神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護(hù)理.ppt

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀和體征 v頭痛頭痛 v意識(shí)障礙意識(shí)障礙 v言語(yǔ)障礙言語(yǔ)障礙 v感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙 v癱瘓癱瘓 v抽搐與驚厥抽搐與驚厥 v認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙 v呼吸障礙呼吸障礙 v眩暈眩暈 v吞咽障礙吞咽障礙 v排尿障礙排尿障礙 v排便障礙排便障礙 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的定義和臨床分類神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的定義和臨床分類 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的臨床判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的臨床判斷 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征

2、的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措 施施 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理觀察評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理觀察評(píng)價(jià) 教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo) v掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征定義和觀察方法掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征定義和觀察方法 v能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征可能出現(xiàn)的護(hù)能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征可能出現(xiàn)的護(hù) 理問(wèn)題，并找出診斷依據(jù)理問(wèn)題，并找出診斷依據(jù) v掌握與護(hù)理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項(xiàng)目與方法掌握與護(hù)理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項(xiàng)目與方法 頭頭 痛痛 v頭痛頭痛疼痛疼痛 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) v重點(diǎn)復(fù)習(xí)重點(diǎn)復(fù)習(xí) l 疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)

3、估 l 減輕疼痛的方法減輕疼痛的方法 意意 識(shí)識(shí) 障障 礙礙 意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的定義 1 意識(shí)障礙的臨床分類意識(shí)障礙的臨床分類 2 意識(shí)障礙的判斷意識(shí)障礙的判斷 3 意識(shí)障礙的護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙的護(hù)理問(wèn)題 4 意識(shí)障礙的護(hù)理措施意識(shí)障礙的護(hù)理措施 5 （一）意識(shí)障礙的定義（一）意識(shí)障礙的定義 v意識(shí)意識(shí)人對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別及觀察人對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別及觀察 能力能力 v意識(shí)障礙意識(shí)障礙人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng) 狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或

4、功能抑制，均可狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可 出現(xiàn)意識(shí)障礙。出現(xiàn)意識(shí)障礙。 （二）意識(shí)障礙的臨床分類（二）意識(shí)障礙的臨床分類 意識(shí)障礙 覺(jué)醒度 改變 意識(shí)內(nèi)容 改變 特殊類型 意識(shí)障礙 嗜睡昏睡昏迷意識(shí)模糊譫妄狀態(tài) 最低 意識(shí)狀態(tài) 去大腦 皮質(zhì) 狀態(tài) 淺昏迷中度昏迷深昏迷 意識(shí)范圍 改變 朦朧狀態(tài) 漫游性 自動(dòng)癥 植物狀態(tài) （三）意識(shí)障礙的判斷（三）意識(shí)障礙的判斷 v臨床判斷方法：臨床判斷方法： 呼喚，觀察患者應(yīng)答情況；呼喚，觀察患者應(yīng)答情況； 按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)；按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)； 患者面部表情、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作；患者面部表情、

5、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作； 瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射 （三）意識(shí)障礙的判斷（三）意識(shí)障礙的判斷 對(duì)刺激的反應(yīng)對(duì)刺激的反應(yīng)應(yīng)答應(yīng)答瞳孔瞳孔角膜和角膜和 吞咽反射吞咽反射 生命體征生命體征 嗜睡嗜睡容易喚醒、停容易喚醒、停 后入睡后入睡 基本正確、配基本正確、配 合檢查合檢查 靈敏靈敏存在存在平穩(wěn)平穩(wěn) 昏睡昏睡喚醒困難、停喚醒困難、停 后即刻入睡后即刻入睡 簡(jiǎn)單模糊、答簡(jiǎn)單模糊、答 不完全不完全 靈敏靈敏存在存在平穩(wěn)平穩(wěn) 淺昏迷淺昏迷痛苦表情、躲痛苦表情、躲 避反應(yīng)避反應(yīng) 無(wú)應(yīng)答無(wú)應(yīng)答靈敏靈敏存在存在無(wú)明顯改變無(wú)明顯改變 中度昏迷中度昏迷防御反射防御反

6、射無(wú)應(yīng)答無(wú)應(yīng)答遲鈍遲鈍變?nèi)踝內(nèi)蹩捎懈淖?、可有改變?不穩(wěn)定不穩(wěn)定 深昏迷深昏迷全無(wú)反應(yīng)全無(wú)反應(yīng)無(wú)應(yīng)答無(wú)應(yīng)答消失消失消失消失可有改變、可有改變、 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 （三）意識(shí)障礙的判斷（三）意識(shí)障礙的判斷 v昏迷患者的檢查昏迷患者的檢查 詢問(wèn)：詢問(wèn)：昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無(wú)外傷昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無(wú)外傷 史、中毒史、其它病史史、中毒史、其它病史 體檢：體檢：氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否 正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕 裂、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道

7、出血或腦脊液溢出，腹部裂、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出，腹部 是否膨隆或存在肌緊張是否膨隆或存在肌緊張 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 昏迷程度、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能、呼吸形式昏迷程度、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能、呼吸形式 （三）意識(shí)障礙的判斷（三）意識(shí)障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 分 類 睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng) 項(xiàng)項(xiàng) 目目 自 發(fā) 性 反 應(yīng) 自 動(dòng) 睜 眼 對(duì) 聲 音 的 反 應(yīng) 呼 之 睜 眼 對(duì) 疼 痛 反 應(yīng) 疼 痛 睜 眼 無(wú) 反 應(yīng) 不 睜 眼 能 按 命 令 動(dòng) 作 對(duì) 刺 痛 能 確 立 部 位 對(duì) 刺 痛 能 躲 避 反 應(yīng) 刺 痛 肢 體 過(guò) 屈 反 應(yīng)

8、刺 痛 肢 體 過(guò) 伸 反 應(yīng) 無(wú) 反 應(yīng) 言 語(yǔ) 正 常 言 語(yǔ) 對(duì) 話 混 淆 不 請(qǐng) 言 語(yǔ) 錯(cuò) 亂 發(fā) 出 無(wú) 法 理 解 的 聲 音 無(wú) 反 應(yīng) 分分 數(shù)數(shù) 4 4 32165432154321 （三）意識(shí)障礙的判斷（三）意識(shí)障礙的判斷格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分 格拉斯哥昏迷評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma glasgow coma scale,gcsscale,gcs） v應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患 者的意識(shí)狀態(tài)者的意識(shí)狀態(tài) v量表由睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)三部分組量表由睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)

9、三部分組 成成 v總分總分1515分，最低分，最低3 3分。分。8 8分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7 7 分以下預(yù)后較差，分以下預(yù)后較差，3535分并伴有腦干反射消失的患分并伴有腦干反射消失的患 者有潛在死亡危險(xiǎn)者有潛在死亡危險(xiǎn) （四）意識(shí)障礙的護(hù)理問(wèn)題（四）意識(shí)障礙的護(hù)理問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)缺乏 病情觀察 并發(fā)癥意外傷害 交流障礙 意識(shí)障礙 （五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施 v1 1、病情觀察、病情觀察護(hù)理觀察要點(diǎn)護(hù)理觀察要點(diǎn) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重，瞳孔進(jìn)行性散大、意識(shí)障礙加重，瞳孔進(jìn)行性散大、 對(duì)光反射減弱，呼吸、脈搏不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定對(duì)光反射減弱，呼吸、脈搏

10、不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定 v2 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 警惕急性肺損傷（警惕急性肺損傷（aliali）和急性呼吸窘迫綜合征）和急性呼吸窘迫綜合征 （ardsards）引起的肺順應(yīng)性下降和換氣功能的障礙）引起的肺順應(yīng)性下降和換氣功能的障礙 護(hù)護(hù) 理理 觀觀 察察 要要 點(diǎn)點(diǎn) v注意詢問(wèn)相關(guān)病史資料注意詢問(wèn)相關(guān)病史資料 v是否有外傷史、使用酒精和其他藥物是否有外傷史、使用酒精和其他藥物 v是否有糖尿病史、高血壓等是否有糖尿病史、高血壓等 v誘發(fā)原因、時(shí)間、程度變化誘發(fā)原因、時(shí)間、程度變化 v注意觀察患者的自發(fā)動(dòng)作、姿勢(shì)注意觀察患者的自發(fā)動(dòng)作、姿勢(shì) v觀察瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化觀察瞳孔、血

11、壓、呼吸、脈搏變化 v是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙 v特殊狀態(tài)特殊狀態(tài) （五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施 v3 3、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分 必要時(shí)積極使用胃腸營(yíng)養(yǎng)必要時(shí)積極使用胃腸營(yíng)養(yǎng) v4 4、日常生活護(hù)理、日常生活護(hù)理 （1 1）皮膚護(hù)理）皮膚護(hù)理 （2 2）大小便護(hù)理）大小便護(hù)理 （3 3）口腔、眼、鼻的護(hù)理）口腔、眼、鼻的護(hù)理 （五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施 v5 5、安全護(hù)理、安全護(hù)理 （1 1）墜床）墜床 （2 2）管路維護(hù)）管路維護(hù) （3

12、 3）其它意外傷害）其它意外傷害 v6 6、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 言言 語(yǔ)語(yǔ) 障障 礙礙 言語(yǔ)障礙的定義言語(yǔ)障礙的定義 1 言語(yǔ)障礙的臨床分類言語(yǔ)障礙的臨床分類 2 言語(yǔ)障礙的判斷言語(yǔ)障礙的判斷 3 言語(yǔ)障礙的護(hù)理問(wèn)題言語(yǔ)障礙的護(hù)理問(wèn)題 4 言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施 5 （一）言語(yǔ)障礙的定義（一）言語(yǔ)障礙的定義 v言語(yǔ)障礙言語(yǔ)障礙 失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙 失語(yǔ)癥：意識(shí)清楚情況下，由于優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球語(yǔ)失語(yǔ)癥：意識(shí)清楚情況下，由于優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球語(yǔ) 言中樞的病變導(dǎo)致的語(yǔ)言表達(dá)或理解障礙。言中樞的病變導(dǎo)致的語(yǔ)言表達(dá)或理解障礙。 構(gòu)音障礙：和發(fā)音

13、相關(guān)的中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)或肌構(gòu)音障礙：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)或肌 肉疾病導(dǎo)致的一類言語(yǔ)障礙的總稱。肉疾病導(dǎo)致的一類言語(yǔ)障礙的總稱。 （一）言語(yǔ)障礙的定義（一）言語(yǔ)障礙的定義 失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 在神志清楚，在神志清楚， 意識(shí)正常，發(fā)意識(shí)正常，發(fā) 音和構(gòu)音無(wú)病音和構(gòu)音無(wú)病 變的情況下，變的情況下， 大腦皮質(zhì)語(yǔ)言大腦皮質(zhì)語(yǔ)言 功能區(qū)病變導(dǎo)功能區(qū)病變導(dǎo) 致的言語(yǔ)交流致的言語(yǔ)交流 能力障礙能力障礙 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v1 1、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（表達(dá)性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（表達(dá)性失語(yǔ)、 brocabroca失語(yǔ)）失語(yǔ)） 損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球額下回后部的運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中損傷

14、部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球額下回后部的運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中 樞（樞（brocabroca區(qū)）區(qū)） 臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語(yǔ)，能夠發(fā)音，但臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語(yǔ)，能夠發(fā)音，但 言語(yǔ)產(chǎn)生困難，或不能言語(yǔ)，或用詞錯(cuò)誤，或不言語(yǔ)產(chǎn)生困難，或不能言語(yǔ)，或用詞錯(cuò)誤，或不 能說(shuō)出連貫的句子而呈電報(bào)式語(yǔ)言?；颊吣軌蚶砟苷f(shuō)出連貫的句子而呈電報(bào)式語(yǔ)言。患者能夠理 解書(shū)面文字，但不能讀出或讀錯(cuò)。解書(shū)面文字，但不能讀出或讀錯(cuò)。 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v2 2、感覺(jué)性失語(yǔ)（聽(tīng)感受性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)（聽(tīng)感受性失語(yǔ)、 wernickewernicke失語(yǔ)）失語(yǔ)） 損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳上

15、回后部聽(tīng)性語(yǔ)言中樞（損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳上回后部聽(tīng)性語(yǔ)言中樞（ wernickewernicke區(qū)）區(qū)） 臨床表現(xiàn)：患者聽(tīng)力正常，但不能理解他人或自己的臨床表現(xiàn)：患者聽(tīng)力正常，但不能理解他人或自己的 言語(yǔ)。不能對(duì)他人提問(wèn)或指令做出正確反應(yīng)。自己言語(yǔ)。不能對(duì)他人提問(wèn)或指令做出正確反應(yīng)。自己 的言語(yǔ)盡管流利，但用詞錯(cuò)誤或零亂，缺乏邏輯，的言語(yǔ)盡管流利，但用詞錯(cuò)誤或零亂，缺乏邏輯， 讓人難以理解。讓人難以理解。 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v3 3、命名性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ) 損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部 臨床表現(xiàn)：患者對(duì)語(yǔ)言的理解正常

16、，自發(fā)言語(yǔ)和言臨床表現(xiàn)：患者對(duì)語(yǔ)言的理解正常，自發(fā)言語(yǔ)和言 語(yǔ)的復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙。表語(yǔ)的復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙。表 現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼 該物名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正確該物名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正確 說(shuō)出該物名稱。說(shuō)出該物名稱。 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v4 4、失寫(xiě)癥（書(shū)寫(xiě)不能）、失寫(xiě)癥（書(shū)寫(xiě)不能） 損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部 臨床表現(xiàn)：患者手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但喪失書(shū)寫(xiě)的臨床表現(xiàn)：患者手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但

17、喪失書(shū)寫(xiě)的 能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語(yǔ)義和語(yǔ)法方面能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語(yǔ)義和語(yǔ)法方面 的錯(cuò)誤。抄寫(xiě)能力保留。多合并運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性的錯(cuò)誤。抄寫(xiě)能力保留。多合并運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性 失語(yǔ)。失語(yǔ)。 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v5 5、失讀癥、失讀癥 損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球頂葉角回?fù)p傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球頂葉角回 臨床表現(xiàn)：患者并無(wú)失明，但不能辨識(shí)書(shū)面文字，臨床表現(xiàn)：患者并無(wú)失明，但不能辨識(shí)書(shū)面文字， 不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但 常出現(xiàn)語(yǔ)義錯(cuò)誤。重者將口頭念的文字與書(shū)寫(xiě)的常出現(xiàn)語(yǔ)義錯(cuò)誤。重者將口頭念的文字與書(shū)

18、寫(xiě)的 文字匹配的能力也喪失。文字匹配的能力也喪失。 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v6 6、傳導(dǎo)性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ) 損傷部位：優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀損傷部位：優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀 纖維纖維 臨床表現(xiàn)：病人口語(yǔ)清晰能自發(fā)講出語(yǔ)義完整、語(yǔ)臨床表現(xiàn)：病人口語(yǔ)清晰能自發(fā)講出語(yǔ)義完整、語(yǔ) 法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽(tīng)理解正常；但不能復(fù)述法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽(tīng)理解正常；但不能復(fù)述 出在自發(fā)談話時(shí)較易說(shuō)出的詞、句子或以錯(cuò)語(yǔ)復(fù)出在自發(fā)談話時(shí)較易說(shuō)出的詞、句子或以錯(cuò)語(yǔ)復(fù) 述。述。 （二）言語(yǔ)障礙的臨床分類（二）言語(yǔ)障礙的臨床分類失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥 v 7 7、完全性

19、失語(yǔ)（混合性、完全性失語(yǔ)（混合性 失語(yǔ)）失語(yǔ)） 損傷部位：優(yōu)勢(shì)大腦半球較損傷部位：優(yōu)勢(shì)大腦半球較 大范圍病變大范圍病變 臨床表現(xiàn)：口語(yǔ)表達(dá)障礙明臨床表現(xiàn)：口語(yǔ)表達(dá)障礙明 顯，多表現(xiàn)為刻板性語(yǔ)顯，多表現(xiàn)為刻板性語(yǔ) 言；聽(tīng)理解、復(fù)述、命言；聽(tīng)理解、復(fù)述、命 名、閱讀和書(shū)寫(xiě)均嚴(yán)重名、閱讀和書(shū)寫(xiě)均嚴(yán)重 障礙障礙 （三）言語(yǔ)障礙的判斷（三）言語(yǔ)障礙的判斷 v1 1、語(yǔ)言表達(dá)能力檢查、語(yǔ)言表達(dá)能力檢查 說(shuō)：交談性言語(yǔ)說(shuō)：交談性言語(yǔ)對(duì)話對(duì)話 描述性言語(yǔ)描述性言語(yǔ)看圖說(shuō)話看圖說(shuō)話 言語(yǔ)復(fù)述言語(yǔ)復(fù)述跟讀跟讀 自發(fā)言語(yǔ)自發(fā)言語(yǔ)計(jì)數(shù)、敘述經(jīng)歷計(jì)數(shù)、敘述經(jīng)歷 命名物體、唱歌、解釋單詞或成語(yǔ)的意義等命名物體、唱歌、解釋

20、單詞或成語(yǔ)的意義等 寫(xiě)：聽(tīng)寫(xiě)單詞寫(xiě)：聽(tīng)寫(xiě)單詞 聽(tīng)寫(xiě)句子聽(tīng)寫(xiě)句子 自動(dòng)書(shū)寫(xiě)（造句、作文）自動(dòng)書(shū)寫(xiě)（造句、作文） 抄寫(xiě)（詞、句、圖）抄寫(xiě)（詞、句、圖） （三）言語(yǔ)障礙的判斷（三）言語(yǔ)障礙的判斷 v2 2、語(yǔ)言理解能力檢查、語(yǔ)言理解能力檢查 聽(tīng)：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令聽(tīng)：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令睜眼、閉眼、握拳睜眼、閉眼、握拳 是非問(wèn)題選擇是非問(wèn)題選擇門(mén)是開(kāi)著的嗎？門(mén)是開(kāi)著的嗎？ 左右定向左右定向伸出左手伸出左手 執(zhí)行復(fù)雜指令執(zhí)行復(fù)雜指令按順序摸鼻子、眼睛和耳朵按順序摸鼻子、眼睛和耳朵 閱讀：朗讀單字、單詞和單句閱讀：朗讀單字、單詞和單句 找出檢查者朗讀的單詞找出檢查者朗讀的單詞 執(zhí)行書(shū)面命令執(zhí)行書(shū)面命令 （四）言語(yǔ)障礙

21、的護(hù)理問(wèn)題（四）言語(yǔ)障礙的護(hù)理問(wèn)題 說(shuō) 讀 認(rèn)寫(xiě) 聽(tīng) 語(yǔ)言溝通障礙 （五）言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施（五）言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施 v1 1、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估護(hù)理觀察要點(diǎn)護(hù)理觀察要點(diǎn) 語(yǔ)言障礙的程度和殘存能力語(yǔ)言障礙的程度和殘存能力 語(yǔ)言障礙的類型和可以接受的方法語(yǔ)言障礙的類型和可以接受的方法 患者視、聽(tīng)能力患者視、聽(tīng)能力 右利手或者左利手右利手或者左利手 患者面部表情、肢體語(yǔ)言、情緒反應(yīng)等患者面部表情、肢體語(yǔ)言、情緒反應(yīng)等 v2 2、加強(qiáng)心理護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理 關(guān)心、尊重病人關(guān)心、尊重病人 鼓勵(lì)患者交流鼓勵(lì)患者交流 （五）言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施（五）言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施 v3 3、注意溝通技巧、注意溝通技巧

22、（1 1）規(guī)范化手勢(shì)語(yǔ)規(guī)范化手勢(shì)語(yǔ)肢體癱瘓或聽(tīng)理解障礙病人肢體癱瘓或聽(tīng)理解障礙病人 除外除外 （2 2）實(shí)物圖片法）實(shí)物圖片法聽(tīng)力障礙病人聽(tīng)力障礙病人 （3 3）文字書(shū)寫(xiě)法）文字書(shū)寫(xiě)法文化素質(zhì)高、無(wú)書(shū)寫(xiě)障礙和視文化素質(zhì)高、無(wú)書(shū)寫(xiě)障礙和視 覺(jué)障礙病人覺(jué)障礙病人 v4 4、加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練、加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練 v5 5、協(xié)助生活護(hù)理、協(xié)助生活護(hù)理 （五）言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施（五）言語(yǔ)障礙的護(hù)理措施 v規(guī)規(guī) 范范 化化 手手 勢(shì)勢(shì) 語(yǔ)語(yǔ) 手勢(shì)手勢(shì)代表意義代表意義 伸大拇指伸大拇指大便大便 伸小指伸小指小便小便 伸示指伸示指有痰有痰 握空心拳握空心拳口渴口渴 握實(shí)心拳握實(shí)心拳疼痛疼痛 用手拍床用手拍床想交

23、流想交流 握筆寫(xiě)字式握筆寫(xiě)字式 想寫(xiě)字想寫(xiě)字 感感 覺(jué)覺(jué) 障障 礙礙 感覺(jué)障礙的定義感覺(jué)障礙的定義 1 感覺(jué)障礙的臨床分類感覺(jué)障礙的臨床分類 2 感覺(jué)障礙的判斷感覺(jué)障礙的判斷 3 感覺(jué)障礙的護(hù)理問(wèn)題感覺(jué)障礙的護(hù)理問(wèn)題 4 感覺(jué)障礙的護(hù)理措施感覺(jué)障礙的護(hù)理措施 5 （一）感覺(jué)障礙的定義（一）感覺(jué)障礙的定義 v感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙機(jī)體對(duì)各種形式（痛、溫度、觸、機(jī)體對(duì)各種形式（痛、溫度、觸、 壓、位置、震動(dòng)等）刺激的無(wú)感知、感知減退或壓、位置、震動(dòng)等）刺激的無(wú)感知、感知減退或 異常的綜合征。異常的綜合征。 （二）感覺(jué)障礙的臨床分類（二）感覺(jué)障礙的臨床分類 v刺激性癥狀刺激性癥狀 感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)倒

24、錯(cuò)感覺(jué)倒錯(cuò) 感覺(jué)過(guò)度感覺(jué)過(guò)度 感覺(jué)異常感覺(jué)異常 疼痛疼痛 v抑制性癥狀抑制性癥狀 完全性感覺(jué)缺失完全性感覺(jué)缺失 分離性感覺(jué)障礙分離性感覺(jué)障礙 （三）感覺(jué)障礙的判斷（三）感覺(jué)障礙的判斷 v末梢型末梢型 v周?chē)窠?jīng)型周?chē)窠?jīng)型 v節(jié)段型節(jié)段型 v傳導(dǎo)束型傳導(dǎo)束型 v交叉型交叉型 v單肢型單肢型 v偏身型偏身型 （四）感覺(jué)障礙的護(hù)理問(wèn)題（四）感覺(jué)障礙的護(hù)理問(wèn)題 v感知改變感知改變 （五）感覺(jué)障礙的護(hù)理措施（五）感覺(jué)障礙的護(hù)理措施 v護(hù)理觀察護(hù)理觀察 v生活護(hù)理生活護(hù)理 v安全護(hù)理安全護(hù)理 v知覺(jué)訓(xùn)練知覺(jué)訓(xùn)練 v心理護(hù)理心理護(hù)理 癱癱 瘓瘓 癱瘓的定義癱瘓的定義 1 癱瘓的臨床分類癱瘓的臨床分類 2

25、癱瘓的判斷癱瘓的判斷 3 癱瘓的護(hù)理問(wèn)題癱瘓的護(hù)理問(wèn)題 4 癱瘓的護(hù)理措施癱瘓的護(hù)理措施 5 （一）癱瘓的定義（一）癱瘓的定義 v癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，是癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，是 隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失（上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失（上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損）。的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損）。 （二）癱瘓的臨床分類（二）癱瘓的臨床分類 v根據(jù)癱瘓性質(zhì)根據(jù)癱瘓性質(zhì) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 v根據(jù)癱瘓部位根據(jù)癱瘓部位 單癱單癱 偏癱偏癱 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 截癱截癱 四肢癱四肢癱 局限性癱瘓局限性癱瘓

26、 （二）癱瘓的臨床分類（二）癱瘓的臨床分類 （三）癱瘓的判斷（三）癱瘓的判斷 v1 1、肌肉容積、肌肉容積 v2 2、肌張力、肌張力 v3 3、肌力、肌力 受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力 （三）癱瘓的判斷（三）癱瘓的判斷 肌力分級(jí)肌力分級(jí) 05 05級(jí)的級(jí)的6 6級(jí)肌力記錄法級(jí)肌力記錄法 v 0 0級(jí)級(jí) 肌肉無(wú)任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓）肌肉無(wú)任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓） v 1 1級(jí)級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉 時(shí)感覺(jué)到時(shí)感覺(jué)到 v 2 2級(jí)級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，肌肉收縮可引起

27、關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力， 肢體不能抬離床面肢體不能抬離床面 v 3 3級(jí)級(jí) 肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力 v 4 4級(jí)級(jí) 能做對(duì)抗阻力的活動(dòng)，但較正常差能做對(duì)抗阻力的活動(dòng)，但較正常差 v 5 5級(jí)級(jí) 正常肌力正常肌力 （三）癱瘓的判斷（三）癱瘓的判斷 v檢查肌力時(shí)應(yīng)左右對(duì)比檢查肌力時(shí)應(yīng)左右對(duì)比 a.不同個(gè)體肌肉力量的強(qiáng)弱差別較大，兩側(cè)對(duì)比較不同個(gè)體肌肉力量的強(qiáng)弱差別較大，兩側(cè)對(duì)比較 為客觀為客觀 b.有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌 力減退力減退 v在肢體肌力的左右對(duì)比時(shí)應(yīng)考慮右利或左利的在肢體肌力的左右對(duì)比時(shí)應(yīng)考慮右利或左利的 影響影響 a.兩側(cè)肢體（特別是上肢）肌力強(qiáng)弱存在正常差異兩側(cè)肢體（特別是上肢）肌力強(qiáng)弱存在正常差異 （四）癱瘓的護(hù)理問(wèn)題（四）癱瘓的護(hù)理問(wèn)題 v1 1、軀體移動(dòng)障礙、軀體移動(dòng)障礙 v2 2、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)、有廢用綜合癥的危險(xiǎn) v3 3、自理能力缺陷、自理能力缺陷 v4 4、壓瘡、壓瘡 v5 5、跌倒、墜床、跌倒、墜床 v6 6、抑郁、抑郁 （五）癱瘓的護(hù)理措施（五）癱瘓的護(hù)理措施 v1 1、心理支持、心理支持 v2 2、生活護(hù)理、生活護(hù)理 v3 3、保持肢體功能位、保持肢體功能位 v4