藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、精品- 可編輯 -藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1 ： 貫徹落實(shí) 藥品管理法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 、處方管理辦法 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和 精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。考核方法與改進(jìn)措施： 成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程；認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、 處方管理辦法 和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 等相關(guān)法律、 法規(guī)知識(shí)掌握情況考核； 不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位

2、sop ，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)； 藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格；每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2 ： 藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合每，管每規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?2 家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2 種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)門診患者；查看100 張?zhí)幏?。改進(jìn)措施： 門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合每用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施；門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理

3、用藥方面的咨詢；加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平；調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明方合格率a 9 5 %;患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處做好周密安排，保障藥房不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范；24 小時(shí)服務(wù)； 進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程， 并懸掛于工作室醒目位置。檢查標(biāo)準(zhǔn)3 ： 建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制?？己朔椒ǎ?查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施： 建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案， 按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備； 醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄” ，

4、保證藥品供應(yīng)；檢查標(biāo)準(zhǔn) 4 ： 建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。考核方法： 查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況； 查看控制措施 （制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等） ；查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。改進(jìn)措施： 制定控制措施（制度， 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等） ， 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)；進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過(guò)新的his系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10 位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前 10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄；加強(qiáng)抗菌

5、藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等；進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程；進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施； 配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比 例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求w45%。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5 ： 建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度， 開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、 藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案?？己朔椒ǎ?查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷

6、和會(huì)診記錄； 查看adr 監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。改進(jìn)措施： 建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 35 名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄； 進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程， 加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施； 根據(jù)藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法成立 adr 監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告；定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年 6 期） ，介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨

7、床用藥問(wèn)題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性； 臨床藥師提供合理用藥咨詢， 積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄； 定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)， 做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、 準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)， 不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6 ： 加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施： 要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌； 根據(jù)處方管理辦法的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問(wèn)題寫出書面總結(jié)

8、， 上報(bào)醫(yī)務(wù)處， 由醫(yī)務(wù)處督促整改， 保障處方合格率9 5 %質(zhì)量指標(biāo)的完成；根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn) 7 ： 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ?現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施： 按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施；成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況；嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存、使用登記制度， 定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)， 配合醫(yī)療管理部門做好

9、醫(yī)院麻、 精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn) 8 ： 不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施： 依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全；嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放； 對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚； 加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育， 質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn) 9 ： 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施： 建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施； 強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事