肺炎克雷伯桿菌肺炎

1、克雷白桿菌肺炎( Klebsiella pneumonia ):近20余年來，該菌已成為院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌，耐藥株不斷增加，且產(chǎn)生超廣譜酶，成為防治中的難點。本病多見于 中年以上男性，起病急、高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù) 患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類似因為的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性，量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀，但此類典型的痰液并不多見。胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，包括大葉實變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺 膿腫、葉間隙下墜。嚴(yán)重病例有呼吸衰竭、周圍循環(huán)衰竭。慢性病程者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、 衰弱、貧血等?？死装讞U菌肺炎的預(yù)后較差，

2、病死率高。臨床表現(xiàn)：發(fā)病驟起，出現(xiàn)呼吸困難； 年長兒有大量黏稠血性痰，但嬰兒少見； 由于氣道被黏液梗阻，肺部體征較少或完全缺乏； 病情極為嚴(yán)重，發(fā)展迅速，患兒常呈休克狀態(tài)； X線胸片示肺段或大葉性致密實變陰影，其邊緣往往膨脹凸出。可迅速發(fā)展到鄰近肺段，以上葉后段及下葉前段較多見； 常見并發(fā)癥為肺膿腫，可呈多房性蜂窩狀，日后形成纖維性變；其次為膿胸及胸膜肥厚。治療尚缺乏有效抗菌藥物。臨床病理：肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機體抵抗力 降低時，便經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實變，以上葉較為多見。病變 中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生

3、長繁殖時，引起組 織壞死、液化、形成單個或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時，可引起滲出性或膿 性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在 院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌，病死率 較咼。老年體弱患者有 急性肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者，應(yīng)考慮本病。確診有 賴于痰細菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。年 老、白細胞減少、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病者預(yù)后較差。與支氣管擴張癥區(qū)別支氣管擴張癥是常見的慢性支氣管化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童和青年時期麻疹、百日咳后的支氣管肺炎，由

4、于破環(huán)支氣管管壁，形成管腔擴張和變形。臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。若有厭氧菌 混合感染，則有 臭味?？┭煞磸?fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時不 一致，支氣管擴張咯血后一般無明顯中毒癥狀。與肺炎球菌肺炎區(qū)別肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌 或肺炎鏈球菌 所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床上癥狀輕或不典型病較為多見。起病多急驟，有高熱，體溫在數(shù)小時內(nèi)可以升到39 -40C，可呈稽留熱，與脈率相平行?；紓?cè)胸部疼痛，可放射到 肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃 納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時誤診為急

5、腹癥。輔助檢查：1、血液檢查大多數(shù)病人血白細胞 增高，范圍平均在 (150200) X 109/L,其中有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象，約1/4的病人白細胞總數(shù)正?；驕p少，白細胞減少癥常是預(yù)后不良的征兆，病人常合并有貧血。2、痰或支氣管吸引物涂片和(或)培養(yǎng)查到肺炎克雷白桿菌是確診的依據(jù)，但它受到很多因素的影響。(1) 病理情況下，肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的標(biāo)本污染。(2) 單一肺炎克雷白桿菌肺炎在減少，多種菌混合感染增多(尤其是院內(nèi)感染)。常無法確定主要作用菌。目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為痰檢的敏感性、特異性及可靠性方面不理想，許多病人痰 量不多，即使有痰有時也查不到細菌，部分病人雖能通

6、過培養(yǎng)確定，但對初始診斷及治療幫助不大。不過就我國目前各醫(yī)院的情況及條件而言，痰涂片革蘭染色及培養(yǎng)仍 是一項重要的初步篩選手段及診斷措施。其他輔助檢查：X線表現(xiàn)：大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成。大葉實變多位于右上葉，由于炎性滲出物量多，黏稠且重，故葉間裂呈弧形下墜。炎癥浸潤中見膿 腫，胸腔積液，少數(shù)呈支氣管肺炎。治療： 及早使用有效 抗生素是治愈的關(guān)鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合 氨基糖苷類抗生素，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶靜滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或靜滴。亦可選擇哌拉西林鈉(氧哌嗪青霉素)與氨基糖苷糖聯(lián)用。部分病例使用氟喹諾 酮類、氯霉素等亦有效。也可用氨基甙類抗生，如慶大霉素、卡那霉素、

7、妥布霉素、 丁胺卡那霉素，可肌注、靜滴或管腔內(nèi)用藥。重癥宜加用頭孢菌素如孢孟多 (cefamandole)、頭孢西丁(cefoxitin)、頭孢噻肟(cefotaxime )等。哌拉西林(piperacillin ), 美洛西林(mezlocillin )與氨基甙類聯(lián)用、以及氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯 霉素、四環(huán)素及SMZ-TMP亦有效。重癥多有肺組織損傷，慢性病例有時需行肺葉切除。機體已因其他疾病而免疫力降低的病人容易發(fā)生菌血癥。當(dāng)混有其他革蘭陰性菌 感染時，預(yù)后更差。預(yù)后：血培養(yǎng)陽性者預(yù)后一般欠佳。由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為20%30%。預(yù)防：1. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒與隔離制度這主要

8、是針對醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境、器械而言，接觸病人前后嚴(yán)格洗手、戴手套操作，定期環(huán)境及室內(nèi)消毒通風(fēng)，按照要求定期清洗、消 毒呼吸治療裝置，定期更換機械通氣及霧化器管路等，采取一整套嚴(yán)格的院內(nèi)感染監(jiān) 測和預(yù)防計劃。據(jù)報道，采取這一計劃的醫(yī)院與未采取的醫(yī)院比較，院內(nèi)感染率低20%。2. 胃腸道去污治療這是近年來歐洲常用的一種預(yù)防措施，主要是針對院內(nèi)感染的易感人群，目的是去除胃腸內(nèi)的菌落寄殖與生長。方法有全胃腸去污和選擇性胃腸去 污法，常用的為后者，它通過鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B妥布霉素(慶大霉素或新霉素等)及二性霉素 B,連用5天，并每天系統(tǒng)應(yīng)用頭孢菌素，從口咽部及胃腸 道中去除需氧菌而不降低厭

9、氧菌的數(shù)量，其預(yù)防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯，據(jù)作者統(tǒng)計有關(guān)文獻，去污組幾乎無繼發(fā)性肺炎克雷白桿菌的肺炎與呼吸道感染(個別為耐藥株感染 )。3保護胃部酸性屏障主要是在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，應(yīng)用硫糖鋁(ulcerlmi n)類藥物，它既可以防止應(yīng)激性潰瘍出血，又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加胃腔 中前列腺素 E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，從而有效 地起到了防止?jié)兗胺乐垢腥镜淖饔枚覔?jù) 文獻介紹，硫糖鋁尚具有內(nèi)在的殺菌活性，一系列研究表明應(yīng)用抗酸劑組的肺炎發(fā)生率為23%35%而應(yīng)用硫糖鋁組肺炎的發(fā)生率為 10%19%4.生物預(yù)防肺炎克雷白桿菌肺炎的生物預(yù)防

10、方法尚處于實驗階段。Held等利用自肺炎克雷白桿菌莢膜多糖(CPS)誘導(dǎo)產(chǎn)生的IgM單克隆抗體(MAb)注射給實驗動物以預(yù)防肺炎克雷白桿菌肺炎，與對照組比較，無論器官受累率、感染組織的細菌數(shù)量、肺 內(nèi)組織學(xué)改變等諸方面，預(yù)防組遠優(yōu)于對照組 (P v 0.01)，但這種 MAb尚無阻止肺炎克雷白桿菌進入肺內(nèi)的作用，而是加速感染吸收，增強肺的排菌能力。另外尚有一些 類似的實驗報告，但成熟的疫苗及抗體尚未應(yīng)用于臨床，需進一步研究。肺炎克雷白 桿菌肺炎危害人類已一個多世紀(jì)，隨著科學(xué)的發(fā)展，檢查及治療手段的不斷完善，人類對其了解的逐步深入，相信可以進一步降低它的發(fā)病率及病死率，取得更大的進步。市炎球菌肺

11、炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。 病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒等誘因，大多數(shù)有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù) 小時內(nèi)升至3940C,高峰在下午或傍晚?？砂橛腥砑∪馑嵬?，患側(cè)胸部疼痛，可放射 至肩部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色。血白細胞計數(shù)1020X109/L,中性粒細胞多在80%以上。痰培養(yǎng)2448小時可確定病原體。本病自然病程大致12周。發(fā)病510天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌 藥后可使體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常。葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性化膿性感染。常發(fā)生于糖尿病、白血病、淋巴瘤、營養(yǎng)不良、艾滋病

12、等免疫功能缺陷的患者以及原已有支氣管-肺病患者。占醫(yī)院內(nèi)感染的11%25%。本病起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。胸部X線顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的氣囊腔。白細胞計數(shù)增高、 中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒。選用青霉素G或耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素效果良好?？死装讞U菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養(yǎng)不良，慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者。本病多見于中年以上男性，起病急、高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，甚至早期出現(xiàn)休克。胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，包括大葉突變，好發(fā)

13、于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫。確診有賴于痰細菌學(xué)檢查。選用第二、第三 代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，部分病例使用氟喹諾酮類、氯霉素等有效。軍團菌肺炎是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。年老體弱，慢性心、肺、腎病，糖尿病，惡性腫瘤，血液病，艾滋病或接受免疫抑制者，易患本病。典型患者常為亞急性起病，乏力、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等；亦可經(jīng) 2-10 天潛伏期后急 驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰。 X 線顯示片 狀肺泡浸潤，繼而肺實變，尤多見于下葉、單側(cè)或雙側(cè)。 免疫功能低下者可出現(xiàn)空洞或肺膿 腫。支氣管抽吸物、胸腔積液

14、中查見細胞內(nèi)的軍團桿菌可確診。軍團菌為細胞內(nèi)感染，理想的抗菌藥物，首選紅霉素，每日12克，分4次口服，療程為23周。氨基糖苷類及青霉素、頭孢類抗生素?zé)o效。厭氧菌所致肺炎 厭氧菌所致肺炎，常由消化鏈球菌、 產(chǎn)黑色素、擬桿菌、 梭形桿菌及產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌 等引起。 因普通細菌培養(yǎng)常呈陰性而易被忽視。 臨床上以高燒、 軟弱、 消瘦、 貧血及杵狀指； 痰奇臭似臭蛋味， 為其臨床特點。 X 線顯示支氣管肺炎或伴有膿胸等征象。 厭氧菌培養(yǎng)找到 厭氧菌為最可靠的依據(jù)?？肆置顾睾拖踹溥蝾惏紫踹蚣疤嫦踹?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌有效。肺炎支原體肺炎 是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎， 常同時有咽炎、 支氣管炎。 支原體肺炎的 占非細菌性肺炎的 1/3 以上，或各種原因引起的肺炎的 10%。以兒童及青年人居多，好發(fā)于 秋冬季節(jié)。通常起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、肌痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆 咳，咳少量粘液。 X 線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見。培養(yǎng) 分離出肺炎支原體對診斷具有決定性意義。本病治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 如紅霉素、 阿奇霉素效果佳， 青霉素或頭孢類抗生素?zé)o效。 真菌性肺炎常見于濫用廣譜抗生素（ 2 3 種），糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物及免疫抑制劑，致肺部真菌 感染。臨床上常有低熱、咳嗽、咳白痰等。 X 線表現(xiàn)無特征性，可為支氣