.5-5.5 凝血酶時(shí)凝血酶時(shí) 間間 26.017.0 14-21 異常檢查結(jié)果異常檢查結(jié)果 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果 頭顱頭顱ct

16、掃描掃描 1、左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額、顳、枕葉多發(fā)腦軟化灶；、左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額、顳、枕葉多發(fā)腦軟化灶； 2、腦萎縮，腦動(dòng)脈硬化。、腦萎縮，腦動(dòng)脈硬化。 常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖 7/6 1、竇、竇 性性 心律心律 2、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯 3、t波改變波改變 9/6 1、竇性心律、竇性心律 2、心電軸左偏、心電軸左偏 3、順鐘向轉(zhuǎn)位、順鐘向轉(zhuǎn)位 心臟彩超心臟彩超 左室壁稍肥厚，符合高血壓心臟改變。左室壁稍肥厚，符合高血壓心臟改變。 主動(dòng)脈瓣中度反流。主動(dòng)脈瓣中度反流。 肺動(dòng)脈瓣輕度反流。肺動(dòng)脈瓣輕度反流。 左室舒張功能減退。左室舒張功能減退。 頸部血管彩超頸部血管彩超雙

17、側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜改變考慮輕度硬化雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜改變考慮輕度硬化 異常檢查結(jié)果異常檢查結(jié)果 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果 右下肢血管彩超右下肢血管彩超右下肢動(dòng)脈壁所見(jiàn)考慮動(dòng)脈硬化癥右下肢動(dòng)脈壁所見(jiàn)考慮動(dòng)脈硬化癥 左下肢血管彩超左下肢血管彩超左下肢動(dòng)脈壁所見(jiàn)考慮輕度動(dòng)脈硬化左下肢動(dòng)脈壁所見(jiàn)考慮輕度動(dòng)脈硬化 胸部正側(cè)位片胸部正側(cè)位片心影增大，主動(dòng)脈硬化，請(qǐng)結(jié)合臨床。心影增大，主動(dòng)脈硬化，請(qǐng)結(jié)合臨床。 右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片10/6 右橈骨遠(yuǎn)端及尺骨莖突骨折。右橈骨遠(yuǎn)端及尺骨莖突骨折。 治療治療 1、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、吸氧、心電監(jiān)測(cè) 2、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、

18、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞 3、胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖變化、胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖變化 4、降脂、抗凝治療、降脂、抗凝治療 5、控制癲癇，補(bǔ)鉀治療、控制癲癇，補(bǔ)鉀治療 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 7.22 項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 超敏肌鈣蛋白 0.016ng/ml() 0.014ng/ml 氯： 97.6mmol/l() 99110mmol/l 1、軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動(dòng)不靈有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動(dòng)不靈有關(guān) 2、自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān) 3、有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有

19、關(guān) 4、有受傷的危險(xiǎn)：與、有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、意識(shí)改變突發(fā)眩暈、意識(shí)改變有關(guān)有關(guān) 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與機(jī)體需要、疾病消耗機(jī)體需要、疾病消耗有關(guān)有關(guān) 6、有低血糖危險(xiǎn)：、有低血糖危險(xiǎn)：與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān)與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒；心律失常；出血；窒息潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒；心律失常；出血；窒息 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6右上肢右上肢 石膏

20、固石膏固 定，右定，右 下肢肌下肢肌 力力3級(jí)，級(jí)， 左側(cè)肢左側(cè)肢 體肌力體肌力 4級(jí)， 級(jí)， 四肢肌四肢肌 張力正張力正 常常 肢體肌肢體肌 力較前力較前 改善改善 1.1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2.2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指 導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。 3. 3. 8/68/6拆除石膏外固定后，指導(dǎo)功能鍛練，按拆除石膏外固定后，指導(dǎo)功能鍛練，按 摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)， 促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到促

21、進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到 大，循序漸進(jìn)。大，循序漸進(jìn)。 4.4.告知病人及家屬鍛煉的重要性。告知病人及家屬鍛煉的重要性。 6-18 四肢肌力四肢肌力4級(jí)，級(jí)， 四肢肌張力四肢肌張力 正常正常 自理能力缺陷自理能力缺陷 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 肢體乏肢體乏 力：力：右右 下肢肌下肢肌 力力3級(jí)，級(jí)， 左側(cè)肢左側(cè)肢 體肌力體肌力 4級(jí) 級(jí) 病人在病人在 家屬的家屬的 幫助下幫助下 能完成能完成 洗刷，洗刷， 進(jìn)餐，進(jìn)餐， 入廁，入廁， 在家屬在家屬 的攙扶的攙扶 下能夠下能夠 床邊活床邊活 動(dòng)動(dòng) 1.1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助

22、。協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2.2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方， 以方便病人隨時(shí)取用。以方便病人隨時(shí)取用。 3.3.呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答 復(fù)。復(fù)。 4.4.鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病 人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和 社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。 6-8 在家屬的幫在家屬的幫 助下能完成助下能完成 洗刷，進(jìn)餐洗刷，進(jìn)餐 6-15 在家屬的攙在家屬的攙 扶下

23、能夠床扶下能夠床 邊活動(dòng)，入邊活動(dòng)，入 廁廁 潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 心肌肌心肌肌 鈣蛋白鈣蛋白 t： ： 0.172n g/ml， 考慮非考慮非 st段抬 段抬 高型心高型心 肌梗死肌梗死 病人無(wú)病人無(wú) 發(fā)生心發(fā)生心 律失常律失常 1.1.絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血 氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀測(cè)心率、心律、心功能氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀測(cè)心率、心律、心功能 及血流動(dòng)力學(xué)變化。及血流動(dòng)力學(xué)變化。 2.2.密切觀察病人的意識(shí)及生命體征，如有室行密切觀察病人的意識(shí)及生命體征，

24、如有室行 期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。 3.13/63.13/6查血鉀查血鉀2.25mmol/l2.25mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療， 輸液速度不宜過(guò)快，輸液速度不宜過(guò)快，30-4030-40滴滴/ /分，注意尿量情分，注意尿量情 況，關(guān)注電解質(zhì)的復(fù)查。況，關(guān)注電解質(zhì)的復(fù)查。 6-18 病人住院期病人住院期 間無(wú)間無(wú)發(fā)生心發(fā)生心 律失常律失常 潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 入院當(dāng)入院當(dāng) 天天急診急診 查指尖查指尖 血糖血糖 high 病人無(wú)病

25、人無(wú) 發(fā)生糖發(fā)生糖 尿病酮尿病酮 癥酸中癥酸中 毒毒 1.1.嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、2424 小時(shí)液體出入量等變化，是否出現(xiàn)酮癥酸中毒小時(shí)液體出入量等變化，是否出現(xiàn)酮癥酸中毒 的征象。的征象。 2.2.定時(shí)床邊檢測(cè)血糖的變化，及時(shí)準(zhǔn)確地做好定時(shí)床邊檢測(cè)血糖的變化，及時(shí)準(zhǔn)確地做好 各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，并及時(shí)通知主管各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，并及時(shí)通知主管 醫(yī)師。醫(yī)師。 3.3.遵醫(yī)囑使用胰島素治療，做到制劑、種類(lèi)、遵醫(yī)囑使用胰島素治療，做到制劑、種類(lèi)、 劑量正確，按時(shí)注射，觀察藥物不良反應(yīng)，如劑量正確，按時(shí)注射，觀察藥物不良反應(yīng)，如 低血糖

26、反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等。低血糖反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等。 6-18 病人病人住院期住院期 間無(wú)發(fā)生間無(wú)發(fā)生糖糖 尿病酮癥酸尿病酮癥酸 中毒中毒 有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn) 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 急性期急性期 臥床、臥床、 活動(dòng)少、活動(dòng)少、 年老體年老體 弱弱 病人無(wú)病人無(wú) 發(fā)生便發(fā)生便 秘秘 1.1.行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激 腸蠕動(dòng)。腸蠕動(dòng)。 2.2.鼓勵(lì)病人多飲溫開(kāi)水，每天至少喝鼓勵(lì)病人多飲溫開(kāi)水，每天至少喝15001500- - 2000ml2000ml的液體。的液體。 3.3.增加飲食中的纖維素含量，并介紹含

27、纖維素增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素 多的食物種類(lèi)；講解飲食平衡的重要性。多的食物種類(lèi)；講解飲食平衡的重要性。 4.4.建議早餐前建議早餐前3030分鐘喝一杯水，可刺激排便。分鐘喝一杯水，可刺激排便。 5.5.要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā) 生變化、頭暈或出血。生變化、頭暈或出血。 6.6.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并 避免干擾。避免干擾。 7.7.必要時(shí)按醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或緩瀉劑。必要時(shí)按醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或緩瀉劑。 8.8.鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 6-18 病人病人

28、住院期住院期 間每間每2-3天解天解 大便大便1次次 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 疾病消疾病消 耗，胰耗，胰 島素分島素分 泌缺陷泌缺陷 引起糖、引起糖、 脂肪代脂肪代 謝紊亂謝紊亂 病人進(jìn)病人進(jìn) 食情況食情況 好，體好，體 重?zé)o明重?zé)o明 顯變化，顯變化， 生化指生化指 標(biāo)基本標(biāo)基本 正常正常 1.1.根據(jù)病人的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)根據(jù)病人的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí) 慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋 白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。白質(zhì)、脂肪

29、的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。 2.2.講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑病人按講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑病人按 時(shí)、按量進(jìn)餐。遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可時(shí)、按量進(jìn)餐。遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可 隨意增加或減量。隨意增加或減量。 3.3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn) 食欲。食欲。 4.4.定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 6-18 病人病人住院期住院期 間間體重?zé)o明體重?zé)o明 顯變化，生顯變化，生 化指標(biāo)基本化指標(biāo)基本 正常正常 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理

30、評(píng)價(jià) 6-6 眩暈、眩暈、 肢體乏肢體乏 力力 病人無(wú)病人無(wú) 發(fā)生跌發(fā)生跌 倒倒 1.1.保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。 2.2.按醫(yī)囑服用降壓藥。服藥后如有暈厥、惡心、按醫(yī)囑服用降壓藥。服藥后如有暈厥、惡心、 乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回 流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。 3.3.告知洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒，告知洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒， 靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。 4.4.為預(yù)防病人跌倒，告

31、知病人穿合腳的防滑鞋；為預(yù)防病人跌倒，告知病人穿合腳的防滑鞋； 家屬家屬2424小時(shí)陪護(hù)，不可離開(kāi)病人；患者不可擅小時(shí)陪護(hù)，不可離開(kāi)病人；患者不可擅 自離開(kāi)病房，上好床檔；洗漱時(shí)注意安全；陪自離開(kāi)病房，上好床檔；洗漱時(shí)注意安全；陪 住家屬做好交接班。住家屬做好交接班。 6-18 病人病人住院期住院期 間間無(wú)發(fā)生跌無(wú)發(fā)生跌 倒倒 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 急性期急性期 臥床、臥床、 肢體活肢體活 動(dòng)障礙、動(dòng)障礙、 糖尿病糖尿病 病人皮病人皮 膚無(wú)破膚無(wú)破 損損 1.1.保持床單位清潔干燥，慎重使用熱水袋；必保持

32、床單位清潔干燥，慎重使用熱水袋；必 要時(shí)給予使用氣墊。要時(shí)給予使用氣墊。 2.2.加強(qiáng)翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處加強(qiáng)翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處, ,鼓勵(lì)病人適當(dāng)鼓勵(lì)病人適當(dāng) 運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)。 3.3.進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物。進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物。 4.4.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 5.5.保持患者身體清潔干燥，保持患者身體清潔干燥，指導(dǎo)病人皮膚保健：指導(dǎo)病人皮膚保?。?經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或 其它傷害。其它傷害。 6 6. .指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼指導(dǎo)病人足部

33、保健：每天檢查足部，如有疼 痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。 不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭。不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭。 每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過(guò)緊的襪子或每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過(guò)緊的襪子或 長(zhǎng)筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)長(zhǎng)筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn) 血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動(dòng)操。血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動(dòng)操。 6-18 病人病人住院期住院期 間間皮膚無(wú)破皮膚無(wú)破 損損 有低血糖的危險(xiǎn)有低血糖的危險(xiǎn) 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-6 使用降使用降 糖藥：糖藥： 胰

34、島素胰島素 病人無(wú)病人無(wú) 發(fā)生低發(fā)生低 血糖血糖 1.1.遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè) 三餐前及睡前血糖。三餐前及睡前血糖。 2.2.進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐。進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐。 3.3.教會(huì)病人家屬使用血糖儀檢測(cè)血糖。教會(huì)病人家屬使用血糖儀檢測(cè)血糖。 4.4.適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。 5.5.告知病人及家屬可隨身攜帶糖塊。告知病人及家屬可隨身攜帶糖塊。 6-18 病人病人住院期住院期 間間無(wú)發(fā)生低無(wú)發(fā)生低 血糖血糖 潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血 時(shí)間時(shí)間依據(jù)依據(jù)目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 6-7 使用抗使用抗 凝、抗凝、抗 血小板血小板 聚集的聚集的 藥物，藥物， 如速碧如速碧 林林 病人無(wú)病人無(wú) 腦出血腦出血 及內(nèi)臟及內(nèi)臟 出血傾出血傾 向向 1.1.密切觀察病人口腔黏膜等處有無(wú)出血，有無(wú)密切觀察病人口腔黏膜等處有無(wú)出血，有無(wú) 皮下出血點(diǎn)。皮下出血點(diǎn)。 2.2.密切觀察病人大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血。密切觀察病人大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血。 3.3.觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如 有異常及時(shí)通知醫(yī)生。有異