實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)(修改)

1、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第五版?zhèn)湔n筆記 創(chuàng)建時間：2007/1/17 20:09:00徐元宏實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)(第五版)第一章：概論實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)強(qiáng)調(diào)以實(shí)驗(yàn)檢查的臨床應(yīng)用為目的。要求學(xué)生通過學(xué)習(xí)掌握各項(xiàng)檢驗(yàn)的選用原則和適應(yīng)證，熟悉或了解檢驗(yàn)原理和方法，標(biāo)本的采集和送檢要求，重點(diǎn)掌握各項(xiàng)常用檢驗(yàn)的參考值及其臨床意義，能聯(lián)系臨床，正確解釋和運(yùn)用檢驗(yàn)結(jié)果，來指導(dǎo)臨床診斷，病情觀察和疾病防治工作。 教學(xué)目的與要求掌握實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的概念。了解實(shí)驗(yàn)診斷的現(xiàn)狀和進(jìn)展、主要內(nèi)容、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和處理。強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷的意義和重要性、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評價。教學(xué)內(nèi)容一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的概念和主要內(nèi)容。二、實(shí)驗(yàn)診斷的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。三、

2、學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷的意義和重要性，學(xué)習(xí)的方法和要求。四、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和處理。五、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評價。教學(xué)時數(shù)1學(xué)時教學(xué)方法課堂講授。一實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本概念1 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)：(laboratory diagnosis)就是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法，通過感觀、試劑反應(yīng)、儀器分析和動物實(shí)驗(yàn)等手段，對病人血液、體液、分泌物、排泄物以及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，以獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等客觀資料，作為疾病診斷、療效觀察及預(yù)后的評估指標(biāo)。2 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的進(jìn)展和現(xiàn)狀：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域分離出來，并形成一門新興獨(dú)立的學(xué)科，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，各種新技術(shù)、新方法不斷運(yùn)用于

3、實(shí)驗(yàn)診斷。它包括臨床檢驗(yàn)診斷、臨床微生物學(xué)、臨床寄生蟲學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床核醫(yī)學(xué)、血庫等。補(bǔ)充：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展歷史3 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的特點(diǎn)：（1） 實(shí)現(xiàn)了檢測自動化、微量化，以滿足日益增長的需求；（2） 實(shí)施質(zhì)量控制（quaility control）以確保檢驗(yàn)質(zhì)量；（3） 實(shí)現(xiàn)電腦化；（4） 各種檢驗(yàn)試劑合不斷出現(xiàn)。4 實(shí)驗(yàn)診斷與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是以檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以檢驗(yàn)方法的研究和改進(jìn)為目的；實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)的主要內(nèi)容，為基礎(chǔ)課和臨床課之間的橋梁課程，是解釋疾病規(guī)律以及診斷和防治疾病最基本的理論和方法，教學(xué)的重點(diǎn)是使學(xué)生掌握臨床思維、運(yùn)用實(shí)驗(yàn)

4、結(jié)果，綜合為臨床所用5 實(shí)驗(yàn)診斷重要性：（1） 為準(zhǔn)確診斷、及時治療提供依據(jù)；（2） 為分析病情、觀察療效、判斷預(yù)后提供依據(jù)；（3） 為預(yù)防疾病提供資料；（4） 為開展醫(yī)學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。補(bǔ)充：實(shí)驗(yàn)診斷作為疾病診斷、療效觀測、預(yù)后評估、衛(wèi)生防疫、撰寫科學(xué)論文、開展科學(xué)研究方面的作用 6 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容：它包括臨床血液學(xué)檢驗(yàn)，排泄物、分泌物及體液的檢驗(yàn)，臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)，臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)和臨床病原體檢驗(yàn)7 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用范圍：直接為臨床醫(yī)療服務(wù)，為開展預(yù)防工作提供依據(jù)，進(jìn)行社會普查，開展健康咨詢。8 學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)：學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)：重點(diǎn)掌握各項(xiàng)檢驗(yàn)的適應(yīng)癥，選用原則，標(biāo)本的采集和處理以及影響

5、檢驗(yàn)結(jié)果的因素，實(shí)驗(yàn)的主要原理、參考值以及數(shù)值變化的臨床意義，學(xué)會臨床思維，能運(yùn)用這些檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合其它臨床資料綜合分析，進(jìn)行診斷和防治工作。二 標(biāo)本的采集和處理1血液標(biāo)本的采集與處理（1） 血液標(biāo)本的種類：主要是全血、血清和血漿，全血主要是對血細(xì)胞成分做一分析，如血常規(guī)；血清主要適合生物化學(xué)和免疫學(xué)分析；血漿也適合生物化學(xué)分析。（2） 采血部位：毛細(xì)血管采血適合嬰幼兒和燒傷部位；靜脈采血是最常見的，成人通常是在肘部、腕部，嬰幼兒則是在頸外靜脈；動脈采血多作血?dú)夥治觥＃?） 采血時間：空腹采血，特定時間采血，急診采血。2 標(biāo)本采集后的處理：（1） 抗凝劑：采集全血或血漿，需加入抗凝劑。附采血部位

6、以及所需抗凝劑一.毛細(xì)血管采血法1.采血部位2.采血針3.采血步驟二.靜脈采血法1.采血部位2.采血器材3.采血步驟血液標(biāo)本的采集一.常用抗凝劑1.檸檬酸鈉109mmol/l、 106mmol/l1：9 止凝血檢驗(yàn)1：4 血沉檢驗(yàn)輸血保養(yǎng)液2.草酸鈉0.1mmol/l1：9 止凝血檢驗(yàn)3.雙草酸鹽抗凝劑100ml抗凝劑含草酸鉀0.8g， 使紅細(xì)胞縮小草酸銨1.2g 使紅細(xì)胞擴(kuò)大0.2-0.5ml80烘干抗凝2-5ml血液適用范圍：紅細(xì)胞比積、血細(xì)胞計數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)；不適合血小板計數(shù)和白細(xì)胞分類4.肝素抗凝機(jī)制：0.5ml（1g/l）37-50干燥后抗凝5ml血液適用范圍：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋

7、白測定、紅細(xì)胞比積和生化測定；不適合血小板計數(shù)和白細(xì)胞分類5.乙二胺四乙酸（edta）鹽k3edta,k2edta0.5ml（15g/l）干燥后抗凝5ml血液適用范圍：血細(xì)胞計數(shù)；不適合血小板計數(shù)和止凝血檢驗(yàn)草酸鹽：與血中鈣離子結(jié)合形成不溶性草酸鈣而起抗凝作用，2mg草酸鹽可抗凝1ml血液，常見有草酸鉀、草酸鈉。枸櫞酸鈉：每毫升血液需5mg抗凝抗凝劑。肝素：作用機(jī)制為抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶使纖維蛋白原不能轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。0.10.2mg可抗凝1ml血液。乙二胺四乙酸二鈉（edta-na2）：與血中鈣離子結(jié)合起抗凝作用，12mg可抗凝1ml血液。（2） 及時送檢與檢測：由于血細(xì)胞能量代謝以及細(xì)

8、胞和血漿離子的濃度不同，所有檢測標(biāo)本應(yīng)及時檢測。（3） 微生物檢驗(yàn)的血標(biāo)本：由于機(jī)體極少量的微生物就可引起感染性疾病，所以微生物檢測除注意無菌外，還需增菌。3 骨髓標(biāo)本的采集與送檢：主要是骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)和骨髓細(xì)菌培養(yǎng)，骨穿選擇髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄,如做骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，應(yīng)及時涂片；如細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)置增菌培養(yǎng)基。4 排泄物、體液標(biāo)本的采集與處理：尿液、糞便、漿膜腔穿刺液應(yīng)及時送檢。三實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評價1 正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)結(jié)果有的可以明確診斷；有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以輔助診斷。一定要在認(rèn)真和詳細(xì)地進(jìn)行詢問病史和體格檢查得到初步診斷的基礎(chǔ)上，從疾病診斷的實(shí)際需要出發(fā)，選用針對性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)

9、目檢查，做到有的放矢，避免濫用和杜絕浪費(fèi)。從病人實(shí)際狀態(tài)出發(fā)，選擇盡量少的檢驗(yàn)項(xiàng)目，就能對疾病作出明確的診斷。2 參考值：參考值和參考范圍都是統(tǒng)計學(xué)概念。參考值是指對抽樣的個體進(jìn)行某項(xiàng)檢測所得的值；所有抽樣組測得的平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差即為參考范圍。3 檢驗(yàn)質(zhì)量保證：（1） 分析前：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目；并進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，正確采集標(biāo)本；合理的處理標(biāo)本和及時送檢。（2） 分析過程中：技術(shù)和素質(zhì)合格人員；合適的實(shí)驗(yàn)條件、符合要求的檢測方法和分析儀器、分析試劑、室內(nèi)和室間的質(zhì)量控制。 （3） 分析后：及時正確報告檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，對檢驗(yàn)結(jié)果與疾病的關(guān)系作出正確的解釋。 4

10、影響檢驗(yàn)結(jié)果常見因素：病人狀況的個體差異；檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和處理因素的影響；藥物的影響。第二章 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)目的與要求一、掌握紅細(xì)胞有關(guān)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的參考值、病理改變及其臨床意義。二、熟悉貧血的形態(tài)學(xué)分類及臨床意義。三、掌握白細(xì)胞計數(shù)、分類計數(shù)的參考值及病理改變的臨床意義。四、熟悉中性粒細(xì)胞核象變化及白細(xì)胞形態(tài)病理改變的臨床意義。五、熟悉網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及沉降率測定，掌握其參考值及臨床意義。教學(xué)內(nèi)容一、紅細(xì)胞和貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）紅細(xì)胞計數(shù)（rbc）、血紅蛋白測定（hgb）： 1、紅細(xì)胞和血紅蛋白測定的方法及參考值。 2、紅細(xì)胞和血紅蛋白的生理性變化，以及病理性增多和減少的臨床意義（以減少

11、為重點(diǎn)）。3、紅細(xì)胞形態(tài)病理性改變（紅細(xì)胞大小、形態(tài)及嗜色性的改變）、以及出現(xiàn)核殘余物和有核紅細(xì)胞的臨床意義。(二)血細(xì)胞比容（hct）測定、紅細(xì)胞平均指數(shù)（mcv、mch、mchc）和紅細(xì)胞體積分布寬度（rdw）測定的參考值及臨床意義。（三）貧血的形態(tài)學(xué)分類：簡述根據(jù)mcv、rdw的貧血形態(tài)學(xué)分類。（四）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：染色原理、方法、參考值及臨床意義。（五）簡介溶血性貧血實(shí)驗(yàn)檢查原則。 二、白細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)（一）簡述各類白細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué)。（二）白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)的參考值及生理變化。（三）各類白細(xì)胞增多與減少的臨床意義。（四）中性粒細(xì)胞核象變化的概念及臨床意義。 （五）白細(xì)胞常見的病

12、理形態(tài)及其臨床意義。（六）類白血病反應(yīng)的概念及臨床意義。三、紅細(xì)胞沉降率測定（一）簡述紅細(xì)胞沉降率測定的原理和方法，影響紅細(xì)胞沉降率的因素。（二）紅細(xì)胞沉降率的參考值及沉降率增快的臨床意義。教學(xué)時數(shù)12學(xué)時（課堂教授6、實(shí)習(xí)6）。 教學(xué)方法 一、理論課：利用掛圖及幻燈等教授上述內(nèi)容的基礎(chǔ)理論和基本知識。 二、實(shí)驗(yàn)課：（一）簡介自動血細(xì)胞分析儀的檢驗(yàn)原理和方法，進(jìn)行血細(xì)胞分析儀的操作示教（結(jié)合播放錄象和幻燈），講解報告單數(shù)據(jù)及血細(xì)胞直方圖的閱讀。（二）進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)（應(yīng)用血細(xì)胞計數(shù)板顯微鏡計數(shù)法）、血涂制作及瑞氏染色的示范操作，再由學(xué)生分組互相練習(xí)，并進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)。（三）血細(xì)胞形態(tài)示

13、數(shù)：顯微鏡下示教正常紅細(xì)胞及異形紅細(xì)胞、正常白細(xì)胞及病理白細(xì)胞的形態(tài)（結(jié)合圖片及幻燈示教）。（四）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)操作及形態(tài)示教。（五）紅細(xì)胞沉降率測定示教。（六）常見的貧血及白細(xì)胞病理改變（感染與白血病）典型病例實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的分析討論。前言：1.血液的組成： 嗜中性粒細(xì)胞 嗜鹼性粒細(xì)胞白細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 血細(xì)胞 紅細(xì)胞 單核細(xì)胞 血小板 淋巴細(xì)胞血液 水 纖維蛋白質(zhì) 血漿 血漿蛋白 白蛋白 固體成分 無機(jī)鹽 球蛋白 非蛋白氮、葡萄糖、脂質(zhì)、激素補(bǔ)充：血液：blood,血細(xì)胞：blood cell,白細(xì)胞：white blood cell,leukocyte, 紅細(xì)胞：red blood ce

14、ll,erythocyte,血小板：blood plantlet cell,plantlet,嗜中性粒細(xì)胞neutrophil：嗜鹼性粒細(xì)胞baseophil：嗜酸性粒細(xì)胞eosinophil：單核細(xì)胞monocyte：淋巴細(xì)胞lymphocyte：血漿plasm：血漿蛋白plasm protein：纖維蛋白質(zhì)fibrin：白蛋白albumin：球蛋白globulin.。2血液檢查的意義：血液循環(huán)于機(jī)體，與機(jī)體各組織、器官發(fā)生聯(lián)系。血液檢查不光反映血液系統(tǒng)本身的質(zhì)與量的變化，還反映與血液系統(tǒng)有關(guān)的器官、組織功能狀態(tài)。第一節(jié) 血液一般檢查血液一般檢查，通稱為血常規(guī)檢查（blood routine

15、 examination）是指外周血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞質(zhì)和量的化學(xué)檢查，它包括紅細(xì)胞計數(shù)(rbc)、血紅蛋白的測定(hb)、白細(xì)胞計數(shù)(wbc)和白細(xì)胞分類(diffential count dc)。一 紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白的測定(一).rbc、hb的代謝1.rbc、hb生成紅系祖細(xì)胞 原始紅細(xì)胞 早幼紅細(xì)胞 中幼紅細(xì)胞 晚幼 促紅細(xì)胞生成素 睪丸激素 存在于骨髓、外周血液 紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞 衰老紅細(xì)胞 在此之前均是有核細(xì)胞，存在于骨髓 攜帶o2、co2，壽命120天 以含鐵血黃素細(xì)胞排出體外，所以正常人需補(bǔ)鐵 fe2+ 衰老紅細(xì)胞 進(jìn)入骨髓再次參與造血 珠蛋白 進(jìn)入骨髓再次參與

16、造血 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 原卟啉 膽綠素 膽紅素 血中白蛋白作為載體 糞膽素膽紅素 直接膽紅素（儲存于膽囊） 尿膽原（腸道） 由尿排出 肝腸循環(huán) 為什么委縮性胃炎的病人會發(fā)生貧血注：可補(bǔ)充 為什么正常人糞便是黃色2.紅蛋白結(jié)構(gòu)：血紅蛋白是紅細(xì)胞主要成分，由珠蛋白和亞鐵血紅素組成。珠蛋白具有種屬特異性，每一珠蛋白分子含有兩對肽鏈，即一對鏈和一對非鏈，各個肽鏈氨基酸的排列都有嚴(yán)格的順序，血紅蛋白肽鏈主要組合形式有三種：22 成人主要血紅蛋白 hba22成人次要血紅蛋白 hba222胎兒主要血紅蛋白 hbf若鏈、鏈合成障礙使得三種血紅蛋白比例異常，即各種地中海貧血；若肽鏈氨基酸被置換、丟失、加長，稱之為血

17、紅蛋白分子病(molecular disease)。氨基酸位置.6.72663.95.hba鏈正常氨基酸順序.glu.glugluhis.lys.正常的密碼子（mrna）.gaa.gaagaacau.aaa.hbs.val.密碼子（mrna）.gul.hbc.lys.密碼子（mrna）.aaa.hbsiriraj.lys.密碼子（mrna）.aaa.hbe.lys.密碼子（mrna）.aaa.hbms.tyr.密碼子（mrna）.uau.hbn.glu.密碼子（mrna）.gaa.亞鐵血紅素是血紅蛋白的色素部分，是由鐵原子和原卟啉組成，鐵原子位于原卟啉環(huán)中心。正常情況下，fe2+ 具有6條配位

18、鍵，其中4條與原卟啉4個氮原子聯(lián)結(jié)；另2條配位鍵分別位于血紅素兩側(cè)，第5配位鍵與多肽鏈聯(lián)結(jié)，第6條配位鍵即血紅蛋白的載體。當(dāng)與o2結(jié)合即hbo2-氧合血紅蛋白，o2釋放后，第6條配位鍵空著-還原血紅蛋白，若fe2+ 被氧化成fe3+，第6條配位鍵被h2o占據(jù)，形成高鐵血紅蛋白；若被co、s占據(jù)，形成各種血紅蛋白衍生物，分別稱hbco 碳化血紅蛋白， hbs硫化血紅蛋白。(二).參考值rbc hb成人男性 （ 4.0-5.5）1012/l 120-160 g/l成人女性 （ 3.5-5.0）1012/l 110-150 g/l 新生兒 （ 6.0-7.0）1012/l 170-200 g/l(三

19、).臨床意義1.rbc.hb增多成人男性.rbc 6.0*1012/l，hb 170 g/l成人女性.rbc 5.5*1012/l，hb 160 g/l(1).相對增多：因血漿容量減少，使紅細(xì)胞容量增加，例如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、尿崩癥等。(2).絕對增多：臨床稱之為紅細(xì)胞增多癥（polycythemia erythrocytosis）原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera），是一種原因未明的以rbc增多為主骨髓性疾病，其特點(diǎn)rbc，hb，全身血容量也增加，白細(xì)胞、血小板。可補(bǔ)充真性紅細(xì)胞增多癥的危害、目前治療手段繼發(fā)性：主要是血液中促紅細(xì)胞生成素(ery

20、thropoietin epo)增多，epo代償性增加：因血氧飽和度減低，組織缺氧引起 胎兒、高原居民嚴(yán)重慢性心、肺功能不全epo非代償性增加：血氧飽和度不減低，組織不缺氧。epo增加主要是某些腫瘤或腎臟疾患有關(guān)。2.rbc.hb減少 貧血：單位體積內(nèi)血液中紅細(xì)胞、血紅蛋白、血球壓積（rbc,hb,hct）低于正常參考值，稱為貧血(anemia)。成人男性hb120 g/l，成人女性hb110 g/l。貧血程度分四級：輕度hb110 g/l（90-110） 中度hb 90-60 g/l 重度hb 60-30 g/l 極重度hb30 g/l 嬰兒：身體生長發(fā)育迅速而紅細(xì)胞生長相對不足(1).生理

21、性減少 妊辰：血漿容量增加使血液稀釋 老年人：造血功能減退 (2).病理性減少: 骨髓侵潤 骨髓功能減退 原因未明紅細(xì)胞生成減少 造血容量減少 造血物質(zhì)缺乏 鐵缺乏 鐵失利用 dna合成障礙 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：球形、地中海紅細(xì)胞破壞增多 紅細(xì)胞外在缺陷：獲得性紅細(xì)胞丟失過多：急性失血、慢性失血二.紅細(xì)胞形態(tài)1 正常紅細(xì)胞形態(tài):正常紅細(xì)胞呈雙面凹陷、圓盤形、大小較一致，直徑6-9um，平均直徑7.5 um；紅細(xì)胞厚度分別為邊緣約2 um、中央約1 um，染色后四周呈淺橘紅色，中央呈淡染區(qū)。 小rbc（microcyte）：直徑10 um，見于溶血性貧血、急性失血2 紅細(xì)胞大小異常： 巨r(nóng)bc(me

22、galocyte)：直徑15 um，常見葉酸、vitb12缺乏 rbc大小不均(anisocytosis)：紅細(xì)胞大小不均 3.形態(tài)異常：球形（spherocyte）直徑，厚度，體積小，著色深，中心淡染區(qū)消失，見遺傳性增多癥。橢圓形（elliptecyte,oval cell）橢圓形見于遺傳性增多癥。囗形細(xì)胞（stomatocyte）見于遺傳性橢圓形增多癥、灑精中毒。靶形細(xì)胞（target）種細(xì)胞的中央淡染區(qū)擴(kuò)大，中心部位也有部分色素存留而深染，狀似射擊之靶狀，見于地中海貧血，缺鐵貧，溶液貧，黃疸或脾切除后。鐮刀形細(xì)胞（sickle cell）形如鐮刀狀，見于鐮刀形細(xì)胞貧血（）病。是由于hba

23、的鏈上第六個氨基酸谷氨酸被頡氨酸替代。6gluval , 珠蛋白基因第六位密碼子由gag gtg ,即單個堿基at的突變，在正常情況人中，dna的mst片斷為1.1kb;而病人由于單個堿基的置換導(dǎo)致mst位點(diǎn)丟失，mst酶切dna得到的片斷長度為1.3kb，雜合子中有1.1kb和1.3kb兩條片斷，純合子只有1.3kb一條片斷。淚滴形細(xì)胞（dacryocyte,teardrop cell）細(xì)胞呈淚滴狀或手鏡狀，見于骨髓纖維化，海洋性貧血，溶貧。紅細(xì)胞形態(tài)不整（poikiliocytosls）指發(fā)生各種明顯的形態(tài)學(xué)異常改變，可呈梨形、淚滴形、新月形、長圓形、啞鈐形等，見于機(jī)械、物理因素所致。紅細(xì)

24、胞緡線狀形成（rouleaux rormation）涂片中呈串狀重疊，邊似緡線狀，見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥。棘形細(xì)胞（acanthocyte,burr cell）細(xì)胞外周呈鈍鋸齒狀突起，見于先天性2脂蛋白血癥、脾切除后、灑精中毒、肝病、尿毒癥。4.染色異常： 低色素性（hypochromic）紅細(xì)胞染色過淺，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，見于缺鐵貧血、海洋性貧血。高色素性（hyperchromic）紅細(xì)胞著色深，中心淡染區(qū)消失，見于巨幼細(xì)胞貧血、球形細(xì)胞。嗜多色性（pdychromatic）紅細(xì)胞呈淡灰色或紫灰色，是一種剛脫核而未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，見于增生性貧血。5.結(jié)構(gòu)異

25、常：嗜堿性點(diǎn)彩（basophilic）內(nèi)可見大小數(shù)量不一深蘭色的顆粒，其顆粒是核糖體發(fā)生聚集變性所致，見于鉛中毒，增生性貧血。howell-jolly氏小體：紫紅色園形小體位于成熟紅細(xì)胞或晚幼紅細(xì)胞胞漿中，見于溶貧、巨幼貧等。cabot氏環(huán)：紅細(xì)胞中出現(xiàn)一種紫紅色呈園形或字形細(xì)線狀，見于溶貧、巨幼貧、脾切除。有核紅細(xì)胞（nucleated erythrocyte）：即幼稚紅細(xì)胞見于增生性貧血、紅血病、紅白血病、髓外造血。三.細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類計數(shù)（一） 白細(xì)胞功能：中性粒細(xì)胞：吞噬入侵的細(xì)菌等病原微生物，防止病原微生物在體內(nèi)擴(kuò)散，并參與免疫復(fù)合物和壞死組織的清除。嗜堿性粒細(xì)胞：不具吞噬作用。

26、嗜堿性顆粒含有組織胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜堿性粒細(xì)胞趨化因子。嗜堿性粒細(xì)胞表面有ige的fc受體，當(dāng)與ige結(jié)合再受相應(yīng)抗原或抗ige抗體攻擊時，引起顆粒釋放。嗜酸性粒細(xì)胞：抑制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞合成、釋放其性物質(zhì)，吞噬其釋放顆粒，并分泌組織胺酶，破壞組織胺，參與對蠕蟲的免疫反應(yīng)。單核細(xì)胞：具有強(qiáng)大的吞噬功能： 吞噬病毒、原蟲、真菌細(xì)菌 吞噬抗原、傳遞免疫信息吞噬組織碎片、免疫復(fù)合物淋巴細(xì)胞：為人體主要免疫活性細(xì)胞。在骨髓、脾臟、淋巴結(jié)和其它淋巴組織生發(fā)中心發(fā)育成熟為b淋巴細(xì)胞，經(jīng)抗原激活后分化成漿細(xì)胞，產(chǎn)生特異性抗體，參與體液免疫。在胸腺、脾臟、淋巴結(jié)和其它淋巴組織依賴胸腺素發(fā)育成熟稱為

27、t淋巴細(xì)胞。t淋巴細(xì)胞被抗原致敏后產(chǎn)生多種免疫活性物質(zhì)，參與細(xì)胞免疫。（二） 正常白細(xì)胞形態(tài) 名稱 外形 直徑（um） 核形 核質(zhì) 胞漿量、色、顆粒中性粒細(xì)胞 園形 10-13 桿狀核 染色質(zhì)緊密 淡紅色內(nèi)含有許多小顆粒neutrophil，n 分葉2-5分葉 成淡紫紅色嗜堿性粒細(xì)胞 園 較n小 核為二分葉核， 核呈紫色 紅色內(nèi)含大小不等黑色顆粒basophil，b 不明顯嗜酸性粒細(xì)胞 園形 10-15 核呈二分葉核 眼鏡狀，深紫色 淡紅色，內(nèi)充滿粗大均勻而園的鮮紅色顆粒eosinophil，e 單核細(xì)胞 大而園、橢圓 14-20 核大，不規(guī)則，呈腎形、馬蹄形 漿多，淡灰色、蘭色，內(nèi)monoc

28、yte，m 常見偽足 s形，淡紫色，染色質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀 含細(xì)小、紫紅色顆粒淋巴細(xì)胞 大：圓形 10-18 圓形、橢圓形 深紫色 蔚蘭色、量多、少量紫紅lymphocyte l 染色質(zhì)粗密成塊 色顆粒 ?。簣A形 6-9 同上 深蘭色、量少、無顆粒（三） 白細(xì)胞計數(shù)及分類參考值wbc：成人 （4.0-10.0）*109/l新生兒 （15.0-20.0）*109/l6個月-2歲（11.0-12.0）*109/ldc： 百分率 絕對值n：桿狀核 1-5% （40-50）*106/l分葉核 50-70% （2000-7000）*106/leos 0.5-5% （50-500）*106/lb 0-1% （0

29、-100）*106/ll 20-40% （800-4000）*106/lm 3-8% （120-800）*106/l（四） 白細(xì)胞計數(shù)及分類臨床意義wbc10* 109/l稱白細(xì)胞增多，wbc4.0*109/l稱白細(xì)胞減低。白細(xì)胞的增減主要是受中性粒細(xì)胞的影響。粒細(xì)胞1.5*109/l：粒細(xì)胞減少癥；0.5*109/l：粒細(xì)胞缺乏癥。1生理性變化：（1）年齡：新生兒wbc便高達(dá)15*109/l，3-4天后降低至10*109/l左右，保持3個月，然后降至成人水平。初生兒外周血白細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞，第6-9天不斷下降至與淋巴細(xì)胞大致相等。以后淋巴細(xì)胞不斷增高，整個嬰兒期，淋巴細(xì)胞均較高，到2-3

30、歲后淋巴細(xì)胞又不斷下降，中性粒細(xì)胞逐漸上升，到4-5歲二者基本相等。（2）曰間變化：安靜檢驗(yàn)時wbc低，活動進(jìn)食后wbc高。（3）運(yùn)動、疼痛、情緒影響：一般腦力勞動和體力勞動、冷熱水浴、日光或紫外線照射均可使wbc升高，情緒激動升高。（4）妊娠、分娩：妊娠、分娩wbc升高。2病理變化(1).中性粒細(xì)胞 反應(yīng)性升高 ： 急性感染和化膿性炎癥急性中毒廣泛組織損傷或壞死急性出血、急性溶血惡性腫瘤其它如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等異常增多：粒細(xì)胞白血病、骨髓增生性疾病。中性粒細(xì)胞降低 某些傳染?。篻-桿菌、病毒、原蟲化學(xué)藥品及放射損害血液病、再障、粒細(xì)胞減少癥脾亢過敏性休克、自身免疫性疾病(2).中性粒細(xì)胞核象變

31、化正常粒細(xì)胞核象：正常外周血中中性粒細(xì)胞分以3葉居多，可見少量桿狀核粒細(xì)胞。桿狀核與分葉核之間比值為1：13。核左移：桿狀核增多（大于5%），甚至出現(xiàn)桿狀核以前更幼稚階段的粒細(xì)胞。再生性核左移：核左移伴白細(xì)胞總數(shù)增高者常見于感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。杜狀核粒細(xì)胞增多0.06輕度左移 0.10伴少數(shù)晚幼粒細(xì)胞：中度左移 0.25 出現(xiàn)更幼稚粒細(xì)胞：重度左移退行性核左移：核左移而白細(xì)胞總數(shù)不增高，甚至減少者常見于再障、粒細(xì)胞減少癥、嚴(yán)重感染核右移：分葉核粒細(xì)胞要葉過多，分葉在5葉以上的細(xì)胞超過0.03進(jìn)稱核右移。核右移主要是缺乏造血物質(zhì)使脫氧核糖核酸合成障礙或造血功能減退所致。(3) 中

32、性粒細(xì)胞常見的形態(tài)：a中性粒細(xì)胞中毒性改變 細(xì)胞大小不均：見于化膿性炎癥、慢性感染 中毒性顆粒：嚴(yán)重化膿性感染及大面積燒傷 空泡形成：胞漿脂肪變性所致致，見于嚴(yán)重感染 核變性：核固縮、核溶解、核碎裂b棒狀小體（auer小體）wright.giemsa染色的血涂片中，白細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)呈紫紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，長1-6um，1條或數(shù)條不定，稱棒小體。它出現(xiàn)在白血病細(xì)胞中，故見到棒狀小體可確診為急性白血病。急粒、急單則出現(xiàn)棒狀小體；急淋則不出現(xiàn)。（4）嗜酸性粒細(xì)胞 過敏性疾?。合?、食物過敏升高見于 皮膚病寄生蟲性疾病：釣蟲、蛔蟲某些血液病：慢粒某些惡性腫瘤某些傳染病其他降低見于 傷寒、付傷寒嚴(yán)重?zé)齻?、?/p>

33、手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素（5）嗜堿性粒細(xì)胞 增多：慢粒、全身中毒、轉(zhuǎn)移腫瘤減少：無意義（6）淋巴細(xì)胞 增多 某些病毒及桿菌感染 某些血液病 腎移植排異前期減少 接觸放射線 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素異常淋巴細(xì)胞：根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分三型 名稱 外形 核形、核質(zhì) 胞漿、色、顆粒1（空泡型） 圓形、橢圓形 圓形、腎形或不規(guī)則，核染色 豐富、深蘭色，含有大小不等空泡， 質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或小塊狀無核仁 無顆?；蛏贁?shù)顆粒2（不規(guī)則型） 大、不規(guī)態(tài)形 圓形、腎形，不規(guī)則，核染色質(zhì) 豐富，淡蘭色或、淡灰蘭色，少量嗜天青顆粒呈花邊狀 較1型細(xì)致，亦呈網(wǎng)狀，核仁不 明顯3（

34、幼稚型） 大、圓形、橢 圓形、橢圓形，核染色質(zhì)呈纖細(xì) 豐富，蘭色、深蘭色，無顆粒，有少許空泡圓形 網(wǎng)狀，可見1-2核仁 臨床意義：一般認(rèn)為異常淋巴細(xì)胞主要是由t淋巴細(xì)胞受抗原刺激轉(zhuǎn)化而來，增多見于：a病毒感染性疾病，某些細(xì)菌感染，螺旋體病、立克次體、原蟲等b藥物過敏c輸血、血液透析或體外循環(huán)術(shù)后d其它疾病，如免疫性疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、放射治療（7）單核細(xì)胞 增多 生理性：嬰兒、兒童 病理性：某些感染 某些血液病減少：無意義四.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（reticulocyte）1 原理：網(wǎng)織紅細(xì)胞是介于晚幼紅細(xì)胞和成熟rbc之間未完全成熟的rbc。胞漿中尚殘存多少不等的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)，用煌焦油蘭、

35、新亞甲蘭進(jìn)行活體染色，這些嗜堿性物質(zhì)即被凝集沉淀著色，在胞漿中呈現(xiàn)蘭色細(xì)顆粒狀，顆粒狀間又有細(xì)絲狀聯(lián)綴，而構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故稱網(wǎng)織紅rbc。2參考值：百分?jǐn)?shù)：成人 0.5-1.5% 新生兒2-6% 絕對值：（24-84）*109/l3臨床意義1. 反映骨髓造血功能： ret 表示骨髓紅細(xì)胞 增生活躍 溶貧、急性失血缺鐵貧 et表示骨髓造血功能低下，再障et 急性白血病et 2.作為貧血治療的療效判斷及治療性試驗(yàn)的觀察指標(biāo)3.作為病情觀察的指標(biāo)五.紅細(xì)胞沉降率的測定紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate esr）簡稱血沉。1 原理：由于自身重量產(chǎn)生自然下沉力，而

36、在下沉?xí)r，必須與等體積的血漿發(fā)生位置互換，造成血漿向上流動，通常情況膜表面唾液酸帶負(fù)電荷，紅細(xì)胞互相排斥，使細(xì)胞間距為。彼此分散懸浮于血漿中。下沉受到的阻力較大，故沉降率較慢。此外，血液白蛋白帶有負(fù)電荷，纖維蛋白原、球蛋白帶有正電荷，正常情況下，下沉速度慢，在某些病理狀態(tài)下，血漿中纖維蛋白原或球蛋白增加，能降低的電位，促使其成緡線狀聚集，減少了血漿對沉降的阻力，因而血沉加快。膽固醇、甘油三酯也能促進(jìn)血沉，白蛋白帶負(fù)電荷，有抑制緡線狀聚集的用。卵磷酯也有抑制聚集作用，有利于維持懸浮性。2參考值：成人男性5，女性203臨床意義：（）生理變化 新生兒、兒童 esr 月經(jīng)期、妊辰 esr 老年人 es

37、r （）病理性（a）炎癥性疾病：急性細(xì)菌性炎癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥：（b）組織壞死及損傷：范圍較大組織損傷或手術(shù)創(chuàng)傷缺血性組織壞死：心肌梗塞、肺梗塞等（c）惡性腫瘤：增長迅速的惡性腫瘤多快，與2巨球蛋白、纖維蛋白原增高等有關(guān)。手術(shù)、放療、化療后、趨于正常，良性腫瘤則正常（d）各種原因所致的高球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、自身免疫性疾病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、慢性腎炎、肝硬化等（e）貧血（f）高膽固醇血癥4臨床應(yīng)用（）動態(tài)觀察病情變化：活動期,靜止期正常（）區(qū)分良性與惡性腫瘤：良性腫瘤，惡性腫瘤（）反映血漿中球蛋白增高（4） 區(qū)分功能性與器質(zhì)性疾?。盒慕g痛，心肌梗塞六.紅細(xì)胞比積和紅細(xì)胞有關(guān)參

38、數(shù)（一）紅細(xì)胞比積 定義：紅細(xì)胞比積（emocrit hct）又稱紅細(xì)胞壓積（packed cell volume）是指紅細(xì)胞在血液中所占容積的比值。 參考值：男性 .女性 . 臨床意義：各種原因所致血液濃縮，常作為補(bǔ)液參考各種類型貧血（二）紅細(xì)胞常數(shù)計數(shù)1三種常數(shù)定義（1）平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume mcv） 每升血液中紅細(xì)胞比積mcv= *1015 fl 每升血液中rbc數(shù)目（1l=1015 fl）（2）平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin mch）每升血液中血紅蛋白含量mch=*1012 pg每升血液中rbc數(shù)目

39、（1g=1012pg）（3）平均紅細(xì)胞血紅蛋白深度（mean corpuscular hemoglobin concentration mchc）每升血液中血紅蛋白含量mchc= g/l每升血液中紅細(xì)胞比積2參考值mcv：手工法82-92 fl，儀器法80-100 flmch：手工法27-31 pg，儀器法27-34 pgmchc：320-360 g/l3應(yīng)用舉例：rbc 3.5 *1012/l、hct 0.36、hb 120 g/lmcv=0.36*1015/3.5*1012=103 flmch=120*1012/3.5*1012=34.3 pgmchc=120/0.36=333 臨床意義根

40、據(jù)三次平均值可進(jìn)行貧血形態(tài)學(xué)分類-分類 mcv mch mchc 病因-正常細(xì)胞 100 4 正常細(xì)胞性貧血 100 4 再障、急性失血貧、溶貧大細(xì)胞性貧血 4 葉酸、缺乏引起巨幼貧小細(xì)胞低色素性貧血 缺鐵貧、海洋性貧血、粒幼細(xì)胞貧血單純小細(xì)胞貧血 慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤-附血液自動化分析儀檢測原理：電阻抗法（coulter原理）：根據(jù)血細(xì)胞非傳導(dǎo)性，以電介質(zhì)溶液中懸浮顆粒在通過計數(shù)小孔時引起的電阻變化進(jìn)行檢測，進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù)何體積測定。容量、電導(dǎo)、光散射(vcs)法：首先在標(biāo)本內(nèi)加入只作用紅細(xì)胞的溶血劑，使紅細(xì)胞溶解，然后加入抗溶血劑，起中和前溶血劑的作用，使白細(xì)胞的表面、胞

41、質(zhì)及大小等特征仍保持原狀，采用鞘流技術(shù)使含白細(xì)胞通過檢測器，接受vcs檢測技術(shù)。體積（v）測量使用的是電阻抗法（coulter原理）；電導(dǎo)性（c）測量是根據(jù)細(xì)胞壁產(chǎn)生高頻電流的性能采用高頻電磁探針，測量細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核和質(zhì)的比例，細(xì)胞內(nèi)質(zhì)粒的大小和密度，因此電導(dǎo)性（c）能識別體積相同而性質(zhì)不同的兩個細(xì)胞亞群；光散射(s)是根據(jù)細(xì)胞表面光散射的特性提供細(xì)胞類型的鑒別方式。血細(xì)胞直方圖分析 pdw 小3-30fl被輸入血小板通道血小板脈沖大小稀釋1：25000過rbc/plt共用小孔管產(chǎn)生 脈沖 mpv pct rdw大3-30fl被輸入rbc通道rbc脈沖大小 mcv mch hct mchc 釋放hb hb測定池 hb量稀釋1：25加溶血劑rbc破壞 wbc通過wbc小管wbc總數(shù)根據(jù)脈沖大小35-98fl（淋巴細(xì)胞） 99-135fl（中間