3855096702急診腹腔感染的抗感染治療

1、急診腹腔感染的抗感染治療急診腹腔感染的抗感染治療 解放軍總醫(yī)院急診科解放軍總醫(yī)院急診科 錢遠宇錢遠宇 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、腹腔感染與病原菌分布特點一、腹腔感染與病原菌分布特點 二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物 三、急診腹腔感染病例分析三、急診腹腔感染病例分析 一、一、 腹腔感染與病原菌分布特點腹腔感染與病原菌分布特點 狹義腹腔感染：狹義腹腔感染：腹膜炎和腹腔膿腫腹膜炎和腹腔膿腫 廣義腹腔感染：廣義腹腔感染：所有腹部感染性疾病所有腹部感染性疾病 腹腔感染與腹膜炎腹腔感染與腹膜炎：概念異同，表述習慣概念異同，表述習慣 什么是腹腔感染？什么是腹腔感染？ 解放軍南京軍

2、區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所 任建安任建安, ,黎介壽黎介壽 中國實用外科雜志，中國實用外科雜志，20072007，2727（1212）：）：940-942940-942 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎：致病菌經(jīng)腸道屏障、血液或淋巴結系：致病菌經(jīng)腸道屏障、血液或淋巴結系 統(tǒng)引起的腹腔感染統(tǒng)引起的腹腔感染, , 但但無腹腔內(nèi)器官無腹腔內(nèi)器官直接細菌感染來直接細菌感染來 源。源。 繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系統(tǒng)的粘膜屏：由于消化道或泌尿生殖系統(tǒng)的粘膜屏 障完整性受損障完整性受損, ,腔內(nèi)微生物溢出腔內(nèi)微生物溢出, ,進入腹膜腔。進入腹膜腔。

3、 第三型腹膜炎：第三型腹膜炎：原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療規(guī)范治療( (包括包括 手術和抗菌藥物治療手術和抗菌藥物治療) )后不能完全緩解后不能完全緩解, ,或緩解后又反或緩解后又反 復發(fā)作復發(fā)作, ,形成特別難處理的頑固性腹腔感染者。形成特別難處理的頑固性腹腔感染者。 腹膜炎的分類腹膜炎的分類 嚴重腹腔感染嚴重腹腔感染 指合并指合并膿毒癥與膿毒癥休克膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染。的腹腔感染。 多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合 并的繼發(fā)性腹膜炎并的繼發(fā)性腹膜炎 或發(fā)生于第三型腹膜炎。或發(fā)生于第三型腹膜炎。 短時間內(nèi)大量細菌與毒

4、素入血短時間內(nèi)大量細菌與毒素入血: : 可迅速引起急性全身炎癥反應綜合征可迅速引起急性全身炎癥反應綜合征(sirs)(sirs)、 膿毒血癥、感染性休克、膿毒血癥、感染性休克、ardsards和急性腎功能衰和急性腎功能衰 竭竭, ,最終因多臟器功能衰竭最終因多臟器功能衰竭(mof); (mof); 因此要注意防治因此要注意防治: : 腸功能障礙、肝功能障礙、營養(yǎng)、代謝并發(fā)癥腸功能障礙、肝功能障礙、營養(yǎng)、代謝并發(fā)癥 與免疫抑制。與免疫抑制。 嚴重腹腔感染與嚴重腹腔感染與 mof 外科感染常見病原菌外科感染常見病原菌 最常見：最常見：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠

5、膿桿菌， 分別占全部分離菌的分別占全部分離菌的15%-19%15%-19%左右，左右，三者三者合計，合計， 占了全部病原菌的占了全部病原菌的50%50%以上以上。 較常見：較常見：腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球 菌、不動桿菌和克雷伯菌屬等。菌、不動桿菌和克雷伯菌屬等。 整體而言，整體而言，革蘭革蘭陰性桿菌陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占仍占優(yōu)勢，約占60%-60%- 65%65%；革蘭；革蘭陽性球菌陽性球菌約占約占30%-35%30%-35%，其余是真菌。，其余是真菌。 膽囊炎，膽管炎膽囊炎，膽管炎 腸道桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌 胰腺感染胰腺感染

6、 腸道桿菌，綠膿桿菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌，厭氧類桿菌 脾膿腫脾膿腫 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 腹、盆腔膿腫腹、盆腔膿腫 腸道桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 腸道桿菌，鏈球菌，腸球菌 偽膜性腸炎偽膜性腸炎 厭氧難辨梭狀芽胞桿菌 深部真菌感染深部真菌感染 念珠菌，新生隱球菌，曲霉菌，毛霉菌 外科腹腔感染外科腹腔感染 病原菌病原菌 不同腹腔感染的病原菌特征不同腹腔感染的病原菌特征 社區(qū)獲得性腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染：細菌譜簡單，細菌耐藥較低；：細菌譜簡單，細菌耐藥較低； 院內(nèi)獲得性腹腔感染院內(nèi)獲得性腹腔感染: : 腹部手術后多見，細菌譜復雜腹部手術后多見，

7、細菌譜復雜, , 耐藥性較高。耐藥性較高。 上消化道上消化道: :以以腸道桿菌科腸道桿菌科細菌為主細菌為主( (大腸埃希菌、克雷伯大腸埃希菌、克雷伯 菌屬、腸桿菌屬菌屬、腸桿菌屬),),醫(yī)院獲得性感染時可發(fā)生不動桿菌和醫(yī)院獲得性感染時可發(fā)生不動桿菌和 銅綠假單胞菌感染銅綠假單胞菌感染; ;厭氧菌的參與并不突出。厭氧菌的參與并不突出。 下消化道下消化道: :除腸道桿菌科細菌外除腸道桿菌科細菌外, ,厭氧菌感染厭氧菌感染明顯增多明顯增多, , 主要是擬桿菌主要是擬桿菌, ,尤其是脆弱擬桿菌。需氧菌主要引起急尤其是脆弱擬桿菌。需氧菌主要引起急 性炎癥和全身膿毒癥狀性炎癥和全身膿毒癥狀; ;厭氧菌主要

8、在疾病后期參與膿厭氧菌主要在疾病后期參與膿 腫形成。腫形成。 上海復旦大學華山醫(yī)院上海復旦大學華山醫(yī)院. .周竹超等周竹超等. . 外科急腹癥腹腔感染的細菌學研究外科急腹癥腹腔感染的細菌學研究. . 中國臨床醫(yī)學，中國臨床醫(yī)學，20062006，1313（1414）：）： 608-611608-611 內(nèi)源性感染和混合性內(nèi)源性感染和混合性 感染感染仍是急腹癥外科仍是急腹癥外科 感染性疾病的主要特感染性疾病的主要特 征征 二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物 如何合理選擇抗菌藥物如何合理選擇抗菌藥物 正確的正確的初始經(jīng)驗性抗菌治療初始經(jīng)驗性抗菌治療可顯著提高臨床有可顯

9、著提高臨床有 效率和降低死亡率。效率和降低死亡率。 理想治療包括三個方面理想治療包括三個方面: : 有效性：有效性：經(jīng)驗治療應該覆蓋經(jīng)驗治療應該覆蓋100% 100% 可疑致病菌可疑致病菌; ; 安全性：安全性：沒有不良事件沒有不良事件; ; 耐藥性：耐藥性：包括最大程度減少對自身的耐藥包括最大程度減少對自身的耐藥, ,以以 及對其他種類抗生素的耐藥及對其他種類抗生素的耐藥( (即即附加損害附加損害) )。 膽道感染的主要途徑膽道感染的主要途徑 膽道感染最常見的病原菌膽道感染最常見的病原菌 臨床膽道感染包括：臨床膽道感染包括：膽囊炎、膽管炎膽囊炎、膽管炎 最常見的病原菌為最常見的病原菌為 -

10、-大腸桿菌大腸桿菌 - -克雷白菌克雷白菌 - -腸桿菌屬腸桿菌屬 - -變形桿菌變形桿菌 - -腸球菌腸球菌(5%)(5%) - -厭氧菌（脆弱擬桿菌、厭氧球菌等）在膽囊炎中少見厭氧菌（脆弱擬桿菌、厭氧球菌等）在膽囊炎中少見 - -綠膿桿菌綠膿桿菌 前三種菌覆蓋了膽道前三種菌覆蓋了膽道85%85%以上以上的細菌的細菌 經(jīng)膽道排泄的抗生素經(jīng)膽道排泄的抗生素 肝肝腎腎 羅氏芬羅氏芬45%55% 頭孢哌酮頭孢哌酮80%20% 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦*40%60%* 頭孢他啶頭孢他啶x 頭孢噻肟頭孢噻肟x 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 拉氧頭孢拉氧頭孢x 頭孢呋辛頭孢呋辛x 二代頭孢菌素二代頭孢

11、菌素 頭孢西丁頭孢西丁x 一代頭孢菌素一代頭孢菌素頭孢唑啉頭孢唑啉x 酶抑制劑酶抑制劑舒巴坦舒巴坦x 對膽道感染最常見的對膽道感染最常見的g g- -菌的抗菌力菌的抗菌力 大腸桿菌大腸桿菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 腸桿菌屬腸桿菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬枸櫞酸菌屬 奇異變形桿菌奇異變形桿菌 變形桿菌屬變形桿菌屬 1 mic 4 氨基氨基 糖甙類糖甙類 第第2代頭孢菌素代頭孢菌素第第3代頭孢菌素代頭孢菌素 青霉素類青霉素類 第第1代代 頭孢菌頭孢菌 素素 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢呋肟 頭孢西丁 頭孢拉定 哌拉西林 慶大霉素 mic1 4 mic 16 16 mic 1 mic 4

12、安美汀 優(yōu)力新 綠膿桿菌綠膿桿菌 對對g g+ +菌強于其他第三代頭孢菌素菌強于其他第三代頭孢菌素 1 mic 4 氨基氨基 糖甙類糖甙類 第第2代頭孢菌素代頭孢菌素第第3代頭孢菌素代頭孢菌素青霉素類青霉素類 第第1代代 頭孢菌頭孢菌 素素 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 糞鏈球菌糞鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 擬桿菌屬擬桿菌屬 梭球菌屬梭球菌屬 厭氧球菌屬厭氧球菌屬 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢呋肟 頭孢西丁 頭孢拉定 派拉西林 慶大霉素 mic1 4 mic 16 16 mic 1 mic 4 安美汀 優(yōu)力新 膽道感染預防性抗生素的選

13、擇預防性抗生素的選擇 覆蓋范圍主要是覆蓋范圍主要是g g- -腸道桿菌腸道桿菌 常規(guī)手術不考慮綠膿桿菌和厭氧菌常規(guī)手術不考慮綠膿桿菌和厭氧菌 首選二、三代頭孢菌素首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻（頭孢呋辛、曲松、噻 肟等）或肟等）或廣譜青霉素廣譜青霉素（如哌拉西林）（如哌拉西林） 一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選 急性膽道感染國際組織推薦方案國際組織推薦方案 方案方案1 1： 哌拉西林哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨芐或氨芐+ +阿米卡星）阿米卡星）+ +甲硝唑甲硝唑 （1g1/12h) 1g1/12h) 或：哌拉西林

14、或：哌拉西林/ /他唑巴坦（他唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h) 替卡西林替卡西林/ /克拉維酸（克拉維酸（3.1g 1/6h)3.1g 1/6h) 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦（舒巴坦（3g 1/6h)3g 1/6h) 方案方案2 2： 頭孢曲松頭孢曲松（1 1 2g 1/24h) (2g 1/24h) (或頭孢噻肟）加或頭孢噻肟）加甲硝唑或克林甲硝唑或克林 霉素（霉素（0.40.4 0.6g1/8h)0.6g1/8h) 或氨曲南（或氨曲南（2g1/8h)2g1/8h)加克林霉素加克林霉素 sanford guide to antimicrobial therapy(1

15、998)和therapeutic guideline:antibiotic(1998) 德國28家醫(yī)院2217 例腹腔手術病人 腹腔鏡和常規(guī)開腹膽囊手術的腹腔鏡和常規(guī)開腹膽囊手術的抗生素預防抗生素預防 抗生素預防方案抗生素預防方案 頭孢曲松 975例 頭孢替安+慶大霉素+滅滴靈 351例 美洛西林+滅滴靈 249例 氨芐青霉素 159例 頭孢替安+滅滴靈 74例 哌拉西林 72例 頭孢呋辛 58例 頭孢唑啉 60例 頭孢替安 52例 美洛西林 35例 頭孢噻肟+滅滴靈 15例 其他抗生素 50例 治療類型治療類型分類分類 沒有危險因素沒有危險因素 的低風險患者的低風險患者* * 存在危險因素存

16、在危險因素 的高風險患者的高風險患者* * 單藥治療單藥治療-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / -內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑 制劑制劑 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/ / 克拉維酸克拉維酸 哌拉西林哌拉西林/ / 他唑巴坦他唑巴坦 碳青霉烯類碳青霉烯類厄他培南亞胺培南亞胺培南, , 美羅培南美羅培南 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 頭孢菌素為主頭孢菌素為主頭孢唑啉頭孢唑啉 或或 頭孢呋辛頭孢呋辛 + + 甲硝唑甲硝唑 三、四代頭孢菌素三、四代頭孢菌素 + + 甲硝甲硝 唑唑 氟喹諾酮為主氟喹諾酮為主環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 + + 甲硝唑甲硝唑 氨基糖甙類為主氨基糖甙類為主氨基糖甙類氨基糖甙類 + + 抗厭

17、氧菌抗厭氧菌 氨基糖甙類氨基糖甙類+ + 抗厭氧菌抗厭氧菌 單環(huán)類為主單環(huán)類為主氨曲南氨曲南 + + 克林霉素克林霉素氨曲南氨曲南 + + 克林霉素克林霉素 *增加手術后死亡率和治療失敗的危險因素 sis=外科感染協(xié)會 （surgical infection society） 摘自mazuski je et al surg infect 2002;3:175233. idsa=美國感染性疾病協(xié)會 （infectious diseases society of america）; iais=腹腔內(nèi)感染 （intra-abdominal infections） 摘自solomkin js et a

18、l clin infect dis 2003;37:9971005. 藥物種類藥物種類治療輕中度感染的藥物治療輕中度感染的藥物治療嚴重感染的藥物治療嚴重感染的藥物 單藥治療單藥治療 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑 制劑聯(lián)合制劑制劑聯(lián)合制劑 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 碳青霉烯類碳青霉烯類厄他培南亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁 美羅培南美羅培南 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 頭孢菌素為主頭孢菌素為主頭孢唑啉頭孢唑啉 或或 頭孢呋辛頭孢呋辛 + + 甲硝唑甲硝唑 三、四代頭孢菌素三、四代頭孢菌素 氟

19、喹諾酮為主氟喹諾酮為主環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星, , 左氧氟沙星左氧氟沙星, , 莫西沙星莫西沙星, , 或或 加替沙星加替沙星, , 每藥均每藥均 + + 甲硝唑甲硝唑 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 + + 甲硝唑甲硝唑 單環(huán)類為主單環(huán)類為主氨曲南氨曲南 + + 甲硝唑甲硝唑 （1 1）自發(fā)性細菌性腹膜炎抗菌藥物）自發(fā)性細菌性腹膜炎抗菌藥物 首選第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢 噻肟。 其它選擇：氨芐西林/ 舒巴坦、替卡西 林/ 克拉維酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、 左氧氟沙星等。 多為混合感染。因此選藥應同時覆蓋需氧菌和 厭氧菌。 采取聯(lián)合用藥的方式,如廣譜青霉素,第3 、4 代頭孢菌素,氨基糖苷類或氟喹諾酮類,

20、與甲硝 唑配伍使用。 疑有銅綠假單胞菌,選用廣譜青霉素(哌拉西林 /三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸) ,或頭孢哌 酮/ 舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星等 （2 2）繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎抗菌藥物抗菌藥物 首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與第三代 頭孢菌素聯(lián)用。 用藥前應收集200400 ml 從腹腔引出 的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細菌培 養(yǎng)。若培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,必須拔 除透析管。 （3 3）腹膜透析致腹膜炎抗菌藥物）腹膜透析致腹膜炎抗菌藥物 膽道感染:首選能在膽汁中形成高濃度的哌拉 西林或第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢哌酮) 并與甲硝唑配伍。 胰腺感染:選擇能滲透入胰腺組織并形成有效

21、 殺菌濃度的藥物?？捎妙^孢哌酮/ 舒巴坦、頭 孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/ 三 唑巴坦; 重癥可用亞胺培南或美羅培南。必要 時再加用甲硝唑。 （4 4）膽道感染和胰腺感染抗菌藥物）膽道感染和胰腺感染抗菌藥物 腹腔膿腫:必須充分引流,根據(jù)膿液涂片染色和 培養(yǎng)結果選用敏感藥物。 細菌性肝膿腫:引流至關重要?？捎糜锌咕G膿 活性的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮,頭孢他啶) 與甲硝唑配伍,或用復合制劑(替卡西林/克拉 維酸,哌拉西林/ 三唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦)。 （5 5）其它腹腔感染）其它腹腔感染 三、三、 急診腹腔感染病例分析急診腹腔感染病例分析 病歷病歷1 1外傷術后肺炎克雷伯全耐菌外傷術

22、后肺炎克雷伯全耐菌 劉某，男，19歲，漢族，河北省人 主訴：肝脾破裂修補術后反復寒戰(zhàn)、高熱1月余 2009年7月2日，從10余米高處墜落，診斷為腹 部閉合性損傷、失血性休克、肝脾破裂， 當?shù)蒯t(yī)院行肝脾修補手術，術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、 寒戰(zhàn)癥狀，體溫最高41，反復不緩解 7月24日在當?shù)蒯t(yī)院，因患者腹部傷口愈合不 良，行腹壁切口清創(chuàng)縫合術。 但反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱伴血小板、血紅蛋白、 白蛋白進行性下降。 8月2日11：35來我院急診收住監(jiān)護室 8月2日我院腹部ct平掃： 右膈下不規(guī)則無增強區(qū)，考慮肝挫裂傷伴血腫 肝右葉病變，膿腫可能大， 肝右葉囊腫； 胸腔積液。 血常規(guī)： 白細胞計數(shù) 40.95109

23、/l，n 0.98; 血生化： dbil 32.2umol/l, got 26.5u/l,alb 25.1g/l, 脂肪酶 476.4u/l, 淀粉酶 116.5u/l 8月10日，超聲引導下肝右葉膈下積液穿刺抽 液，抽出黃色含膽汁液體40ml ，留取標本送 檢化驗、培養(yǎng) ;此后仍有發(fā)熱，最高體溫 39.7，寒戰(zhàn)減輕。 依據(jù)穿刺液的性質，考慮肝破裂合并膽漏。 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 穿刺液穿刺液 細菌培養(yǎng)和藥敏細菌培養(yǎng)和藥敏 靜脈血靜脈血 細菌培養(yǎng)和藥敏細菌培養(yǎng)和藥敏 8月21日，超聲引導下肝膿腫置管引流，彩超 探頭支架引導下，以18gptc針進入內(nèi)置入導絲， 擴張管擴張后，置入引流管。 此后，熱峰較前

24、一階段有所下降，最高體溫 38.1，右側胸腔引流管通暢，引流液減少， 引流出淡紅色積液80ml。 主要抗生素使用情況主要抗生素使用情況 8月4日入院，用藥厄他培南、奧硝唑 8月8日加用夫西地酸鈉 8月9日根據(jù)藥敏（穿刺液培養(yǎng)） 調(diào)整為美平+異帕米星 14日 美平6g/日持續(xù)滴入+哌拉西林三唑巴坦 19日加用氟康唑 8月21日肝膿腫穿刺置管（血培養(yǎng)結果） 調(diào)整為厄他培南 vd +膿腔注入美平0.25g 2/日。 8月26日放置蘑菇頭管，進行沖洗并注藥。 后復查ct及超聲，膿腔減小，引流物減少， 于5日后停沖洗。體溫持續(xù)在37.5-38 。 09月11日 病情穩(wěn)定，體溫在38以下波動， 轉回當?shù)蒯t(yī)

25、院，擇期手術治療。 主要抗生素使用情況主要抗生素使用情況 病歷病歷2 2結腸癌術后切口感染不愈結腸癌術后切口感染不愈 患者，女，72歲，2009年6月11日入院 主訴：腹痛伴惡心、嘔吐，便血1天。 6月10日于承德醫(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅 蛋白40g/l，腹部超聲檢查：右上腹低回聲 腫物，考慮結腸癌可能性大。 6月15日腸鏡： 升結腸見長約5cm腸腔略狹窄，病變兩端 見增生隆起粘膜，有糜爛及潰瘍。 病理診斷： 升結腸粘膜慢性炎伴急性炎及炎性壞死， 局部見兩個異型腺體。 6月18日，全麻下行剖腹探查： 腫瘤位于結腸肝曲，約1088cm，侵犯肝臟， 與大網(wǎng)膜、膽囊及周圍組織粘連。 右半結腸切除術，

26、手術經(jīng)過順利。 病理：結腸（肝曲）潰瘍型低分化腺癌，癌組 織浸潤腸壁全層。 7月2日，目前營養(yǎng)狀態(tài)較前明顯恢復，但腹部 傷口不愈合，滲出較多，加強換藥，引流滲液。 之后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫起初在37-38 ， 后升高到38-39 . 7月5日，傷口后給予清創(chuàng)，剪除壞死組織。 抗生素使用情況抗生素使用情況 6 6月月1111日日6 6月月1515日：頭孢唑啉鈉日：頭孢唑啉鈉+ +甲硝唑甲硝唑 6 6月月2525日日6 6月月2727日：頭孢曲松日：頭孢曲松+ +奧硝唑奧硝唑 6 6月月2727日日7 7月月 1 1日：頭孢美唑日：頭孢美唑+ +甲硝唑甲硝唑 7 7月月 1 1日日7 7月月 6 6

27、日：阿奇霉素日：阿奇霉素 7 7月月 7 7日日7 7月月1515日：頭孢哌酮舒巴坦鈉日：頭孢哌酮舒巴坦鈉 7 7月月1515日日7 7月月2222日：厄他培南日：厄他培南 7 7月月2323日日8 8月月0303日：頭孢曲松日：頭孢曲松 8 8月月 4 4日日8 8月月2626日：頭孢克洛口服日：頭孢克洛口服 8 8月月1313日，在局麻下行腹部傷口二期縫合日，在局麻下行腹部傷口二期縫合 8 8月月2424日，體溫正常，復查血白細胞、中性粒日，體溫正常，復查血白細胞、中性粒 細胞正常，停用抗生素；傷口愈合好細胞正常，停用抗生素；傷口愈合好 ，隔日，隔日 拆線。拆線。 8 8月月2626日，出院日，出院 病例病例3 3急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 李某，女性，55歲，08年12月21日來診。 主訴：腹痛、腹脹、嘔吐 6 天，少尿4天。 患者進食后突發(fā)上腹痛，絞痛，伴惡心、嘔吐、 腹脹，就診當?shù)蒯t(yī)院，查ams 457 u/l。 當?shù)蒯t(yī)院診斷“急性胰腺炎”，經(jīng)常規(guī)治療癥 狀無緩解，腹脹加重，后出現(xiàn)尿量減少，cr進 行性增高。