中醫(yī)門診醫(yī)師的診療技巧方法

1、中醫(yī)門診醫(yī)師的診療技巧方法 中醫(yī)門診醫(yī)師的診療技巧方法，既是平常所說的辨證論治。華岫云在臨證指南醫(yī)案凡例 中說：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。往往有證既識 矣，卻立不出好法者，或法既立矣，去卩用不出至當易好方者，此謂學業(yè)不全。然三者之中， 識證重尤為緊要。若法與方，只在平日看書多記，至于識證須多參古圣先賢之精義，由博反 約，臨證方能有卓然定見。若識證不明，開口動手便錯矣?！边@說明了中醫(yī)門診診療技巧方 法的重要性。中醫(yī)門診診療技巧，主要包括“識證、立法、用方”三要素。 （一）、識證是立法的基礎(chǔ)，也是診療技巧運行的第一步。 這里所說的識證，包括了中醫(yī)基本技能中，用“

2、四診”收集病史，用八綱辨證、臟腑辨 證進行辨證的手段。 1用好“四診”才能取得第一手臨床資料。 中醫(yī)診斷疾病的方法，主要依靠的是四診。通過四診，才能收集到臨床癥狀和體征。在 臨證時，四診方法不對，就不能全面地了解疾病的全過程。 1.1問診是四診中最關(guān)鍵的一診。 問診是了解疾病的一個關(guān)鍵步驟。問診的技巧相當重要， 方法不對，往往不能順利地收 集臨床征狀和體征。當患者來到你面前時，第一句話很重要，問話不當，就會產(chǎn)生抵觸情緒。 甚至有的病人一來，就把手伸向診斷枕，一句話都有不說，待你診脈后，還未問話時，他就 問你是什么病。 病人就診時，一定要靜心息氣地診脈，然后親切地問話?！罢垎?，你覺得哪里不舒服？

3、” 使用病人覺得你比較關(guān)心他的問話， 拉近你與病人之間的距離。 讓病人自覺地詳細敘述病情， 你要細心地傾聽，使其全面地述說與疾病有關(guān)的臨床證狀。 1.2圍繞主訴詢問，充分了解疾病癥結(jié)在那里。 當你誘導病人敘述病情時，要善于抓往主要癥狀， 詢問與此相關(guān)的臨床癥狀， 要有目的 地詢問，簡明扼要；然后再詢問其他伴隨癥狀。比如。頭痛，接著問，頭痛的部位，頭痛的 性質(zhì)，頭痛的時間，其他伴隨癥狀。了解這些后才能辨別出是外感還是內(nèi)傷，是時氣病還是 臟腑病變。在辨證治療時，才能確定立法處方。 1.3脈診不能馬虎，三部按脈必須到位。 脈診，是中醫(yī)診療技巧的特色。一個中醫(yī)臨床醫(yī)生不會按脈，辨別脈象的浮、沉、遲、

4、數(shù)、虛、實，就不是一個好中醫(yī)。不能辨別脈象，就不能辨別疾病所在臟腑，以及疾病的寒、 熱、虛、實。就不能做到四診合參。正確地立法處方。 1.4望聞二診不能忽視，必要細致觀察了解。 望診，是中醫(yī)四診之一。 待病人在你面前就診時一望而知。聞診也在按脈時就能了解。但不 能忽略，尤其是對診斷疾病時要起一定的作用。臨床上也不要刻意追求，面面具到。當其診 斷有其參考價值時可采用。 2、充分利用好四診收集的資料，進行臟腑辨證，才是識證的根本。 識證，是辨證論治的開始。 辨證論治是根據(jù)病人的全面征狀，通過四診八綱的分析綜合， 以探求疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，從而擬出治療的方針，給以適當?shù)奶幏健Ｈ绻簧钊氲乇鎰e 臨床

5、證狀或?qū)⒆C狀孤立起來， 便無法看到疾病的本質(zhì)， 得出正確的結(jié)論， 從而治法和處方用 藥也就不可能中肯。 在門診臨床工作中，要善于抓住“主證”，每一個病都有“主證”。在聽取病人主訴和了 解一般病情之后，圍繞“主證”進行詢問。問診時要心中有數(shù)，就是說為什么要這樣問？這 樣問的目的要了解什么？然后把得到的材料進行全面研究，綜合分析作出初步印象。 當然這 不是肯定的，可能還會否定。其次，將病人所述和所要了解的兼證，包括脈、舌、氣色等進 行辨別，辨別兼證與主證的關(guān)系，必須同樣地細致詢問， 面的初步印象結(jié)合起來， 的，有些是不能統(tǒng)一的， 的過程。 臨床上只要有癥狀能辨， 作出一個初步印象。 作出總的診斷，

6、即是證侯。這兩方面的初步印象， 但那些是主要的，那些是次要的，可以清楚地看出。 然后再把兩方 可能有些是統(tǒng)一 這就是“識證” 不怕證狀多，也不怕證狀復雜，均能使用這種方法，如果真的一無 癥狀，那就根本談不上辨了。沒有“證狀”能不能從“四診”來辨呢？當然也可以，前人有 “切脈”以決死生，并有“舍證從脈”的說法。但“舍證”不等到于沒有“證狀”，主要是 在脈證的矛盾情況下取決于脈診，所以同樣地也有“舍脈從證”的說法。這說明了“四診” 是中醫(yī)的診斷方法， 必須互相結(jié)合，尤其應與證狀結(jié)合， 片面地強調(diào)任何一方面， 都是不愜 當?shù)?。正因為如此，必須?jīng)過這樣的辨證，才能得出比較明確的診斷，才能根據(jù)病情的發(fā)展

7、 是處方時的依據(jù)。 就是立法。這里所確定的治法，僅僅是一個治療的原則， 禁忌和患者體質(zhì)及用藥經(jīng)過等加以考慮，便是論治階段 趨向，作出預后判斷。 （二）、立法是在辨證的基礎(chǔ)上得出的。 根據(jù)辨證診斷后所定出的治療方針， 依據(jù)它來處方，還需要從病的輕重、 了。這就是第二步。在確立治法時，我們必須了解中醫(yī)的“治法”特點。中醫(yī)的“治法”特 點究竟有那些呢？ 1重視矛盾的特點：祖國醫(yī)學認為，人體在正常情況下，機體處于陰陽相對平衡的基礎(chǔ)上 的，一旦被破壞，就會產(chǎn)生各種各樣的病變?！瓣柼搫t外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰 盛則內(nèi)寒”（素問？調(diào)節(jié)調(diào)經(jīng)論）。疾病的發(fā)生和發(fā)展，是由于各種病因作用于人體而引起 機體陰

8、陽失調(diào)的變化反應。 中醫(yī)把多種致病因素總稱為 “邪”氣 把人體抗病力稱為“正氣”， 整個疾病過程就是正、邪相爭的過程。在“邪”、“正”相爭的過程中，正、邪這對矛盾必定 有一方是主要的，另一方是次要的，也就是說疾病不是正氣虛，就是邪氣實。因此，從總的 治法來看，就不外乎“補”和“瀉”兩大治法。至于邪氣的性質(zhì)、強弱和致病部位的不同， 瀉法又具體分為汗、吐、下、和、溫、清、消等，以適應各類實證的治療。由于人體年齡、 性別、體質(zhì)的不同，補法又分為補氣、補血、滋陰、助陽、平補、峻補等，以適應各類虛證 的治療。但是，病變過程中，邪實、正虛往往錯綜復雜。在此治法的應用上，更多見于補瀉 兼施，幾法并用。在一法

9、之中又包含更多的小法。如同下法就有溫下、寒下、潤下、峻下、 逐水等到的不同。醫(yī)學心悟說：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”。由此可 見，中醫(yī)治法重視疾病過程中，正、邪這對矛盾的特點，在治法上是先進的。 2、重視運動變化的特點：在診病過程中，展現(xiàn)在醫(yī)生面前診治的當時，總是疾病的一個相 對靜止的片斷。但疾病的全過程，確是正、邪矛盾雙方不斷相爭的過程。如果診病時不注意 疾病在這時的運動和聯(lián)系，就會孤立、靜止、片面地對待疾病，這樣就容易造成治療上的失 敗。中醫(yī)治法十分注意疾病的運動變化狀態(tài)，如“汗法”必須使用于表證，那么表里同病時 應該“表里雙解”，當邪巳入里由不能使用汗法。這是強調(diào)治法要注意

10、病勢發(fā)展?！昂狗ā庇?分辛溫發(fā)汗、辛涼發(fā)汗，分別使用于表寒證和表熱證，但體虛的人患了表證，則應使用“扶 正解表”的法則。這是強調(diào)治法要注意疾病性質(zhì)的變化。因此，把疾病看作是一個不斷運動 變化的過程，它既有一定的規(guī)律可循， 又是無時無刻不在變化， 這正是中醫(yī)治法重視疾病運 動變化的特點。 3、重視整體聯(lián)系的特點：整體觀是祖國醫(yī)學的重要特點，它強調(diào)人體內(nèi)部之間，人體和自 然界之間，存在著普遍的聯(lián)系。在中醫(yī)治法里也包含有豐富的整體觀念的內(nèi)容，。如在診病 過程中，首先必須分析病變的陰陽屬性，然后進一步分析寒熱虛實、表里內(nèi)外，不斷地一環(huán) 扣一環(huán)地進行分析。治法也是緊密結(jié)合整體辨證的特點，從普遍聯(lián)系方面著

11、手施治的。如用 清心火法治療口舌生瘡；用“瀉胃火法”治療實火牙痛；用“清肝火法”治療目赤腫痛等。 另外，治法的運用還很重視人與自然界的關(guān)系，素問？四氣調(diào)神大論提出的“春夏養(yǎng)陽， 秋冬養(yǎng)陰”的治則，正是體現(xiàn)治法的這一特點。以上表明，中醫(yī)治法重視整體聯(lián)系局部的特 點，對于指導臨床實踐有著十分重要的意義。 （三）、從“論治”的結(jié)果選方用藥，要充分體現(xiàn)行之有效的處方原則。 在中醫(yī)臨床工作中， 常常談到處方用藥是多么地難，難于把握尺度。所以在臨證處方時，我 們在用藥上還需注意些什么呢？ 1要注意辨證論治：祖國醫(yī)學幾千年來逐步形成了辨證論治的醫(yī)療體系。它的內(nèi)容，包括 理、法、方藥。臨床用“藥”要組織處方，

12、組織處方要符合治療法則的要求。治療法則的確 立，有賴于辨證論治的理論指導。所以理、法、方、藥是緊密聯(lián)系在一起的。要正確地運用 辨證論治，應掌握一定的理論知識。在臨床用藥方面，前人積累了豐富的經(jīng)驗。舉例來說， 同是熱性藥，“附子”的熱與“干姜”的熱不同；同是寒性藥，“石膏”的寒與“黃連”的寒 不同；同是發(fā)散藥，“桂枝”的發(fā)散與“麻黃”的發(fā)散不同；同是滋陰藥，“麥冬”的滋陰與 “地黃”的滋陰不同；同是補腎藥，“熟地”補腎陰，“肉桂”補腎陽；同是一味柴胡，在甲 方中是取它的“發(fā)散、和解”作用，而在乙方中則利用它的“升提”作用。再如一味大黃， 在不同的藥方中，又可利用它的配伍或炮制以及用量大小的變化而

13、改變其治療作用，等等。 我們必須學習和運用這些寶貴的經(jīng)驗和理論，以幫助提高醫(yī)療效果。 2、注意配伍變化和用量大小的變化：中藥的配伍變化很多。藥方中藥物配伍的恰當與否， 直接影響著治療效果。例如麻黃本為發(fā)汗藥，但如配用適當量的生石膏，則可減少它的發(fā)汗 作用而發(fā)揮其“宣肺平喘”、“開肺利水”等作用；荊芥為解表藥，如配防風、蘇葉則為辛溫 解表藥，如配薄荷、菊花則為辛涼解表藥；防風可以治頭痛，如配白芷則偏于治前頭痛，配 羌活則偏于治后頭痛，配川芎、蔓荊子則偏于治兩側(cè)頭痛。藥方的組織，也常因一、二味藥 的加減配伍而增強治療作用。如四君子湯（參、術(shù)、苓、草）為健脾補氣的方劑，但脾的運 化功能差者容易產(chǎn)生胸

14、悶胃滿的副作用，宋代名醫(yī)錢乙，在這個藥方中，加入了一味陳皮， 以理氣和中，糾正了它的副作用，名“五味異功散”，而成為臨床上常用的著名方劑。再如 用補中益氣湯在做動物實驗證明，其中升麻和柴胡在藥方中對其他藥有明顯的協(xié)同作用，并 能增強這些藥物的作用強度，尤其在腸蠕動方面。 去掉這兩味藥，該方對腸蠕動的作用即減 弱。若單用這兩藥，則無以上作用。 藥物的用量對療效也有很大關(guān)系。例如桂枝湯中，桂枝和白芍的用量相等，就有和營衛(wèi)、解 肌的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍的用量比桂枝多一倍，就成為治太陽病誤下，轉(zhuǎn)屬太陰， 因而腹?jié)M時痛的方子；小建中湯中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就成為溫建中 焦、止腹中

15、痛的方劑了。厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯，三個藥方都是厚樸、枳實、 大黃三味藥組成，因三藥用量，各方不同，就方名不同，治證不同。可見用量的變化，在處 方中，占有重要的地位。 另外，藥物的用量也與年齡的大小、體重的輕重、病邪的猖衰、身體的強弱、氣侯的冷暖 等，都有著密切的關(guān)系。 臨床用藥如果不注意配伍變化和藥量大小的變化，即使是立法和處方的大原則基本上是對 的，也往往效果不理想，甚或無效。 3、注意藥物炮制與生用的不同：中藥的炮制約有兩千年歷史，隨著歷史的發(fā)展，在方法上 也不斷改進，積累了豐富的炮制與使用經(jīng)驗。中藥的炮制雖然已由專門技術(shù)人員進行加工， 但是臨床醫(yī)生也必須掌握炮制對藥物的影響，

16、以便于處方時選擇應用。 例如：生姜發(fā)散風寒、 和中止嘔；干姜則暖脾胃，回陽救逆；炮姜則溫經(jīng)止血，祛肚臍小腹部寒邪；煨姜則主要用 于和中止嘔，比生姜而散，比干姜而不燥。這個例子說明藥物生用與熟用在功能上是有區(qū)別 的，在處方選藥時，要注意根據(jù)具體情況靈活選用。 4、注意煎服方法：前人在煎藥、服藥的方法方面，也積累了不少經(jīng)驗，我們也要注意吸取 這些寶貴經(jīng)驗。例如傷寒論中桂枝湯的煎服法：“取藥一劑用水七懷，微火煎取三 懷，除去藥渣，溫服一懷，約過半小時，再喝熱稀粥一懷，以助藥力，蓋上被睡臥約二小時， 令遍身出微汗為最好，不可令大汗淋漓，如大汗病必不除。若服這一懷藥，病就全好了，若 服一懷沒有出微汗，

17、就縮短服藥間隔時間，再照前法服一懷，約在半天多的時間內(nèi)，可連服 三懷。若病情較重，則可不分晝夜連續(xù)服用。若服完一劑病證仍有，可再煎服一劑。若遇汗 難出者，可連服二、三劑?！痹倥e溫病條辨中銀翹散的煎服法為例：“杵為散，每次 服六錢，用鮮葦根湯煎藥，聞到藥味大出，就取下，不可煮得時間太長。病重的，約四小時 服一次，白天服三次，夜間服一次。病不解者，原方再服?！?從以上例子中可以看出， 煎藥方法、服藥方法。都對治療效果有很大的影響。所以不但要注 意藥物的炮制、配伍，方藥的組織等，還必須注意藥物的煎服方法，才能取得良好的效果。 概括起來說：解表藥宜急火，煎的時間不要太長（約 1520分鐘），約2 4小

18、時，服藥一 次，病好了則停服。補益藥宜慢火久煎（約30 40分鐘），每日早晚各服一次，可比較長 期地服用。攻下藥宜空服。治上焦病的藥宜在飯后。治下焦病的藥宜飯前服。治中焦病的藥 宜在頓飯之間服。急救服藥，以快速為主不必拘泥時間。這是就一般而言，具體的煎、服方 法，還應根據(jù)病證的具體情況而定?？傊?，我們必須仔細分析病情，根據(jù)自己處方中藥物組 織的要求，詳細囑咐病人家屬，怎樣煎藥，哪些先煎，哪些后下，飯前服還是飯后服，約幾 小時服一次，共服幾次等。絕不可不根據(jù)病情及藥方組織要求如何，而都死板地照常規(guī)服藥， 不管外感、內(nèi)傷，都是早晚各服一次，這樣常常發(fā)生藥方開的雖然符合病情，但由于煎、服 方法不對，

19、而無效。醫(yī)生遇此情況，如不究其由，而另開一方，則將耽擱病程。 5、要注意藥方的隨證加減：前人在長期醫(yī)療實踐中，不但在每味藥物的性味功能方面積累 了豐富的經(jīng)驗，并且還創(chuàng)造了許許多多有效的“方劑”，通過方劑的組織，把藥物配伍起來 應用，從而更提高了醫(yī)療效果。 這些方劑的內(nèi)容、 理論和組藥方法，是祖國醫(yī)學中極為寶貴 的遺產(chǎn)，我們一定要繼承和發(fā)揚它。但是在使用前人的方劑時，也要注意隨證加減，不可拘 泥刻板地生搬硬套，原方照抄。例如有的同志開了一張“四物湯”用來調(diào)月經(jīng)，原方中的藥 物一味也不敢增減。 對月經(jīng)超前并且血量過多的，也不敢減少川芎的用量， 或去掉川芎，加 入艾葉炭等；對月經(jīng)錯后甚至二個多月才來

20、一次的也不敢加重川芎，或加入紅花等；對血分 有些虛熱的也不敢把熟地換為生地。還有的人開“八正散”，對大黃的用量不敢增減，更不 敢去掉，以致造成病人“淋病”未愈而又變成了“泄瀉”。甚至有的人開方連生姜三片、大 棗四枚，都不敢動一動，等等。這樣的藥方療效是不會理想的。前人批評這種情況叫做“有 方無藥”。意思是說你雖然找到了前人的一個有效方劑，但你沒有根據(jù)病人的具體情況去加 減藥物，所以效果不會好。 也有另一種情況，有的同志在開方時， 不去借鑒前人有效的方劑和處方原則。而是對頭痛開 上川芎、菊花；腳痛開上牛膝、木瓜；病人還有些眼花，再開上草決明、石決明；病人還有 些消化不良，再開上些焦三仙；還有點肚

21、子脹，再開上木香、檳榔根據(jù)癥狀現(xiàn)象，開上 十味、八味藥，藥與藥之間缺乏有機的聯(lián)系，沒有主藥、輔助藥的分別，沒有使它們互相糾 其偏的配合，未曾辨證立法，缺乏理論上的連貫性，就算一張?zhí)幏健＿@樣的處方效果也不會 理想。前人批評這樣的情況叫做“有藥無方”。意思是說只有頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的各種藥 物，沒有方劑的組織原則或前人有效方劑的借鑒，療效也不會好。 最好是按照辨證、立法的要求，選取好一張比較有效的處方，然后根據(jù)病人的具體情況，再 把方中的藥味，加以分析，如有不符合目前病情要求的，就把它減去，如需要再加入一、兩 味藥的，就選取一、二味符合辨證、立法要求，能在這個方劑中起到互相配合、相輔相成、 增強治

22、療效果，不會影響本方總的治療要求的藥物，加進來以提高療效。前人的經(jīng)驗認為這 種情況叫做：“有方有藥”意思是說你開的藥方，既符合辨證、立法的要求，又有前人有效 方劑的借鑒或是按照方劑組織的原則，根據(jù)理、法的要求，組織成了方劑，選用了比較恰當 的藥物，藥與藥之間有機的聯(lián)系，這樣的藥方就會起到滿意的效果。例如辨證為少陽證，立 法是和解少陽，選用方是小柴胡湯加減，在開方時要考慮到如病人口渴明顯的，就去掉半夏， 加入天花粉以生津液；如胸中煩熱而不嘔的，就去掉半夏、人參，加瓜蔞以蕩郁熱；如腹中 痛的，就減黃苓，加白芍以益中祛痛；如口不渴，外有微熱的，去掉人參，加桂枝以解肌表； 病情較重的，用量要稍大些，病

23、情較輕的，用量要稍小些，夏季生姜可略少，冬季可略多等 等，但總的藥方組織沒有脫離和解少陽以退半表半里之邪的立法要求。 綜上所述，運用中藥，要組成方劑， 方劑組織是有一定原則的，而方劑的運用又是極其靈活 的，需要隨證加減變化。當然，這種靈活變化，也不能漫無邊際，必須符合辨證、立法的要 求。同時疾病的過程在不斷地變化，這一階段需加減這些藥，另一階段則又需加減另一些藥。 所以運用中藥時，要注意方劑的變化，藥物的隨證加減，這對提高療效是有很大幫助的。 6、注意結(jié)合運用現(xiàn)代科研成果：事物在發(fā)展，歷史在前進，用現(xiàn)代科學方法對中藥進行研 究的豐碩成果，越來越多。我們要及時將這些成果運用于臨床，賦予“辨證論治

24、”以新內(nèi) 容，促進中西醫(yī)結(jié)合，提高醫(yī)療水平。例如：銀花、連翹、魚腥草、蒲公英、地丁、黃連、 梔子、黃柏等，均有明顯的抗菌作用；黃芪有強壯保肝等作用；鹿茸含有雄性激素為全身強 壯藥；白芍、馬齒莧對痢疾桿菌有較強的抗菌作用；北五加皮有類似毒毛旋花子素的作用； 人參、五味子具有“適應原”樣作用。（注：適應原樣作用系增強機體非特異性的防御能力。 這種作用是向著對機體有利的方向進行的。）等等。我們在組織藥方時，可根據(jù)病情，結(jié)合 這些科研成果而選擇用藥，以進一步提高療效。 同時還要注意，應盡量結(jié)合中醫(yī)辨證論治的 原則去選擇應用，不可生搬硬套。例如中醫(yī)的虛寒痢，單用黃連、白芍、馬齒莧等去抑制痢 疾桿菌，往往

25、效果不理想，如同時結(jié)合中醫(yī)對“虛寒”證的治療原則，加用干姜、吳萸、附 子、白術(shù)、黨參等溫脾腎的藥則容易取得效果。再如服用五味子粉劑，可使肝炎患者升高的 轉(zhuǎn)氨酶（G、P、T）下降至正常，但停藥二、三周后，多又上升。如結(jié)合辨證論治，適應證 的湯藥沖服，則療效鞏固，多不再回升。所以我們既要積極運用現(xiàn)代科研成果，又要注意掌 握中醫(yī)辨證論治的方法，“古為今用”、“推陳出新”。中、西醫(yī)的長處結(jié)合起來才能提高療效， 把辨證論治提高到嶄新的階段，促進祖國醫(yī)學的發(fā)展提高，有利于中、西醫(yī)學的結(jié)合發(fā)展。 7、盡量能認識中藥飲片： 中藥經(jīng)過加工后能放在藥櫥中配藥方的中藥叫做“飲片”。對這些 飲片，臨床醫(yī)生應盡量爭取能辨認一、二百種左右。在學習辨認飲片的過程中，能加強對藥 物性狀、炮制、質(zhì)地、氣味等的進一步了解，這對臨床處方選藥也有很大的幫助。過去，曾 有的人因為對中藥性狀、