老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。 沒有 （根本不/從來(lái) 沒有） 很少 （有一點(diǎn)/偶爾） 有時(shí) （有些/少數(shù)時(shí)間） 經(jīng)常 湘當(dāng)侈數(shù)時(shí)間） 總是 （非常/每天） （1）您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事） 1 2 3 4 5 （2）您容易疲之嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng) 就感到累） 1 2 3 4 5 （3）您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？ 1 2 3 4 5 （4）您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎？（指說(shuō)話沒有力氣） 1 2 3 4 5 （5）您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎 ？（指心情不愉快，情緒低落） 1 2 3 4 5 （6）您容易精神緊張、

2、焦慮不安嗎 ？（指遇事是否心情緊張） 1 2 3 4 5 （7）您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？ 1 2 3 4 5 （8）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？ 1 2 3 4 5 （9）您感到身體超重不輕松嗎 ？（感覺身體沉重） BMI指數(shù)=體重（kg） /身高2 （m） 1 (BMI V 24) 2 (24WBMI V25) 3 (2528) （10）您眼睛干澀嗎？ 1 2 3 4 5 （11）您手腳發(fā)涼嗎？（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷） 1 2 3 4 5 （12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié) 等，有一處或多處怕冷） 1 2 3 4 5 （13

3、）您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷 空調(diào)、申扇等） 1 2 3 4 5 （14）您容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)） 1 一年V 2次 2 一年感冒2-4次 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 5 幾乎每月都 感冒 (15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？ 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5 (17)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎？ 1 從來(lái)沒有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 原因都過(guò)敏 (18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎 ？(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙

4、瘩 ) 1 2 3 4 5 (19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎？(指皮膚在沒有 外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況) 1 2 3 4 5 (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？(指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)) 1 2 3 4 5 (21)您皮膚或口唇干嗎？ 1 2 3 4 5 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？(指臉上或鼻子) 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎？ 1 2 3 4 5 (25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、總

5、想喝水嗎？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ？(指口苦或口臭) 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎？(指腹部脂肪肥厚) 1 (腹圍 105cm 或3.15尺） (29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃 (喝)涼的東西嗎？(指不喜歡 吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服) 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎？(大便容易粘在馬桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎？ 1 2 3 4 5 （32）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員 觀察后填寫） 1 2 3 4 5 （33）您舌下靜脈瘀紫或增

6、粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫） 1 2 3 4 5 體質(zhì) 類型 氣虛質(zhì) 陽(yáng)虛質(zhì) 陰虛質(zhì) 痰濕質(zhì) 濕熱質(zhì) 血瘀質(zhì) 氣郁質(zhì) 特稟質(zhì) 平和質(zhì) 體質(zhì) 辨識(shí) 1 .得分一 2 .是 3.傾向是 1 .得分一 2 .是 3 .傾向是 1 .得分一 2 .是 3.傾向是 1.得分一 2 .是 3 .傾向是 1.得分一 2 .是 3 .傾向是 1.得分一 2 .是 3.傾向是 1 .得分一 2 .是 3 .傾向是 1. 得分一 2. 是 3. 傾向是 1 .得分一 2 .是 3 .基本是 中醫(yī) 藥保 健指 導(dǎo) 1 .情志調(diào)攝 2. 飲食調(diào)養(yǎng) 3. 起居調(diào)攝 4. 運(yùn)動(dòng)保健 5. 穴位保健 6. 其他：一

7、1 .情志調(diào)攝 2 .飲食調(diào)養(yǎng) 3 .起居調(diào)攝 4 .運(yùn)動(dòng)保健 5.穴位保健 6 .其他：一 1 .情志調(diào)攝 2. 飲食調(diào)養(yǎng) 3. 起居調(diào)攝 4. 運(yùn)動(dòng)保健 5. 穴位保健 6. 其他： 1 .情志調(diào)攝 2 .飲食調(diào)養(yǎng) 3 .起居調(diào)攝 4 .運(yùn)動(dòng)保健 5 .穴位保健 6 .其他：一 1 .情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3 .起居調(diào)攝 4 .運(yùn)動(dòng)保健 5.穴位保健 6 .其他：一 1 .情志調(diào)攝 2. 飲食調(diào)養(yǎng) 3. 起居調(diào)攝 4. 運(yùn)動(dòng)保健 5. 穴位保健 6. 其他： 1 .情志調(diào)攝 2 .飲食調(diào)養(yǎng) 3 .起居調(diào)攝 4 .運(yùn)動(dòng)保健 5.穴位保健 6 .其他： 1. 情志調(diào)攝 2. 飲食調(diào)養(yǎng) 3. 起居調(diào)攝 4. 運(yùn)動(dòng)保健 5. 穴位保健 6. 其他： 1 .情志調(diào)攝 2. 飲食調(diào)養(yǎng) 3. 起居調(diào)攝 4. 運(yùn)動(dòng)保健 5. 穴位保健 6. 其他： 填表日期 年月日 醫(yī)牛簽名 填表說(shuō)明： 1. 采集信息時(shí)要能夠反映老年人平時(shí)的感受，避免采集老年人的即時(shí)感受。 2. 采集信息時(shí)要避免主觀引導(dǎo)老年人的選擇。 3. 記錄表所列問題不能空項(xiàng)，須全部詢問填寫。 4 .詢問結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“”并將計(jì)算得分填寫在相