2021年住院、出院時間督導檢查總結(jié)、分析及反饋

1、住院、出院時間督導檢查總結(jié)、分析及反饋住院、出院時間督導檢查總結(jié)、分析、整改醫(yī)務部于201*-8-27至201*-8-31對各科室住院、出院時間管理制度執(zhí)行情況進行督導檢查，總結(jié)如下一、檢查科室內(nèi)1科、外5科、內(nèi)2科、內(nèi)3科、兒科、新生兒科、婦科、產(chǎn)科、內(nèi)7科、外2科、外6科、感染科、外3科、骨1科、骨2科。二、檢查內(nèi)容1、科室是否有出院患者平均住院日的明確要求（多少天）。2、是否有縮短平均住院日的具體措施。3、是否應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。4、相關(guān)管理人員與醫(yī)師是否均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。5、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，是否有明確管理規(guī)定。6、科室

2、對住院時間超過30天的患者，是否作大查房重點，是否有評價分析記錄。（抽查電子病歷）。抽查了62份住院超30天電子病歷（內(nèi)7科20份、外2科11份、內(nèi)6科12份、內(nèi)5科2份、骨2科3份、內(nèi)2科2份、外7科2份、骨1科2份、外5科2份、外6科6份）。三、結(jié)果及反饋有7個科室沒有縮短平均住院日的具體措施。2個科室沒有應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。有2個科室相關(guān)管理人員及醫(yī)師不知曉縮短平均住院日的要求。有2個科室對住院時間超過30天的患者沒有管理與評價，也沒有明確的管理規(guī)定。有4個科室對住院超過30天的患者沒有在疑難病例討論本上記錄重點查房的評價分析。62份住院超過30天的電子病歷，有13份按要

3、求每月書寫了階段小結(jié)，有18份按要求每月書寫了重點查房評價分析，有32份沒有按要求及時書寫階段小結(jié)和重點查房評價分析。四、整改意見請各科室到醫(yī)務部公共文件柜下載東華醫(yī)院患者平均住院日及超長住院患者管理制度及201*年住院各專科平均住院日目標，通過學習制訂本科室縮短平均住院日的具體措施及住院超30天的患者的明確管理規(guī)定，并認真落實改進。醫(yī)務部201*-8-擴展閱讀三級醫(yī)院評審中需要督導的內(nèi)容匯總(醫(yī)療)2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（重點）有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。2331根據(jù)

4、重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。2411完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2421有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2422為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2431加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療

5、服務。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2441加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2511有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2521公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施2531保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋

6、，有改進措施2611患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（重點）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2621向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施263對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2641開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程

7、序，并征得患者書面同意。有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。2651保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。有主管職能部門監(jiān)督檢查2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（重點）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（重點）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施2811為患者提供就診接待、引導、咨詢服務職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施2841有保護患者的隱私設施和管理措施。職能部門

8、對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（重點）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3211按規(guī)

9、定開具完整的醫(yī)囑或處方。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3221有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3231有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3311有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3321有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（重點）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3411按照手

10、衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3421醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3511嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3512有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3521

11、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施4212有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施4241有醫(yī)療風險管理方案對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施4243開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓對培訓效果進行追蹤與評價，有持

12、續(xù)改進4311依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應主管部門履行監(jiān)管職責4321建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全4331有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施主管部門履行監(jiān)管職責4332有新技術(shù)準入與風險管理主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4351實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（重點）主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目4352建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，

13、對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料1評審時各臨床?？颇塥毩⑼瓿筛郊械?60項必備技術(shù)項目指標，每項?？萍夹g(shù)指標每年必須完成5例次以上。（重點）主管部門履行監(jiān)管職責,并有改進措施4451對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為

14、。主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4526腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4528對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。有主管部

15、門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4541有院內(nèi)會診管理制度與流程。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。4542有醫(yī)師外出會診管理制度與流程主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理4551制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范有主管部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導和檢查，保障更新質(zhì)量4552對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行主管部門

16、對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改4561醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施4562對特定患者采用多種形式定期隨訪定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見4563出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施4571由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋4573根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價主管部門履行監(jiān)管

17、職責，有評價、分析、反饋及整改措施4575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施4583新生兒室感染管理符合規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施4611有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理4621有患者病情評估與術(shù)前討論制度主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施4622根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施4631在患者手術(shù)前履行知情同意主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析

18、、反饋和整改措施4641有重大手術(shù)報告審批制度主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論4642有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。4651有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。4661按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施4662手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施4671制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施4672手術(shù)后并發(fā)癥的風險評

19、估和預防措施到位主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。4681由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋4683有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（重點）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改4711實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理472有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度主管部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施4722由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃4741執(zhí)行手術(shù)

20、安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。4742有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。4752有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（重點）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施4761建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。4771建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改4813急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作

21、，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”主管部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平4814急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4822醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4831加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4

22、832有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72小時留觀病人4833有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有改進措施484實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施4842對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實

23、到位主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。4843有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（重點）主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施4851儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。4852醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施4862醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄主管部門履行監(jiān)管責任，對急診工

24、作存在問題與缺陷有改進措施4921有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（重點）主管部門履行監(jiān)管職責4932執(zhí)行核心制度，建立多學科協(xié)作機制主管部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施4941有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行有主管部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施4951由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋4952重癥

25、醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋41023落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。主管部門履行監(jiān)管職責41031為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施有主管部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查41032按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物主管部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查41041有專門部門或?qū)?/p>

26、職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報主管部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改41121有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋41131根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋41211有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改41212住院患者康復治療主管部門進行檢查、反

27、饋，對存在的問題督促整改41221患者及家屬知情同意，主動參與康復治療主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改41231康復治療訓練人員具備相應的資質(zhì)主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改41232制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處置預案主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改41233對康復治療訓練過程有記載主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改41241有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋41251由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行

28、評價、分析和反饋41311實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務范圍有明確界定主管部門履行監(jiān)管職責，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施41731（病理科）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。主管部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施41741病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。41911依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄41

29、913醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效41932開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定41941有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（重點）主管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效41942輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（重點）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41943有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果

30、評價的制度與流程。（重點）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41944有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（重點）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41951有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41952有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。42112有滿足介入診療需求的導管室、大型影像診斷設備及診斷技術(shù)人員。主管部

31、門對大型儀器設備使用與維護情況有監(jiān)管與評價，對存在問題有改進措施。42121執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。有主管部門對規(guī)范落實情況、培訓效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進措施42122醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓合格主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施42131有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進措施42132掌握介入診療技術(shù)的適應證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全主管部門對介入診療技術(shù)適應癥有監(jiān)管與評價，有改進措施42133有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價有院科兩級對制度與崗位職責落

32、實情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施42134有消毒隔離制度。院科按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與缺陷有整改措施42141有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯1有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機制，職責明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。2對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。42151環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定主管部門和科室對制度落實情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。42161有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。主管部門對科室質(zhì)量管理情況有評價，指導科室開展質(zhì)量與安全管理42162有質(zhì)量與安全指標，定期開展評價

33、院科兩級對監(jiān)督檢查的結(jié)果有評價，有改進措施42211血液透析室設置符合規(guī)范有主管部門對血液透析室進行監(jiān)督管理42212醫(yī)、護、技崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求。有主管部門履行監(jiān)督管理職責，對問題和缺陷有改進措施。42222有血液透析患者登記及病歷管理制度院、科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施42231執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程主管部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施42233醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進措施42241血液透析機符合國標要求。主管部門進行追蹤與成效評價42242在用水處理設備的前處

34、理和反滲機運轉(zhuǎn)正常、供應充足的反滲水主管部門進行追蹤與成效評價42243各種透析器材管理符合要求主管部門進行追蹤與成效評價42252透析液配制符合要求主管部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。42261醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效42262對從事血液透析器復用的人員資質(zhì)有規(guī)定。醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進42272建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標。主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。42313營養(yǎng)科（室）建立健全并落實

35、臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對各級人員進行崗位培訓。有主管職能部門定期對營養(yǎng)管理進行督導檢查，持續(xù)改進營養(yǎng)管理工作。42511具有衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目。機房建筑應取得國家的合格證書。主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改42512放射治療設備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準的放射診療許可證與大型醫(yī)用設備配制許可證有主管部門監(jiān)管42513具備開展放射治療的基本技術(shù)主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見42521根據(jù)需求配備相應的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。主管職能對人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求42522有放射診療各級各類人員崗位職責與技術(shù)能力標準。實行授權(quán)管理主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。42531放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計劃主管部門