多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南（2024版）

多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南(2024版)·多發(fā)性骨髓瘤(multiple

myeloma,MM)是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2位常見(jiàn)惡性腫瘤，多發(fā)于中

老年，目前仍無(wú)法治愈?！つI損傷是其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，初診MM

中20%~40%出現(xiàn)腎損傷，2%～4%需腎臟替代治療，影響患者生存質(zhì)量，及時(shí)識(shí)別MM

引起的腎損傷并根據(jù)腎損傷情況調(diào)整治療對(duì)改善患者的整體預(yù)后至關(guān)重要。·為提高臨床醫(yī)師對(duì)MM

腎損傷的認(rèn)識(shí)，協(xié)助規(guī)范化診斷和治療，特制訂《多發(fā)性骨髓瘤腎損傷診治指南(2024版)》。前言·MM臨床表現(xiàn)形式多樣，主要由骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或異常單克隆免疫球蛋白升高引起。典型特征可表現(xiàn)為高鈣血癥(hypercalcemia)、

腎功能不全

(renalinsufficiency)、貧血

(anemia)及骨病

(bonedisease),即“CRAB“癥狀?！?/p>

此外，

MM

還可出現(xiàn)髓外肝、脾、皮膚軟組織等浸潤(rùn)相關(guān)癥狀，可在初診時(shí)伴發(fā)，也可在治療過(guò)程中隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)。異常升高的單克隆免疫球蛋白可合并免疫麻痹，引起反復(fù)感染，還可繼發(fā)淀粉樣變性、高黏滯綜合征等相關(guān)臨床表現(xiàn)。MM

臨床表現(xiàn)(一)臨床表現(xiàn)：MM

腎損傷表現(xiàn)多樣，主要包括急性腎損傷(acutekidney

injury,AKI)和慢性腎臟病(chronic

kidney

disease,CKD)。MM

腎損傷患者中20%~39%需要腎臟替代治療。1.AKI:

AKI占MM

腎損傷的20%~55%,包括在CKD

基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腎功能急性減退。MM

導(dǎo)致AKI最常見(jiàn)原因?yàn)檩p鏈管型腎病，其次為急性腎小管壞死，其他原因還包括急性間質(zhì)性腎炎、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、高黏滯血癥、結(jié)

晶儲(chǔ)積性組織細(xì)胞增生癥、血栓性微血管病、容量不足及藥物相關(guān)腎損傷

等。輕鏈管型腎病可以是MM

首發(fā)表現(xiàn)，也可在病程中出現(xiàn)，多數(shù)患者血清游離輕鏈超過(guò)1000mg/L。MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)與診斷2.CKD:·MM

患者中CKD

的發(fā)生率可高達(dá)50%。MM

所致的CKD主要表現(xiàn)為小分子蛋白尿、混合型蛋白尿和腎小管功能損害，部分腎小球受累患者可出現(xiàn)腎病綜合征?！ば》肿拥鞍啄颍鋵?shí)質(zhì)為大量輕鏈蛋白從尿液中排出所導(dǎo)致的溢出性蛋白尿，尿液檢查呈現(xiàn)尿總蛋白和尿白蛋白分離，即尿中蛋白定性(白蛋白)陰性或者弱陽(yáng)性，而尿總蛋白定量較多甚至>2g/d。尿蛋白電泳顯示小分子蛋白(免疫球蛋白輕鏈)比例超過(guò)40%,尿白蛋白占尿總蛋

白比例<50%。少數(shù)表現(xiàn)為近端腎小管功能受損的范可尼綜合征?！せ旌闲偷鞍啄虺６嗵崾灸I小球損傷機(jī)制的參與，尿常規(guī)檢查中除可檢出小分子蛋白(免疫球蛋白輕鏈)外，還可檢測(cè)出不同程度的尿白蛋白、大分子蛋白?！M

所致的CKD患者貧血出現(xiàn)較早并且與腎功能受損程度不成比例，雙腎體積一般無(wú)明顯縮小，多無(wú)血尿。MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)與診斷MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)與診斷3.疑似MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)：下述臨床表現(xiàn)提示可能存在MM腎損傷，建議進(jìn)一步檢查：(1)年齡>40歲患者出現(xiàn)不明原因腎功能不全；(2)尿蛋白定性(較少)與定量(較多)不平行；(3)貧血(較重)與腎功能受損(相對(duì)較輕)程度不平行；(4)腎功能不全伴高鈣血癥；(5)腎臟病合并血清球蛋白或總蛋白升高；(6)骨痛(較重)與腎功能受損(相對(duì)較輕)程度不平行。表2多發(fā)性骨髓瘤腎損傷的檢測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)

目

具體內(nèi)容

計(jì)襲告安令多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)檢查腎損傷相關(guān)檢查其他檢查血常規(guī)、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、免疫固定電泳(必要時(shí)加做IgD)、外周血涂片(漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù))、血清免

疫球蛋白定量(包括輕鏈)、血清游離輕鏈；β2-微球蛋白骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類、骨髓活檢；骨髓免疫組化(CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、k輕鏈、λ輕鏈染色),骨髓流

式細(xì)胞術(shù)(可鑒定其輕鏈k/λ限制性表達(dá));骨髓熒光原位雜交全身X線平片(可發(fā)現(xiàn)廣泛骨質(zhì)疏松和/或溶骨損害);局部或全身低劑量CT,或全身或局部MRI(包括頸椎、胸

椎、腰骶椎、頭顱),正電子發(fā)射斷層顯像(PET)-CT尿常規(guī)、尿蛋白成分分析、24h尿蛋白及尿M蛋白定量、尿蛋白電泳、尿免疫固定電泳、尿游離輕鏈定量；腎功能

(血肌酐、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐清除率),腎小管功能，電解質(zhì)，腎臟超聲檢查補(bǔ)體水平、C反應(yīng)蛋白、冷球蛋白定性及定量試驗(yàn)；胸部CT、心電圖；懷疑心臟病變可行心臟超聲、心臟MRI檢查；懷疑淀粉樣變性者可行皮下脂肪或受累器官活檢，剛果紅染色(二)腎損傷評(píng)估及檢測(cè)項(xiàng)目：所

有MM

患者均應(yīng)在診斷和疾病評(píng)估時(shí)進(jìn)行腎損傷的評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助鑒別潛在的腎損傷原因，檢測(cè)項(xiàng)目詳見(jiàn)表2。MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)與診斷(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)·國(guó)際骨髓瘤工作組

(IMWG)關(guān)于MM腎損傷診斷與管理的推薦中，癥狀性

MM

腎損傷定義為：由MM

導(dǎo)致的血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)或肌酐清除率<40ml/min

。

上述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅限于輕鏈管型腎病，其他類型常需要經(jīng)

過(guò)腎穿刺活檢確診。·對(duì)腎功能穩(wěn)定的MM患者，推薦基于血清肌酐檢測(cè)并應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)

或腎臟病飲食改良試驗(yàn)

(MDRD)公式估算的腎小球?yàn)V過(guò)率

(eGFR),并依據(jù)2013年改善全球腎臟疾病預(yù)后組織

(KDIGO)制訂的

CKD指南進(jìn)行分期。對(duì)腎功能急劇減退的MM

患者，參照2012年KDIGO

指南

進(jìn)行AKI診斷和分期。MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)與診斷(四)鑒別診斷·MM

患者也可合并其他類型腎臟病(如IgA

腎病、糖尿病腎臟病等),必要時(shí)可經(jīng)腎活檢明確診斷?！M

腎損傷的腎臟表現(xiàn)與具有腎病意義的單克隆免疫球蛋白病(monoclonalgammopathyofrenalsignificance,MGRS)

具有相似性，區(qū)別在于后者不伴有MM的其他臨床表現(xiàn)以及血液學(xué)檢查不符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！M

腎損傷還需與意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS)合并其他腎臟病進(jìn)行鑒別，后者除不伴有MM臨床表現(xiàn)以及不符合MM

的血液學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，腎臟的損傷表現(xiàn)亦與單克隆免疫球蛋白無(wú)關(guān)，腎活檢可明確診斷。>推薦意見(jiàn)1:對(duì)MM

腎損傷患者推薦進(jìn)行CKD

或AKI

分期評(píng)估腎損傷程度(未分級(jí))MM

腎損傷的臨床表現(xiàn)與診斷(一)腎活檢指征·MM

腎損傷最常見(jiàn)的病理類型是輕鏈管型腎病，臨床表現(xiàn)典型時(shí)一般不需腎活檢即可做出初步診斷。當(dāng)患者存在以下情況時(shí)建議腎活檢：(1)尿液檢查顯示以腎小球損傷為主，如出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞尿、明顯的白蛋白尿；(2)MM血液學(xué)平穩(wěn)或緩解時(shí)出現(xiàn)AKI,或出現(xiàn)與輕鏈管型腎病不相關(guān)的AKI;(3)懷疑存在除MM

外的腎臟病。·近期有研究顯示對(duì)于輕鏈管型腎病，腎臟病理中管型數(shù)量和腎小管間質(zhì)慢性病變的程度可作為腎臟預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，且約20%MM

腎損傷者為兩種以上的腎

臟病理類型并存。因此，建議無(wú)腎活檢禁忌證的MM患者盡可能行腎活檢。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)(二)腎臟病理類型及其特征·

MM

因克隆性腫瘤漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白或其成分通過(guò)直接沉積或間接損傷機(jī)制可引起多種腎損傷。

依據(jù)損傷機(jī)制、累及部位和引起腎損傷的免疫球蛋白成分等，可將MM

腎損傷進(jìn)行病理分類?！M

腎損傷的病理表現(xiàn)以腎小管間質(zhì)損傷最多見(jiàn)，也可累及腎小球及血管等其他部位。常見(jiàn)的病理類型依次為輕鏈管型腎病、淀粉樣變和單克隆免疫球蛋白沉積病(monoclonal

immunoglobulin

depositiondisease,MIDD)?！て渌愋桶ㄝp鏈近端腎小管病、冷球蛋白血癥性腎小球腎炎、增生性腎小球腎炎伴單克隆免疫球蛋白沉積

(proliferative

glomerulonephritis

with

monoclonal

immunoglobulin

deposits,PGNMID),以及少見(jiàn)的免疫觸須樣腎小球病和纖維樣腎小球病等。極少數(shù)病例表現(xiàn)為結(jié)晶儲(chǔ)積性組織細(xì)胞增生癥和結(jié)晶球蛋白腎病等。·罕見(jiàn)骨髓瘤腫瘤性漿細(xì)胞腎間質(zhì)浸潤(rùn)。間接機(jī)制導(dǎo)致的腎損傷包括C3

腎小球病和血栓性微血管病等。常見(jiàn)腎臟病理類型及特征如下。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)1.輕鏈管型腎?。骸づR床表現(xiàn)為AKI,

病理以腎小管腔大量濃稠、干裂的蛋白管型為主要特征，多數(shù)分布于遠(yuǎn)端腎小管和集合管，通常PAS

染色為淡染或陰性，可見(jiàn)骨折紋或分層狀改變，其周圍常見(jiàn)單個(gè)核細(xì)胞或多核巨細(xì)胞包繞?！ど贁?shù)管型可呈棒狀或幾何狀結(jié)晶，偶見(jiàn)管型邊緣有剛果紅染色陽(yáng)性的淀粉樣物質(zhì)。免疫熒光或免疫組織化學(xué)染色顯示管型為單一輕鏈陽(yáng)性；電鏡下管型為高密度顆粒樣，少數(shù)可見(jiàn)纖維樣結(jié)構(gòu)或針狀結(jié)晶形成。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)2.淀粉樣變(amyloidosis):·臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿，部分達(dá)腎病綜合征為主要特點(diǎn)，病理以輕鏈型(AL

型)淀粉樣變最常見(jiàn)，光鏡下表現(xiàn)為均質(zhì)、粉染物質(zhì)沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，剛果紅染色呈磚紅色，偏振光下見(jiàn)蘋(píng)果綠雙折光，沉積部位以腎小球和小動(dòng)脈壁最常見(jiàn)，可見(jiàn)腎小球節(jié)段毛細(xì)血管壁”睫毛征”,少數(shù)病例也可在鮑曼囊壁及腎間質(zhì)沉積，

晚期病例腎臟各個(gè)部位均可受累?！っ庖邿晒饪梢?jiàn)淀粉樣物質(zhì)呈輕鏈限制性表達(dá)，以輕鏈入型為最常見(jiàn)。若表現(xiàn)為單一重鏈或單一輕重鏈陽(yáng)性時(shí)，則診斷為重鏈型(AH

型)或輕重鏈型(AHL型)。電鏡下淀粉樣物質(zhì)由僵硬、無(wú)分支的纖維絲(直徑8~14nm)

構(gòu)成。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)2.淀粉樣變(amyloidosis):·臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿，部分達(dá)腎病綜合征為主要特點(diǎn)，病理以輕鏈型(AL

型)淀粉樣變最常見(jiàn)，光鏡下表現(xiàn)為均質(zhì)、粉染物質(zhì)沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，剛果紅染色呈磚紅色，偏振光下見(jiàn)蘋(píng)果綠雙折光，沉積部位以腎小球和小動(dòng)脈壁最常見(jiàn)，可見(jiàn)腎小球節(jié)段毛細(xì)血管壁”睫毛征”,少數(shù)病例也可在鮑曼囊壁及腎間質(zhì)沉積，

晚期病例腎臟各個(gè)部位均可受累?！っ庖邿晒饪梢?jiàn)淀粉樣物質(zhì)呈輕鏈限制性表達(dá)，以輕鏈入型為最常見(jiàn)。若表現(xiàn)為單一重鏈或單一輕重鏈陽(yáng)性時(shí)，則診斷為重鏈型(AH

型)或輕重鏈型(AHL型)。電鏡下淀粉樣物質(zhì)由僵硬、無(wú)分支的纖維絲(直徑8~14nm)

構(gòu)成。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)4.輕鏈近端腎小管?。骸ぽ^少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以部分或完全性范可尼綜合征為主要特點(diǎn)，病理光鏡下可見(jiàn)近端腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)肥大，部分胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)針狀裂隙或結(jié)晶，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落及細(xì)胞崩解；·免疫熒光顯示腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單克隆輕鏈表達(dá)，以k輕鏈為主，石蠟切片酶消化后免疫熒光染色更敏感；電鏡下可見(jiàn)近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)溶酶體增多，通常呈密度不均一的花斑狀，

k輕鏈常形成多種形態(tài)的結(jié)晶體。MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)5.其他類型：·以腎小球受累為主的病理類型，主要包括冷球蛋白血癥性腎小球腎炎、PGNMID,以及C3

腎小球病等，極其少見(jiàn)的類型包括免疫觸須樣腎小球病和纖維樣腎小球病?！げ±肀憩F(xiàn)以增生性腎小球腎炎為特征，結(jié)合常規(guī)免疫病理、IgG

亞型、輕鏈染

色和電鏡檢查等，可進(jìn)行上述疾病的診斷與鑒別診斷。導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷的

其他類型包括高鈣血癥、高尿酸血癥等，分別可見(jiàn)鈣鹽結(jié)晶或尿酸鹽肉芽腫等

病理改變。>

推薦意見(jiàn)2:建議無(wú)腎活檢禁忌證患者盡可能行腎活檢明確診斷(未分級(jí))MM

腎損傷的腎活檢指征與腎臟病理表現(xiàn)(

一

)MM

治療1.支持治療·對(duì)于所有患者均需給予充分的支持治療。在抗MM治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行水化，液體攝入≥3L/d或≥2Lm-2·d-1,以利于游離輕鏈、尿酸和鈣鹽的排泄，防止腎小管和集合管

內(nèi)管型形成(2級(jí)證據(jù))?！?duì)于輕鏈管型腎病患者，目標(biāo)尿量為3

L/d。

補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估患者的容量狀態(tài)，對(duì)于老年患者以及心力衰竭患者，可能需要進(jìn)行中心靜脈壓等中心血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)以指導(dǎo)補(bǔ)液量。·對(duì)已經(jīng)發(fā)生少尿的患者，給予上述補(bǔ)液方案后如未出現(xiàn)尿量增加，應(yīng)再次評(píng)估容量狀態(tài)，根據(jù)情況調(diào)整或中止補(bǔ)液，以防止容量超負(fù)荷，并考慮是否需要腎臟替代治療。MM

腎損傷的治療·堿化尿液有助于減少尿酸和游離輕鏈在腎內(nèi)沉積，常與水化聯(lián)合使用，可選擇口服或靜脈使用碳酸氫鈉。不合并高鈣血癥者目標(biāo)尿pH>7;對(duì)合并高鈣血癥

者，過(guò)分堿化會(huì)促使鈣鹽沉積，應(yīng)盡量保持尿pH

在6.5~7之間。在少數(shù)病例報(bào)

告中，堿化尿液可促進(jìn)MM

患者腎損傷恢復(fù)，然而該結(jié)論尚未在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

中得到驗(yàn)證。·堿化尿液有助于減少尿酸和游離輕鏈在腎內(nèi)沉積，常與水化聯(lián)合使用，可選擇口服或靜脈使用碳酸氫鈉。不合并高鈣血癥者目標(biāo)尿pH>7;對(duì)合并高鈣血癥

者，過(guò)分堿化會(huì)促使鈣鹽沉積，應(yīng)盡量保持尿pH在6.5~7之間。在少數(shù)病例報(bào)

告中，堿化尿液可促進(jìn)MM

患者腎損傷恢復(fù)，然而該結(jié)論尚未在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

中得到驗(yàn)證。MM

腎損傷的治療·雙膦酸鹽可快速降低血鈣，但帕米膦酸二鈉與唑來(lái)膦酸均不可用于肌酐清除率<30ml/min

者；地舒單抗不經(jīng)腎臟代謝，與唑來(lái)膦酸相比腎臟不良事件更少，可作為MM

腎損傷患者高鈣血癥治療優(yōu)選(2級(jí)證據(jù)),

但尚無(wú)肌酐清除率<30ml/min

者的安全性數(shù)據(jù)，使用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血鈣。>

推薦意見(jiàn)3:對(duì)于所有MM腎損傷患者均需給予支持治療，應(yīng)進(jìn)行充分水化

(B級(jí)推薦),但需要注意評(píng)估患者容量狀態(tài)。

MM

腎損傷患者優(yōu)

先選擇地舒單抗糾正高鈣血癥(肌酐清除率≥30

ml/min

時(shí)為B級(jí)推薦),但缺乏在肌酐清除率<30

ml/min

時(shí)的用藥證據(jù)MM

腎損傷的治療表3腎損傷時(shí)多發(fā)性骨髓瘤治療藥物劑量調(diào)整藥物名稱肌酐清除率>60ml/min肌酐清除率30~59ml/min肌酐清除率15~29

ml/min肌酐清除率<15ml/min透

析

專

令美法侖伊沙佐米來(lái)那度胺塞利尼索帕米膦酸二鈉唑來(lái)膦酸口服0.15~0.254

mg25mg/d80

mg無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整mg-kg'd1口服量減少25%口服量減少25%口服量減少50%

口服量減少50%4mg

3

mg3mg

3mg10mg/d,如果無(wú)毒性15mg每隔1天或10mg/d,5mg/d,如果無(wú)毒性反透析后5mg/d,如果無(wú)反應(yīng)發(fā)生可升高至

如果無(wú)毒性反應(yīng)發(fā)生可

應(yīng)

發(fā)

生

可

升

高

至

毒性反應(yīng)發(fā)生可升25mg/d

升高至15mg/d15

mg/d高至15mg/d無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整

不確定

不確定無(wú)需劑量調(diào)整不推薦使用

不推薦使用不推薦使用無(wú)需劑量調(diào)整

不推薦使用

不推薦使用不推薦使用2.MM

的治療藥物劑量調(diào)整：來(lái)那度胺、美法侖在腎損傷患者中需要根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整，伊沙佐米僅在肌酐清除率<30ml/min

者需調(diào)整劑量，具體藥物劑量調(diào)整方案見(jiàn)表3。MM

腎損傷的治療·阿霉素、環(huán)磷酰胺、硼替佐米、沙利度胺、泊馬度胺、達(dá)雷妥尤單抗、伊沙妥昔單抗、維奈托克不需要依據(jù)腎功能調(diào)整劑量。>

推薦意見(jiàn)4:卡非佐米在腎損傷患者安全有效，無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整(肌酐清除率≥15ml/min

為A

級(jí)推薦，肌酐清除率<15

ml/min

為B級(jí)推薦),但需注意卡非佐米潛在的腎毒性。硼替佐米(A

級(jí)推薦)、沙利度胺(A

級(jí)推薦)、泊馬度胺(在肌酐清除率≥45ml/min

為A

級(jí)推薦，肌酐清除率<30

ml/min

為B級(jí)推薦)、達(dá)雷妥尤單抗(A

級(jí)推薦)、伊沙妥昔單抗(A

級(jí)推薦)、維奈托克(D

級(jí)推薦)不需要依據(jù)腎功能調(diào)整劑量。來(lái)那度胺

需要根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整

(B級(jí)推薦)>

對(duì)于MM

腎損傷患者，在使用沙利度胺、來(lái)那度胺及泊馬度胺等免疫調(diào)制劑類藥物時(shí)，需注意藥物使用引起的高鉀血癥和高凝狀態(tài)；長(zhǎng)期使用硼替佐米、卡非佐米及沙利度胺等藥物時(shí)

需要關(guān)注神經(jīng)毒性及心肌毒性(未分級(jí))MM

腎損傷的治療表4不同藥物組合方案對(duì)新診斷多發(fā)性骨髓瘤(NDMM)伴有腎損傷患者的療效分析試驗(yàn)名稱腎損傷界值(肌酐清除率)治療方案分組PFS中位PFS期(月)HR值OCTANS和ALCYONE*(2級(jí)證據(jù))CASSIOPEIA“(2級(jí)證據(jù))CLARION(2級(jí)證據(jù))ENDURANCE*(2級(jí)證據(jù))MAIA(來(lái)那度胺25mg)“(2級(jí)證據(jù))MAIA(來(lái)那度胺<25mg)“(2級(jí)證據(jù))TOURMALINE-MM2*(2級(jí)證據(jù))30~<60ml/min40-<90ml/min15~<30

ml/min30~<50ml/min<2

mg/dl>2

mg/dl30~<60ml/min30~<60ml/min<60ml/minDara-VMp組(n=213)

VMp組(n=178)Dara-VTd組(n=212)

VTd組(n=226)KMp組(n=42)VMp組(n=37)KMp維(n=113)VMp組(n=126KRd組(n=520)VRd組(n=506)KRd組(n=36)VRd組(n=25)DRd組(n=60)Rd組(n=62)DRd組(n=98)Rd組(n=75)IRd組(n=148)Rd組(n=150)NR17.6NANANANANANANANANANANR35.449.124.94019.40.410.370.770.941.040.750.420.560.625MM

腎損傷的治療3.不同藥物組合在MM

腎損傷中的療效：不同藥物

組合方案對(duì)于新診斷MM

(NDMM)

伴有腎損傷

患者的療效見(jiàn)表4。不同藥物組合方案對(duì)于復(fù)發(fā)難治MM(RRMM)伴有

腎損傷患者的療效見(jiàn)表5。注；Dara為達(dá)雷妥尤單抗；V為硼替佐米；M為美法侖；p為醋酸潑尼松；T為沙利度胺；d為地塞米松；K為卡非佐米；R為來(lái)那度胺；D

為達(dá)

雷要尤單抗；1為伊沙佐米；PFS為無(wú)進(jìn)展生存；HR為風(fēng)險(xiǎn)比；NR為未達(dá)到；NA為不可及；“為整體隊(duì)列中，PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在腎損傷患

者亞組中.PFS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表5不同藥物組合方案對(duì)復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤(RRMM)伴有腎損傷患者的療效分析腎損傷

PFS

0s對(duì)是號(hào)號(hào)MRD試驗(yàn)名稱界值(肌酐清

除率，

mlmin)治療線數(shù)治療方案分組

[中位數(shù)

(范圍)]中位PFS期(月)HR(95%CI)中位Os期

(月)HR(95%CI)ORR(膏)率(靈

敏度10*)(堡)APOLLO*(2級(jí)證據(jù))

30~<60Dara-PN組(n=40)2(1-5)

12.10.59(0.35-0.99)

NA

NA

69

9Pd組(n=47)2(1-5)6.1

NA

46

2ASPIRE+*(2級(jí)證據(jù))

30~<60KRd組(n=79)

2(1-3)

NA

NA

NA

0,72(0.51-1.02)

87.1

NARd組(n=82)

2(1-3)NA

NA

66.7

NAB

O

S

T

O

N

*(

2

級(jí)

證

據(jù)

)20~<40

XVd組(n=21)(1-3)

7.620.62(P=0.129)NR

0.74(P=0.264)

81.0

NAVd組(n=26)

(1-3)

4.30

19.653.8°NACANDOR**(2級(jí)證據(jù))

15-<50Dara-Kd組(n=38)

2(1-2)

NA0.41(0.19-0.90)NE

0,75(0.49-1.13)

84

14Kd組(n=27)2(1-2)

7.4

NE

75C

A

S

T

O

R

*(

2

級(jí)

證

據(jù)

)

20~<60Dara-Vd組(n=57)

2(1~9)13.10.37(0.22~0.61)

50.00,81(0.50~1.30)82.914Vd組(n=70)

3(1-10)6.2

28.863.22E

N

D

E

A

V

O

R

*(

2

級(jí)

證

據(jù)

)

15~<50Kd組(n=85)(1-3)14.9

0.49(0.32-0.76)42.1

0.66(0.44-0.99)

74.1

NAVd組(n=99)

(1-3)

6.523.749.5NALEPUS**(中國(guó)人群，2級(jí)20~<60Dara-Vd組(n=41)2(1-11)11.10,43(0.23-0.82)

NA

NA84.732.6證據(jù))Vd組(n=18)

2(1~7)

6.3

YA66.2

4.2OPTIMISM

M*(2級(jí)證據(jù))30~<60

PV

d組(n=91)

2(1~2)NA0.77(0.52-1.14)

NA

NA91.4'NAVd組(n=76)2(1-2)

NA

NA53.6°NAP

O

L

L

U

X

*(

2

級(jí)

證

據(jù)

)30~<60Dara-Rd組(n=80)

1(1-11)33.60.41(0.26-0.65)52.00.60(0.41~0.89)9130.4Rd組(n=65)1(1~8)11.328.4

685.3注：Dara為達(dá)雷妥尤單抗；P為泊馬度胺；d為地塞米松；K為卡非佐米；R為來(lái)那度胺；X為塞利尼素；V為硼替佐米；PFS為無(wú)進(jìn)展生MM

腎損傷的治療存；OS為總生存；HR為風(fēng)險(xiǎn)比；95%CI

為95%置信區(qū)間；NA為不可及；NR為未達(dá)到；NE為數(shù)據(jù)待完善，當(dāng)前結(jié)果不可評(píng)估；ORR為客觀緩解率；MRD

為微小殘留病變：“為當(dāng)肌酐請(qǐng)除率為20-40ml/min時(shí)

，PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肌酐清除率40~60ml/min亞組的PFS

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義：“為腎損傷亞組數(shù)據(jù)>推薦意見(jiàn)5:·

在誘導(dǎo)治療中使用地塞米松40

mg連續(xù)4d(≥75

歲地塞米松20

mg連續(xù)4d),間隔4

d后再次使用，連續(xù)使用3次；之后可根據(jù)方案進(jìn)行治療(B

級(jí)推薦)?！な走x含有硼替佐米方案(A

級(jí)推薦),含硼替佐米的三藥方案可能優(yōu)于兩藥方案(C級(jí)推薦),伊沙佐米4

mg

聯(lián)合來(lái)那度胺-地塞米松(Rd)

在肌酐清除率≥30ml/min

安全(A

級(jí)推薦),肌酐清除率<30

ml/min

需將伊沙佐米起始劑量減至3mg(B

級(jí)推薦)?！み_(dá)雷妥尤單抗(Dara)

為基礎(chǔ)的方案在NDMM

伴腎損傷患者中安全有效[B級(jí)推薦，包括Dara-VMp

(硼替佐米+美法侖+潑尼松)及Dara-VTd

(硼替佐米+沙利度胺

+地塞米松)在肌酐清除率>40

ml/min、Dara-Rd

在肌酐清除率>30

ml/min

時(shí)]MM

腎損傷的治療·PVD

(泊馬度胺+硼替佐米+地塞米松)、

KRD

(卡非佐米+來(lái)那度胺+地塞米松)在RRMM

肌酐清除率30~60

ml/min

患者中安

全有效(B

級(jí)推薦),·達(dá)雷妥尤單抗(Dara)

為基礎(chǔ)的方案在RRMM

伴腎損傷患者中安全有效[B級(jí)推薦，包括Dara-Vd

(硼替佐米+地塞米松)、Dara-Kd

(卡非佐米+地塞米松)、

Dara-Rd

(來(lái)那度胺+地塞米松)、

Dara-Pd

(泊馬度胺+地塞米松)在中度腎功能損傷時(shí)]MM

腎損傷的治療4.自體造血干細(xì)胞移植·自體造血干細(xì)胞移植

(autologousstemcelltransplantation,ASCT)

是適合移植MM

患者的一線治療選擇(2級(jí)證據(jù)),MM

腎損傷患者的腎功能經(jīng)誘導(dǎo)治療后

部分可以完全恢復(fù)正常或明顯改善，不影響后續(xù)ASCT?！ぜ词拐T導(dǎo)治療后腎功能無(wú)法完全恢復(fù)或透析依賴者，也并非行ASCT的絕對(duì)禁忌證。但需注意腎功能不全使移植相關(guān)的毒副作用如黏膜炎、感染等并發(fā)癥增加，因此，

需要根據(jù)腎功能下降程度相應(yīng)降低預(yù)處理藥物的劑量(3級(jí)證據(jù))。·ASCT

可以克服輕中度腎功能不全所帶來(lái)的不良預(yù)后，但如果患者合并嚴(yán)重的腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)

或需要透析治療，此時(shí)ASCT相關(guān)毒副作用增加，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科會(huì)診進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后再考慮進(jìn)行。MM

腎損傷的治療·MM

患者如在外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員前腎功能仍未恢復(fù)，動(dòng)員方案推薦采用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)

的單藥方案，建議采集的CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)至少為2×106/kg體重。可考慮加用趨化因子受體4(CXCR4)拮抗劑普樂(lè)沙福以增加動(dòng)員成功率?！っ婪▉瞿壳叭员煌扑]為MM

患者標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)處理方案(2級(jí)證據(jù)),對(duì)于肌酐清除率<60ml/min

的患者，美法侖劑量應(yīng)減為140mg/m2,可獲

得與200mg/m2

相近的療效且并不增加移植相關(guān)的毒副作用(3級(jí)證據(jù))。不推薦更小劑量如100mg/m2

美法侖用于預(yù)處理，在此劑量美法侖預(yù)處理下ASCT的獲益尚不確定。MM

腎損傷的治療·維持治療根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層進(jìn)行，可使用來(lái)那度胺、沙利度胺、硼替佐米、伊沙佐米等進(jìn)行維持治療，維持治療階段使用的藥物劑量一般低于誘導(dǎo)治療階段。>推薦意見(jiàn)6:ASCT

可以安全用于伴有腎損傷MM

的治療(B

級(jí)推薦)。推薦采用美法侖進(jìn)行MM

患者的預(yù)處理(B

級(jí)推薦),劑

量推薦140

mg/m2

或200

mg/m2(C

級(jí)推薦)MM

腎損傷的治療5.嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法·建議在進(jìn)行嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(chimeric

antigen

receptorT-Cell

immunotherapy,CAR-T)

前對(duì)腎損傷與MM

的關(guān)系、損害程

度、持續(xù)時(shí)間進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，審慎選擇可能獲益的患者，并充分考慮清瘤方案以及腫瘤溶解綜合征、細(xì)胞因子釋放綜合征等對(duì)腎臟功能的影響，并準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)預(yù)案?！ぐ槟I損傷的MM

往往被臨床試驗(yàn)排斥在外。真實(shí)世界中MM

腎損傷的CAR-T治療報(bào)道極少。MM

腎損傷的治療·徐州醫(yī)科大學(xué)附院曾報(bào)道7例RRMM伴嚴(yán)重腎損傷患者，采用靶向B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)

或聯(lián)合靶向CD19及BCMA的CAR-T細(xì)胞治療，結(jié)果顯示7例患者中4例獲得嚴(yán)格意義完全緩解，總有效率86%,腎臟緩解率100%,5例完全緩解，2例部分緩解(3級(jí)證據(jù))。·武漢同濟(jì)醫(yī)院的結(jié)果顯示，在RRMM

患者中CAR-T治療可改善腎功能，輕鏈型RRMM

較其他類型改善更加明顯(3級(jí)證據(jù))。>推薦意見(jiàn)7:MM

腎損傷患者可進(jìn)行CAR-T治療

(C級(jí)推薦)MM

腎損傷的治療(

二

)MM

腎損傷的治療·MM腎損傷根據(jù)病程可分為AKI及CKD。

對(duì)于MM腎損傷，無(wú)論臨床表現(xiàn)為AKI還是CKD,以及何種病理類型，首先需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，即控制原發(fā)病MM,

減少血清游離輕鏈的生成?！KI

是MM的急癥情況，應(yīng)根據(jù)尿量及腎功能變化等盡快進(jìn)行診斷及處理。CKD

患者如進(jìn)展至終末期腎病，在治療原發(fā)病同時(shí)需要腎臟替代治療。MM

腎損傷的治療1.急性期的血液凈化治療·MM

腎損傷導(dǎo)致AKI的透析指征主要參考KDIGO

急性腎損傷指南(2012年版)及更新(2020年版):當(dāng)MM

病程中出現(xiàn)可能危及生命的水、電

解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，超過(guò)腎臟代償?shù)哪芰?，則需要開(kāi)始腎臟替代治療?！つI臟替代治療的開(kāi)始時(shí)機(jī)需要考慮患者整體情況、治療潛在獲益以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)來(lái)綜合制定。·嚴(yán)重AKI患者，如無(wú)尿超過(guò)24h、

少尿超過(guò)72h或血尿素氮濃度高于40mmol/L,需要盡快開(kāi)始腎臟替代治療。MM

腎損傷的治療·透析方式可以選擇間斷性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)、連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)或間

斷性延長(zhǎng)腎臟替代治療，盡量選擇生物相容性較好的透析膜。·透析抗凝方式需要評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，因MM

患者常合并高凝狀態(tài)