同濟(jì)醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

1、病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1 . 各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)， 必須按衛(wèi)計(jì)委 病歷書寫基本規(guī)范 （試行） 、 湖南省病歷書寫規(guī)范 、 電子病歷基本規(guī)范（試行） 、“ 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（ 2012 版） ” 的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2 .住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷， 上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、 修改并簽名， 合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3 .住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。（ 1 ） 一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成； 科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中

2、，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容； 每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況； 每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。（2） 二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查， 督促歸檔病歷的返修、 上交、 統(tǒng)計(jì)、 歸檔。 一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次， 并計(jì)算甲級(jí)病案率， 并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。（ 3 ）三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、 運(yùn)行病歷、 存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，

3、重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4 .每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)， 并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5 .病歷歸檔管理6 .病歷結(jié)果管理病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1. 病歷書寫基本要求1) 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2) 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3) 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4) 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，

4、應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名； 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5) 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。2. 電子病歷管理1) 嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于電子病歷基本規(guī)范(試行)的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2) 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。3) 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)

5、的繼承和使用。4) 電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、 病歷質(zhì)量控制管理流程1. 本院在讀博士研究生進(jìn)行總住院培訓(xùn)前，新進(jìn)人員第二階段輪科培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少 1 個(gè)月。2. 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：1 ) . 一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“ 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（ 2012 版） ” 的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)

6、，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3 處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到 90% 以上，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的 10% ，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年， 必須完成 60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控 （要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天，外科系統(tǒng)ii類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷） ，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。2 ） .二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主

7、要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（ 1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室1020%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。 （ 2 ）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析 （尤其是抗生素合理使用、 輔助藥品合理使用

8、） 、 輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。 （ 3 ）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。3 ） . 三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分， 可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手

9、術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心， 從依法執(zhí)業(yè)、 規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次， 隨機(jī)抽查不低于 20% 運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查， 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 （試行） 湖南省病歷書寫規(guī)范 、 “ 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（ 201

10、2 版） ” 的要求。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。 醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)， 并將結(jié)果報(bào)各分管院長， 按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理， 將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次， 隨機(jī)抽查不低于 20% 出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 湖南省病歷書寫規(guī)范 、 “ 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（ 2012 版） ” 的要求。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷， 需進(jìn)行必要重新復(fù)核， 復(fù)核后再下結(jié)論， 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題， 逐一記錄整理后， 再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后， 由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果， 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科