重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南

1、surviving sepsis campaign 重癥菌毒血癥和菌毒血癥 性休克的治療指南 surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock sponsoring organizations: american association of critical-care nurses, american college of chest physicians, american college of emergency physicians, american thorac

2、ic society, australian and new zealand intensive care medicine, european respiratory society, international sepsis forum, society of critical care medicine, surgical infection society surviving sepsis campaign 在在20032003年，代表年，代表1111個(gè)國際組織的危重個(gè)國際組織的危重 癥監(jiān)護(hù)和感染性疾病專家制定了重癥菌毒癥監(jiān)護(hù)和感染性疾病專家制定了重癥菌毒 血癥和菌毒血癥休克的治療管理

3、方案血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案 。 分級(jí)系統(tǒng) 證據(jù)分級(jí)證據(jù)分級(jí) 級(jí)：大型、隨機(jī)試驗(yàn)有明確的結(jié)果；“棄真” （）錯(cuò)誤或“存誤”錯(cuò)誤的可能性很少 級(jí)：小型、隨機(jī)試驗(yàn)沒有明確結(jié)果；有中至高 度“棄真”（）錯(cuò)誤或“存誤”錯(cuò)誤的可 能性 級(jí)：對(duì)照，非隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí)：歷史對(duì)照或?qū)＜乙庖姡请S機(jī)試驗(yàn) 級(jí)：案例，專家意見，沒有對(duì)照的研究 分級(jí)系統(tǒng) 建議的分級(jí) a 有至少2個(gè)級(jí)的研究支持 b 有1個(gè)級(jí)的研究支持 c 僅有1個(gè)級(jí)的研究支持 d至少有1個(gè)級(jí)的研究支持 e 只有或級(jí)的證據(jù)支持 a.早期復(fù)蘇 b.病原學(xué)診斷 c.抗菌治療 d.病灶源頭控制 e.液體療法 f.升壓藥 g.變力性治療 h.類固醇 i.重

4、組人活性蛋白（rhapc） j.血制品的輸注 k.菌毒血癥引起急性肺損傷（ali）/ards的機(jī) 械通氣治療 l.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中 的應(yīng)用 m.血糖控制 n.腎臟替代治療 o.碳酸氫鹽治療 p.預(yù)防深靜脈血栓 q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 a.早期復(fù)蘇 復(fù)蘇的目標(biāo)：復(fù)蘇的目標(biāo)：(grade b) 中心靜脈壓：8-12mmhg 平均動(dòng)脈壓=65mmhg 尿量=0.5ml/kg/h 中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血 （svo2）的血氧飽和度=70 a.早期復(fù)蘇 如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8- 12mmhg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧 飽和度仍達(dá)不到70，考慮：(grade b

5、) 1，輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積（hct） =30% 2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到 20ug/kg/min） b.診斷 1，適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開始抗生素治 療前留取（grade d)。外周血培養(yǎng)，經(jīng)血 管留置通道留取血培養(yǎng)，尿液，腦脊液， 傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液 培養(yǎng)。 2，考慮其他輔助檢查明確感染源（grade e) c.抗菌治療 1當(dāng)發(fā)現(xiàn)重癥菌毒血癥時(shí)，在留取適當(dāng)?shù)?培養(yǎng)標(biāo)本后，抗菌治療應(yīng)該在四小時(shí)內(nèi)開 始。(grade e) 2初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療所選用的抗生素， 應(yīng)根據(jù)可疑致病菌（細(xì)菌或真菌）選擇， 且該抗生素應(yīng)能夠達(dá)到引起菌毒血癥的病 灶。同時(shí)應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或

6、醫(yī)院感染病原體 的敏感性選擇。(grade d) c.抗菌治療 3抗生素治療計(jì)劃應(yīng)該在每48-72小時(shí)根據(jù) 微生物學(xué)和臨床資料評(píng)估一次，盡量達(dá)到 使用窄譜抗生素的目標(biāo) （grade e ） 4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起 的，抗菌治療就應(yīng)該迅速停止，以減少耐 藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。 （grade e） d.病灶源頭控制 引流：引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎， 腎盂腎炎，膽管炎等。 清創(chuàng)清創(chuàng) ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱 膈炎等。 移除裝置移除裝置 ：受感染的血管導(dǎo)管尿管受感染 的子宮內(nèi)避孕裝置等。 其他：其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù) ，壞疽性 膽囊炎需要膽囊切

7、除術(shù) 等。 e.液體療法 1液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠 體或晶體液。兩種液體復(fù)蘇效果相當(dāng)。用 晶體液復(fù)蘇時(shí)通常要較大量才達(dá)到同樣的 效果，同時(shí)水腫比較常見。 （grade c） e.液體療法 2對(duì)懷疑有血容量不足的病人（懷疑動(dòng)脈灌 注不足）進(jìn)行液體沖擊療法 。可以先以500- 1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30 分鐘的時(shí)間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)或患者的 承受能力決定是否重復(fù)。（grade e） f.升壓藥 1當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的 血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)該開始使用 升壓藥物。（ grade e ） 2去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒 血 癥 休 克

8、病 人 低 血 壓 的 首 選 藥 物 。 （grade d） f.升壓藥 3在重癥菌毒血癥的治療中，不應(yīng)該使用低劑量 的多巴胺作為腎臟保護(hù)治療。（grade b） 4所有需要使用升壓藥的病人，在實(shí)際和材料許 可的情況下，都應(yīng)該建立動(dòng)脈導(dǎo)管。（grade e ） 5在適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾 正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。 （grade e ） g.變力性治療 1適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然 較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心 輸出量。如果用于同時(shí)伴有低血壓的病人 應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。（grade e ） 2不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較 高水平。（grade

9、 a） h.類固醇 1對(duì)適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍 然低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈 使用皮質(zhì)類固醇。（grade c ） 2不應(yīng)該用300mg/天的氫化可的松治療重 癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（grade a） 3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治 療菌毒血癥。 （grade e ） i.重組人活性蛋白（rhapc） 在有高度死亡危險(xiǎn)的病人（急性生理和慢 性健康評(píng)分apache25，菌毒血癥導(dǎo)致的 多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥 引起的急性呼吸窘迫綜合征ards），如果沒 有出血絕對(duì)禁忌癥和其他相對(duì)禁忌癥，建議 使用rhapc。（ grade b ） j.血制品的輸注 1.

10、在血紅蛋白7.0g/dl（70g/l）時(shí)，考慮 輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在7.0- 9.0g/dl。（grade b） 2對(duì)與重癥菌毒血癥相關(guān)的貧血不建議使 用促紅細(xì)胞生長素（epo）作為特殊的治 療 。（grade b ） j.血制品的輸注 3對(duì)沒有出血情況或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)性操作 的病人，不建議規(guī)則使用冰凍血漿改善實(shí) 驗(yàn)室顯示的凝血功能障礙。（grade e） 4對(duì)重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人 不建議使用抗凝血酶。（grade b） j.血制品的輸注 5在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計(jì)數(shù) =50109/l。（grade e） k.菌毒血癥引起急性肺損傷（ali） /ards的機(jī)械通氣治療

11、 1.用一個(gè)較低的潮氣量作為起點(diǎn)（6ml每公 斤預(yù)測(cè)體重），以求達(dá)到使吸氣末平臺(tái)壓 30cmh2o 。（grade b ） 2.實(shí)行容許性高碳酸血癥 。（grade c ） 3.可以設(shè)置一個(gè)最小的呼氣末正壓來防止肺 泡在呼氣末時(shí)塌陷 和改善氧合。（grade e） k.菌毒血癥引起急性肺損傷（ali） /ards的機(jī)械通氣治療 4對(duì)需要過高濃度吸氧或高平臺(tái)壓的 ards病人，若體位的變換不會(huì)引起嚴(yán)重 后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。 （grade e ） 5除非有禁忌癥，一般機(jī)械通氣的病人都 應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（grade c） k.菌毒血癥引起急性

12、肺損傷（ali） /ards的機(jī)械通氣治療 6. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼 吸測(cè)試以評(píng)估脫機(jī)的可能性：a）可喚醒； b）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）； c）沒有新的嚴(yán)重情況；d）較低的通氣和 呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以 由鼻導(dǎo)管或面罩提供。(grade a) l.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻 滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用 1需要客觀標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜尺度 。（grade b ） 2逐步減量。 （grade b ） 3神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中 應(yīng)該盡量避免使用 。（grade e ） m.血糖控制 1使重癥菌毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制 血糖7.15，不建議用碳酸氫鹽來穩(wěn)定血流 動(dòng)

13、力學(xué)或減少升壓藥的用量。 （grade c ） p.預(yù)防深靜脈血栓 重癥菌毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的 低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（dvt）。 對(duì)于有使用肝素禁忌癥的敗血病病人，建 議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌 癥）物理預(yù)防裝置。對(duì)于有極高危險(xiǎn)性的 病人，如重癥菌毒血癥伴有dvt病史，建 議 聯(lián) 合 使 用 藥 物 和 物 理 預(yù) 防 裝 置 。 （grade a ） q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 對(duì)所有重癥菌毒血癥的病人都應(yīng)該進(jìn) 行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。h2受體拮抗劑比硫 糖 鋁 更 有 效 ， 是 推 薦 使 用 的 藥 物 。 （grade a ） majpjmvcyzj21hlfrvy96d

14、v02lppfygxus7iymzkyemz0kgeyzs3bplckyh1lt4ek7cxmux3ijoysoer7zuavwygz4epzruirvpmzzvntf1xzw5oswsxotfaejnocmfe1lzgnn1rsxg8wlcg8cvq3xpjmvodpfwcpiyjgzaznsepniaklysu7qsd1upaxmzdlpn9zw7kljfslcli26yv109ffbndh8lbun1g6acurq39eg12khl9txsz1jzgock8g1kunoh5efvcmvt5zyvqt9zk3rp3qlnf02fovexxvrxjccfrnppijljniouk6fonny

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