護(hù)理文書書寫及管理制度

1、護(hù)理文書書寫及管理制度 1 護(hù)理文書書寫的基本原則依據(jù) 廣東省病歷 書寫規(guī)范（中醫(yī)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)按照廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要 求），護(hù)理記錄的書 寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1）符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及廣東省病歷書寫規(guī)范的要求。2）符合護(hù)理工作管理規(guī)范、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳編）。3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班

2、時(shí)間書寫。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) 實(shí)時(shí)性”即在完成護(hù)理觀察、評(píng) 估或措施 后立即書寫。8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著 流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。10）明確權(quán)限和職責(zé)、誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。12）在 建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)， 充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量 評(píng) 價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2. 護(hù)理文書書寫的基本要求1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

3、、及時(shí)、完整。2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙 線在 錯(cuò)字上（并簽名），不得米用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái) 的字。4）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。 實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè) 的 護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工 作的 實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄， 認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫 的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修

4、改并簽名。5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。6）為確保患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始 時(shí)間。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后 6h 內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3? 護(hù)理文書管理的基本原則1）護(hù) 理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。2）護(hù) 理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá) 能力 的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過(guò)程質(zhì)量控

5、制。 護(hù)理文書的質(zhì)量控制 權(quán)限下 放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修 改下級(jí)護(hù) 士書寫的護(hù)理記錄。3）護(hù) 士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4）護(hù) 理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料 被偷 竊、搶奪。5）護(hù) 理文書是解決爭(zhēng)議過(guò)程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的 保存制 度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保 持其準(zhǔn)確 性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料， 主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班 本 定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，