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1、精品文檔 成人肺結(jié)核與肺癌的 CT 特征性表現(xiàn)及影像鑒別 贛州市人民醫(yī)院 CT 室 雷劍 成人肺結(jié)核與肺癌是肺部最常見的兩種疾病, 具有相同的咳 嗽、咯血等臨床癥狀,影像上常出現(xiàn) “異病同影 ”,兩者易誤 診、誤治,誤診率甚至達(dá) 60% ,因此提高對(duì)肺結(jié)核及肺癌 CT 特征的認(rèn)識(shí),有助于提高對(duì)兩種疾病診斷與鑒別的能 力。 成人肺結(jié)核的 CT 特征 肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特 征的慢性演變過(guò)程,病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè) 期, 因此, CT 影像特征與這四個(gè)不同時(shí)期的病理基礎(chǔ)有關(guān)。 在肺結(jié)核的 CT 診斷中, 歸納總結(jié) “三多 ”“三少 ”的特征, 即 肺結(jié)核的

2、多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆 聚性、少增強(qiáng)性。 1 、多灶性:肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主,其余 肺葉肺段也出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、細(xì)結(jié)節(jié)狀、索條狀影,這是因?yàn)楦?酪物質(zhì)進(jìn)入支氣管引起支氣管播散所致,甚引起胸水、胸膜 增厚粘連。 2 、多態(tài)性:在同一次 CT 片上可出現(xiàn)不同演變時(shí)期的多種 形態(tài):滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀;增殖病灶表現(xiàn) 為結(jié)節(jié)狀; 纖維化表現(xiàn)為索條狀; 干酪壞死表現(xiàn)為空洞; 鈣化表出為點(diǎn)狀或斑塊狀致密影(CT值lOOHu 以上); 播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細(xì)結(jié)節(jié)狀。 3 、多鈣化性: 鈣化是結(jié)核病理演變過(guò)程中常見的結(jié)局之一, 病灶在轉(zhuǎn)歸過(guò)程中, 往往為滲出T增殖或纖維

3、化T鈣化這樣 的變化, 所以在肺結(jié)核病變中, 鈣化是最為常見的一個(gè)特征, 往往表現(xiàn)多個(gè)鈣化灶, 球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán) 狀。由于 CT 密度分辨率極高,所以 CT 能發(fā)現(xiàn) X 線胸片上 不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶,有利于鑒別診斷。 CT 橫 4 、少腫塊性:在胸片上有時(shí)表現(xiàn)為腫塊樣改變,而 斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶,往往是斑片狀、棉絮狀、索 條狀或空洞,每層形態(tài)各一,不能堆塑成腫塊,這是因?yàn)?線片是重疊圖像,而 CT 分層圖像。既使是結(jié)核球,它也具 有結(jié)核的特征,即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán) 狀鈣化或整個(gè)球形病變 CT 值高 80Hu ,易與肺癌相鑒 5 、少結(jié)節(jié)堆聚性:肺結(jié)核病灶

4、以增殖 別。 干酪為主時(shí),呈 結(jié)節(jié)狀,往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi),密度均勻,很少 表現(xiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚在一起。 6 、少增強(qiáng)性:若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時(shí), 應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描,肺結(jié)核病變由于缺乏血供,因而造影劑進(jìn) 入病灶中心量少,故強(qiáng)化不明顯,增強(qiáng)前后 CT值差V CT 30Hu ;肺癌的血供較豐富,因而強(qiáng)化明顯,增強(qiáng)前后 值差 30Hu。 需強(qiáng)調(diào)的是,肺結(jié)核的 “三多”“三少”一定要全面的、 總體的、 有機(jī)的加以分析運(yùn)用,不能片面孤立、機(jī)械的分割的看待這 些特征。 周圍型肺癌的 CT 特征 周圍型肺癌的病理基礎(chǔ)是:癌組織發(fā)生在細(xì)支氣管,向周圍 侵潤(rùn)性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或腫塊,最常見的是單源性的

5、,表現(xiàn)為 孤立單個(gè)病灶;肺癌浸潤(rùn)性地向肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)生長(zhǎng),表現(xiàn)為 形態(tài)欠規(guī)則;由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管,多表現(xiàn)為 邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變;肺癌有豐富的供血滋養(yǎng) 血管,常見 “肺血管集束征 ”;肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移,常表現(xiàn)除肺野病灶之外,尚可發(fā)現(xiàn)肺門,縱隔相應(yīng)引流 的淋巴結(jié)腫大。周圍型肺癌 CT 特征如下: 1 、孤立性結(jié)節(jié)及腫塊:有別與肺結(jié)核病灶,周圍型肺癌表 現(xiàn)為孤立性病灶, 周圍肺組織往往是清晰的, 而無(wú)衛(wèi)星灶 (肺 結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)展為疤痕癌除外) 2 、形態(tài)欠規(guī)則:結(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)為數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚,這是由 于癌組織以一個(gè)中心向周圍多個(gè)腺泡浸潤(rùn)生長(zhǎng)所形成的, 于其生長(zhǎng)不均衡,

6、 中 間有殘余肺泡組織, 即形成所謂小泡征。 腫塊生長(zhǎng)的同時(shí)遇有血管或支氣管的阻礙形成切跡, 即所謂 分葉 3 、邊緣欠光滑:主要表現(xiàn)為棘狀突起和短毛刺,毛刺往往 較密集,周邊均有分布,兩者是由于侵及肺泡表面或小葉間 隔及淋巴管形成的;有別于炎癥性腫塊的邊緣毛刺,炎癥性 毛刺表現(xiàn)較長(zhǎng)和稀疏,一般只有二、三條,它是由于炎癥慢 性過(guò)程中,纖維化所致。 4 、腫塊密度及增強(qiáng):平掃時(shí)肺癌腫塊或結(jié)節(jié)往往是均勻 的軟組織密度, CT 值 30 50Hu 之間,增強(qiáng)后大多數(shù)明 顯強(qiáng)化,CT值差 30Hu ,常見有數(shù)支血管與腫塊相連 (即 血管集束征 ”),肺癌腫塊少有鈣化,偶有鈣化, 般量少, 呈點(diǎn)狀偏腫塊

7、一側(cè)。 5 、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大:周圍型肺癌多數(shù)有肺門及縱 隔淋巴結(jié)腫大,并有其解剖引流規(guī)律,一側(cè)肺癌,同側(cè)肺門 淋巴結(jié)增大;右上葉肺癌7右上肺門淋巴結(jié)7右氣管旁組淋 巴結(jié)T隆突組淋巴結(jié)。 右下葉及中葉肺癌7右下肺門淋巴結(jié) 7隆突下組淋巴結(jié)7右氣管旁組淋巴結(jié)。 左上葉肺癌7左上 肺門淋巴結(jié)7主肺動(dòng)脈窗組淋巴結(jié)7隆突組淋巴結(jié)。 左下葉 肺癌7隆突下組淋巴結(jié)7右氣管旁及主肺動(dòng)脈窗組淋巴結(jié)。 隆突組淋巴結(jié)為交通站, 可引流至對(duì)側(cè)縱隔甚至對(duì)側(cè)肺門淋 巴結(jié)使之腫大??v隔淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)上大多數(shù)認(rèn)為 15mm 為腫大,我院手術(shù)病理隨訪結(jié)果: 10mm 陽(yáng)性 為 11.5% , 12mm 陽(yáng)性為 5

8、6.2%, 15mm 為 92.6% 所以有必要把超過(guò) 12mm 定為淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)。 有關(guān)肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個(gè)常見問題 、結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學(xué)鑒別 結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造 成支氣管狹窄,導(dǎo)致肺不張,所以具有以下影像特征:除 肺不張之外,肺門無(wú)腫塊,其它肺葉常見斑點(diǎn)狀、纖維索條 狀或鈣化等肺結(jié)核之特點(diǎn); 不張的肺實(shí)變影中常見扭曲或 擴(kuò)張的不規(guī)則含氣管狀影。 肺癌肺不張,肺門區(qū) 常見腫塊,不張肺組織一般無(wú)含氣的支氣管,但可見狹窄或 中斷的支氣管影與腫塊相對(duì)應(yīng), 大多發(fā)生在葉支氣管開口附 近,其它肺葉一般無(wú)結(jié)核病灶。 、結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學(xué)鑒別 結(jié)

9、核性空洞有兩種改變:一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性,呈 蜂窩 狀 ”,易與癌性空洞區(qū)分。 另一種為單發(fā)性, 一般在 2cm 以 上,其特征是:壁薄、內(nèi)壁較光整、無(wú)壁結(jié)節(jié);空洞四 周均勻,空洞無(wú)偏心改變;周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶,如纖維 索條、斑點(diǎn)及鈣化影等:癌性空洞的特征:壁厚、內(nèi)壁欠 規(guī)則,常見結(jié)節(jié);偏心性空洞;周圍無(wú)衛(wèi)星灶。 三、結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別 結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水,常見粘連包裹,胸膜呈 P 致性增厚, 斜裂、 水平裂等葉間裂常同時(shí)增厚、 無(wú)肋骨破壞。 癌性胸水, 多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致, 胸膜常厚薄不均, 多見結(jié)節(jié),若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同 時(shí)有時(shí)伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚, 同側(cè)肺 門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大。 有關(guān)掃描方法的應(yīng)用問題 、掃描的層厚、層距問

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