PBL教案教師內分泌系統(tǒng)版word文檔良心出品

1、 醫(yī)院 PBL教案 （教師版） 內分泌系統(tǒng) 病例一 教案名稱：湯阿姨 臨床醫(yī)學專業(yè)（八年制）四年級學生 教案主題：水電解質平衡和物質代謝 教案編寫小組： 組長： 內科學系 小組成員：藥理學系 解剖與組織胚胎學系 導言： 選用糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒合并高滲性昏迷這一病例來介紹水電解質和物質代謝紊亂的發(fā)生機制以及相應處理原則。同時也探討空巢老人的健康和心理問題以及社區(qū)醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生體系中所扮演的角色。 教案簡介 湯阿姨是位72歲的空巢老人，春節(jié)期間鄰居發(fā)現她躺在床上，呼之不應，趕緊送往醫(yī)院。檢查發(fā)現湯阿姨存在肺部感染，血糖明顯升高，酮癥酸中毒合并高滲性昏迷。醫(yī)生給予補液、小劑量胰島素持續(xù)輸注、

2、補鉀、糾酸等治療措施。湯阿姨情況好轉后，拒絕繼續(xù)胰島素治療，也不愿和子女一起住。此后社區(qū)衛(wèi)生服務中心安排醫(yī)生和護理人員定期上門看望湯阿姨。 案例學習目的 1 意識障礙的分類、常見病因 2 體液調節(jié)因素 3 不同類型的脫水 4 濕啰音的產生和特點 5 酮體的代謝 6 酸堿平衡紊亂（酮癥酸中毒） 7 高滲性昏迷 8 胰島素的結構、分泌、調節(jié)因素及生理作用 9 糖尿病的診斷及分型 10 糖尿病的治療措施 11 糖尿病預防 12 空巢老人的健康問題 13 社區(qū)醫(yī)生的角色 順序與進度 指導課1 以湯阿姨這樣一個典型的空巢老人為例，引出老年人常見的意識障礙，討論意識障礙的定義、程度分類、評判方法、常見病因

3、，以及正常人的意識清晰是如何維持的。 以脫水引出體液調節(jié)因素以及不同類型的脫水表現。簡單介紹濕啰音的產生和特點。 指導課2 給出湯阿姨的檢查結果，切入糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷，介紹糖尿病急性并發(fā)癥情況下的各種生化檢查異常，并引出糖尿病急性并發(fā)癥的治療原則。 指導課3 介紹治療后的效果，提出糖尿病治療包括多方面內容，介紹糖尿病預防的重要意義。提出社區(qū)醫(yī)生所起的作用和空巢老人的健康問題。 參考教材 內科學、診斷學、藥理學、生物化學、生理學、解剖學指導課1 （T 1 P 1） 湯阿姨今年72歲，老伴已過世多年，子女都定居國外，她一個人住在上海。今年 湯阿姨感冒咳嗽了好長時間。春節(jié)長假里鄰居發(fā)現她

4、好幾天都沒出過門，的冬天特別冷， 于是通知了樓組長和居委會。居委會找人撬開門后發(fā)現湯阿姨躺在床上，敲門也沒人應， 叫也叫不醒，趕緊把她送到就近的醫(yī)院。 關鍵詞： 空巢老人 呼之不應 引導問題： 請參考臨床診斷學 “呼之不應”代表什么？哪些情況可導致“呼之不應”？1. “呼之不應”是意識障礙的一種表現。意識是中樞神經系統(tǒng)對內、外環(huán)境中的刺激具有有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙。任何累及腦干或雙側大腦皮層的病變，都可能引起意識障礙。 引起意識障礙的原因臨床上主要分為兩大類： 一. 局部原因：中樞神經系統(tǒng)本身的疾患 1 彌漫性中樞神經系統(tǒng)疾病：炎癥、血管病、腫瘤、中毒

5、、外傷和脫髓鞘病變。 2 小腦幕以下病變：腦干或小腦梗死、出血、炎癥和腫瘤等病變，都會直接影響腦干的上升性網狀激活系統(tǒng)，而導致意識障礙。 二. 全身性原因： 1 多灶性、彌散性、代謝性腦?。焊鞣N代謝物質異常、離子異常、滲透壓異常、營養(yǎng)物質缺乏、體溫過高或過低、毒物和藥物過量或中毒、外傷等，都可以引起腦細胞功能異常，導致意識障礙； 2 缺血缺氧性腦?。撼Ｒ姴∫蛴行募」Ｋ馈⑿穆晌蓙y、內外出血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸肌麻痹等。腦細胞對缺血缺氧極為敏感，如不及時糾正就會造成不可逆的損害。 3 全身性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡和彌散性血管內凝血（DIC）等。 請參考臨床診斷學 2.人的意識是如何保持清

6、醒的？意識狀態(tài)又是如何劃分和評估？意識狀態(tài)（consciousness）是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知與覺察能力，是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現。清晰的意識活動有賴于大腦皮層、腦干網狀激活系統(tǒng)的興奮。 人的意識狀態(tài)可分為：清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、中度昏迷、深昏迷）、譫妄。 (1) 嗜睡：最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。 (2) 意識模糊：意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。 (3) 昏睡：接近于人事不省的

7、意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經、搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問。 (4) 昏迷：嚴重的意識障礙，表現為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階 段。a) 淺昏迷（輕度昏迷）：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。生命體征無明顯異常。 b) 中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。生命體征輕度異常。 c) 深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激

8、全無反應。深、淺反射均消失。生命體征明顯異常。肌張力低下，尿、便失禁或出現去大腦強直狀態(tài)。 (5) 譫妄：一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)，表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。 (6) 其他還有幾種特殊的意識障礙狀態(tài)，如無動性緘默、去大腦皮質狀態(tài)、木僵等。 臨床上多采用Glasgow昏迷評分表（Glasgow Coma Scale，GCS）來判定意識狀態(tài)。一般9分以上為清醒，分數越高，意識狀態(tài)越好。7分以下為昏迷，3分為深昏迷。評估項評分指評分結4睜眼反自動睜3呼喚睜2疼痛刺激睜1無反5語言表對話判斷正4回答問題切題，但不準3答非所問，字語不2字音模糊不

9、清，無法理1無反6運動反能按要求活5能辨識疼痛位4能躲避疼3肢體異常屈2肢體異常過 1 無反應 3-15 總計 （T 1 P 2） 急診醫(yī)生接診后詢問了一下湯阿姨的病史，鄰居告訴醫(yī)生她以前身體還可以，沒聽 說有什么大毛病。查體：血壓 黏膜干燥，皮膚彈性差，呼之不應，壓眶反射存在，雙側瞳孔對光反射存在，雙肺呼吸 音粗，右下肺濕啰音明顯，腹平軟，病理征陰性。 80/50mmHg，心率110 次/分，脈搏微弱，眼眶凹陷，口腔 關鍵詞： 休克（低血壓、心動過速） 脫水（眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮膚彈性差） 淺昏迷（呼之不應、壓眶反射存在、雙側瞳孔對光反射存在） 濕啰音 （學生列出諸如“低血壓、心動過速

10、、眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮膚彈性差”等關鍵詞后，可試著引導學生在此基礎上進一步分別歸納出“休克”和“脫水”） 引導問題： 1. 請解釋一下湯阿姨的各種陽性體征分別說明哪些問題？ 有關休克的內容上學期已經學習（。低血壓、心動過速、脈搏微弱說明湯阿姨已發(fā)生休克過，因此這次可簡要帶過） 皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關。正常情況下，小孩及青年皮膚彈性好，中年以后皮膚逐漸松弛，彈性減弱，老年人皮膚組織萎縮，皮下脂肪減少，彈性減退。檢查皮膚彈性的部位常取手背或上臂內側，用示指和拇指捏起皮膚，1-2秒鐘之后松開，觀察皮膚皺折平復速度。能迅速平復者為彈性好或正常；平復緩慢者為

11、彈性減弱，見于長期消耗性疾病、營養(yǎng)不良和嚴重脫水病人。 湯阿姨的脫水貌、口腔黏膜干燥、皮膚彈性差說明其存在脫水，因此很可能是低血容量性休克。 結合之前對不同意識狀態(tài)的描述，呼之不應、壓眶反射存在、雙側瞳孔對光反射存在，說明患者的意識狀態(tài)屬于淺昏迷。 （具體見后）。濕啰音提示可能存在肺部感染 （這部分內容學生在生理學中已經學習過， 2. 正常成人體液的組成及調節(jié)因素有哪些？可要求學生畫圖表示） 體液可分為細胞外液和細胞內液。細胞外液約占正常成人體重的20%，細胞內液則占體重的40%。細胞外液又分為血漿（占體重的5%）和組織間液（占體重的15%）兩部分。正常情況下不同個體之間體液量的差別相當大，主

12、要取決于年齡、性別和肥胖程度。血漿、組織間液及細胞內液的分布是相對穩(wěn)定的，相互之間不斷交換。血漿和組織間液之間隔著一層毛細血管壁，除蛋白以外的物質都可以自由通透，所以毛細血管兩邊的液體平衡主要靠膠體滲透壓和毛細血管的流體靜壓即毛細血管內的血壓來維持。組織間液和細胞內液之間由細胞膜分隔。細胞膜對水和一些小分子溶質（如尿素）可以通透，蛋白質等膠體不能通過，電解質如鈉、鉀等雖然可以出入細胞，但要受鈉泵調節(jié)。 水、鈉調節(jié)因素包括： （1）渴感 渴感中樞在下丘腦視上核側面（有認為在第三腦室前壁）?？矢械纳硇源碳椋?血鈉增高，使血漿晶體滲透壓上升，產生渴感。 有效循環(huán)血量降低和血漿血管 ）水平增高。I

13、IAGT （II緊張素 （2）抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH ） 抗利尿激素是由下丘腦視上核或室旁核神經元合成的八肽，存儲于神經垂體血管周圍神經末梢內。 ADH作用于腎遠曲小管和集合管，使小管上皮細胞對水的通透性增加，從而增加水的重吸收。 ADH合成、分泌的生理性刺激有： ? 滲透性刺激：滲透壓感受器在視上核和頸內動脈附近，該感受器的閾值為280mmol/L。血漿晶體滲透壓增高，ADH釋放增加。 ? 非滲透性刺激：血容量和血壓的變動，通過左心房與胸腹大靜脈處的容量感受器和頸動脈竇與主動脈弓的壓力感受器影響ADH的釋放。當機體血容量明顯降低時， ADH分泌增多。 ?

14、 其他因素：精神緊張、劇痛、惡心、血管緊張素II 水平升高及環(huán)磷酰胺等也能促進ADH分泌或增強其作用。 渴感和ADH分泌主要通過對水的調節(jié)維持細胞外液的滲透壓平衡，因而被稱為細胞外液的等滲性調節(jié)。 （3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）： 循環(huán)血量減少和血壓降低是激活 RAAS 的有效因素，這種刺激使腎臟產生腎素增多，進而激活血液中的血管緊張素原，生成血管緊張素I，后者相繼轉化為血管緊張素II和血管緊張素 III。AGT II和AGTIII 刺激腎上腺皮質球狀帶合成和釋放醛固酮。醛+ Na的主動重吸收，提高細胞外

15、液晶體滲固酮作用于腎遠曲小管和集合管，增加其對 透壓，并通過釋放ADH以增加水的重吸收，從而使減少的血容量得以恢復。 + 濃度增高也能直接刺激醛固酮的分泌。 K血清 Na醛固酮使腎小管 濃度降低和+-+的分K H和（或）對 Na 重吸收增加，同時 Cl 的重吸收也增加，而且同時又促進+ 。交換） -H Na 交換和 -K Na 泌排出（所謂 （4）心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP ） 心房心肌細胞分泌心房利鈉肽的有效刺激是血容量和血壓增高。ANP具有利鈉、利尿、擴血管和降低血壓的生理作用，其機制為： 抑制腎近曲小管對鈉、水的重吸收，增加腎小球濾過率，改變

16、腎內血流分布。抑制醛固酮分泌和腎素活性。減輕血容量降低后引起的ADH升高的水平。因此 ANP是血容量的負調節(jié)因素。 醛固酮和ANP主要通過對鈉、水的正、負調節(jié)作用維持細胞外液的容量平衡，因而被稱為細胞外液的等容性調節(jié)。 3. 什么叫脫水？引起脫水的病因有哪些？ 脫水（或缺水）是指細胞外液減少而引起的一組臨床癥候群，根據其伴有的血鈉或滲透壓的變化可分為不同類型的脫水。 脫水可分為低滲性脫水、高滲性脫水和等滲性脫水。 一. 高滲性脫水：以失水多于失鈉、血清鈉濃度150mmol/L、血漿滲透壓310mOsm /L為主要特征。病因包括： 1 水攝入不足： (1) 昏迷患者或精神失常患者渴感喪失，不知道

17、要喝水導致水攝入不足； (2) 口腔、上消化道病變不能進水，如食管癌患者吞咽困難； (3) 水源斷絕，如在沙漠和地震等意外事故中得不到水。 2 水需求增加：高熱患者或在高溫環(huán)境下需水量增加但補充不足。 3 水丟失過多： (1) 嘔吐腹瀉、腸瘺、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補充； (2) 尿崩癥或腎小管對抗利尿激素（ADH）不敏感而排出大量稀釋尿，接受溶質性利尿劑（甘露醇、甘氨酸等）或高蛋白含鹽飲食攝入過多而產生的滲透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿以及腎濃縮功能障礙導致腎臟排水多于排鈉； (3) 高溫及重體力勞動時大量出汗； (4) 氣管切開和過度換氣可使水分從呼吸道大量丟失。這種

18、丟失的水是 純水，在伴有水攝入不足的情況下很容易造成高滲性脫水。二. 等滲性脫水：血鈉濃度維持在135145mmol/L，血漿滲透壓保持在280310mOsm/L之間。病因包括： 1 消化道中的液體除唾液、胃液及結腸分泌液含鈉較少外，消化道的其他分泌液中鈉的含量都與血漿相近，故腹瀉、十二指腸減壓、消化道瘺管等都是等滲性脫水常見的原因。高滲性脫水的患者僅少量補充了水也可導致等滲性脫水； 2 大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流； 3 大面積皮膚燒傷導致大量滲液； 4 急性大量失血。 三. 低滲性脫水：水和鈉同時缺失，以缺水少于失鈉，血清鈉濃度135mmol/L，血漿滲透壓280mOsm/L為主要特

19、征。病因包括： 1 胃腸道消化液持續(xù)性喪失，鈉隨著大量消化液而丟失； 2 大面積燒傷，創(chuàng)面慢性滲液； 3 腎性失鈉：可見于：水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿劑（如噻嗪類、速尿等）時，如再限制鈉鹽攝入，則鈉的缺乏更為明顯；急性腎功能衰竭多尿期，滲透性利尿作用使腎小管上皮細胞對鈉、水重吸收減少； “失鹽性腎炎”，由于受損的腎小管上皮細胞對醛固酮的反應性降低，腎小管對鈉重吸收障礙；Addison病醛固酮分泌減少，腎小管對鈉重吸收減少。對上述經腎失鈉的患者，如果只補充水分而忽略了補鈉，就可能引起低滲性脫水。 請參考臨床診斷學 .濕啰音是什么，如何產生的？4啰音（rales）：是呼吸音外的附加音，正常人一

20、般并無啰音存在。啰音按性質不同可分為濕啰音和干啰音。 濕啰音（moist rale）是由于吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成水泡并破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。也有人認為是由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。宛如水煮沸時冒泡音或用吸管插入水中吹水的聲響。 濕啰音斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現，于吸氣相尤其是吸氣終末較為明顯。部位較恒定，性質不易變，中、小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。濕啰音按啰音性質可分為粗、中、細濕啰音和捻發(fā)音。 (1) 粗濕啰音：發(fā)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現于吸氣早期。 (2)

21、 中濕啰音：發(fā)生于中等的支氣管，多出現于吸氣后期出現。 (3) 細濕啰音：發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現。 (4) 捻發(fā)音： 極細均勻一致的濕啰音，多在吸氣終末聽及。 濕啰音根據部位可分為局部性和兩側彌漫性。局限性固定不變的濕啰音，提示局部有病灶，例如肺部感染、肺結核、支氣管擴張癥、肺膿瘍或肺癌繼發(fā)肺炎等。兩側肺底部濕啰音見于心功能不全導致的肺淤血。雙肺廣泛濕啰音見于急性肺水腫、支氣管肺炎、慢性支氣管炎等。因此湯阿姨出現局部濕啰音，提示她可能存在肺部感染。 5綜上所述，你覺得湯阿姨可能發(fā)生了什么問題？ 老年人突發(fā)意識障礙，應考慮如下常見疾?。?(1) 心血管意外（心肌梗死） (2) 腦血管意

22、外（卒中，包括腦梗塞或腦出血） 或高滲狀態(tài)/糖尿病酮癥和(3) (4) 低血糖 (5) 一氧化碳（CO）中毒 (6) 肝腎功能衰竭 (7) 呼吸功能衰竭 (8) 嚴重感染 (9) 藥物過量 6接下來打算給湯阿姨做哪些檢查以證實猜測？ 急診可考慮做如下檢查：頭顱CT平掃、胸片/肺CT、心電圖、血氣分析、血常規(guī)、 肝腎功能、電解質、血糖、血酮。指導課2 （T 2 P 1） 醫(yī)生讓湯阿姨先去做個頭C、肺C和心電圖，然后抽血化驗，并告訴鄰居她情危重，要盡快通知家屬。醫(yī)生給予湯阿姨心電監(jiān)護、吸氧、補液體溫3心電圖：竇速，頭C：腦萎縮，肺C：右下肺炎癥血常規(guī)：白細11/，中性粒細胞比90，血紅蛋130 g

23、/肝功能：無明顯異常腎功能：尿素16mmol/，肌17mol/血42.8mmol/，血酮+電解質165 mmol/3.8 mmol/104 mmol/二氧化碳結合9 mmol/血氣分析PH6.98，碳酸氫根濃3.8mmol/，總二氧化4.3mmol/，氧飽97，剩余-25.5 mmol/ 關鍵詞： 發(fā)熱 竇速 肺部感染（右下肺炎癥） 腎功能不全（尿素氮、肌酐升高） 高血糖 酮癥 高鈉血癥（高滲狀態(tài)） 代謝性酸中毒 引導問題： 請參考實驗診斷學 請分析以上檢查的異常結果說明什么？ 1患者發(fā)熱，肺CT提示“右下肺炎癥”，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞比例明顯升高，因此考慮存在肺部感染。 心電圖提示竇速，

24、這與之前休克的判斷相吻合。 頭顱CT未見明顯出血病灶，因此可排除出血性卒中的可能，但仍不能除外缺血性卒中，需要進一步行頭顱MRI或24小時候隨訪頭顱CT方可明確。 肌酐和尿素氮升高提示腎功能不全，但尚無法區(qū)分急性或慢性，也無法肯定其病因為腎前性、腎性或腎后性。一般來說，血紅蛋白正常情況下考慮為急性腎功能不全，但該患者還存在脫水濃縮，因此這一指標不完全可靠，應在補液后復查血常規(guī)和腎功能加以證實。 血糖和血酮明顯升高，說明患者存在糖尿病酮癥。 血鈉明顯升高，結合脫水表現，說明患者存在高滲性脫水。 血氣分析PH值低于正常下限，說明存在酸中毒。剩余堿是酸堿平衡中反映代謝性因素的一個客觀指標。剩余堿正常

25、值范圍為2.3mmol/L。剩余堿明顯降低提示代謝性因素導致酸中毒。 2請參考生物化學（這部分已學習酮體包括哪些組成部分？是如何形成和代謝的？ 過，可簡單畫圖表示） 酮體（ketone body）是脂肪分解的產物?？崭骨闆r下，機體內脂肪動員分解以提供能量。脂肪酸在肝臟內氧化分解，產生中間產物乙酰乙酸、-羥基丁酸及丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。由于血腦屏障的存在，腦細胞只能利用葡萄糖和酮體作為能量，因此在饑餓情況下產生的酮體是包括大腦在內許多組織的燃料，具有重要的生理意義。乙酰乙酸、-羥基丁酸是有機酸， 因此體內酮體積聚過多可導致代謝性酸中毒。 酮體的合成過程： (1) 兩個乙酰輔酶A被硫解酶催化生成乙

26、酰乙酰輔酶A。-氧化的最后一輪也生成乙酰乙酰輔酶A； (2) 乙酰乙酰輔酶A與一分子乙酰輔酶A生成-羥基-甲基戊二酰輔酶A，由HMG輔酶A合成酶催化； (3) HMG輔酶A裂解酶將其裂解為乙酰乙酸和乙酰輔酶A； (4) D-羥丁酸脫氫酶催化，用NADH還原生成羥丁酸，反應可逆，不催化L-型底物； (5) 乙酰乙酸自發(fā)或由乙酰乙酸脫羧酶催化脫羧，生成丙酮。 酮體的分解過程： (1) 羥丁酸可由羥丁酸脫氫酶氧化生成乙酰乙酸，在肌肉線粒體中被3-酮脂酰輔酶A轉移酶催化生成乙酰乙酰輔酶A和琥珀酸。也可由乙酰乙酰輔酶A合成酶激活，但前者活力高且分布廣泛，起主要作用。乙酰乙酰輔酶A可加入-氧化； (2)

27、丙酮代謝較復雜，先被單加氧酶催化羥化，然后可生成丙酮酸或乳酸、甲酸、乙酸等。大部分丙酮異生成糖，是脂肪酸轉化為糖的一個可能途徑。 3 人體內酸堿平衡是如何保持的？哪些情況可導致代謝性酸中毒？ +濃度的負對數值，正常為7.357.45pH）是血液內H。體液中人體動脈血液中酸堿度（+攝入很少，主要是在代謝過程中內生而來。機體對酸堿負荷有相當完善的調節(jié)機制，主要H包括緩沖、代償和糾正作用。碳酸、碳酸氫鹽是體液中最重要、作用最大的緩沖對，代謝性+與HCO3結合成HCO，HCO極不穩(wěn)定，大部分分解成CO和HO酸負荷時，H，CO通2322232過呼吸排出體外，使血液中HCO與HCO的比值保持在20：1，p

28、H值也將保持不變。但代323償是有限度的，如果超過了機體所能代償的程度，將出現失代償性酸中毒。代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，以原發(fā)性HCO降低（21mmol/L）和PH值降低（7.35）為特3征。 代謝性酸中毒的原因包括：1. 酸性物質產生過多： a) 乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）：可見于各種原因引起的缺氧，其發(fā)病機制是缺氧時糖酵解過程加強，乳酸生成增加，因氧化過程不足而積累，導致血乳酸水平升高。這種酸中毒很常見； b) 酮癥酸中毒（Ketoacidosis）：是機體脂肪大量動員情況下，如糖尿病、饑餓、妊娠反應長時間嘔吐、酒精中毒嘔吐并數日少進食物者，脂肪酸在肝內氧化

29、加強，產生的酮體增加并超過了肝外利用量，因而出現酮血癥。 2. 腎臟排酸保堿功能障礙： a) 腎功能衰竭：腎功能衰竭如果主要是由于腎小管功能障礙所引起時，則此時的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細胞產NH3及排H減少所致。腎功能衰竭如果主要是腎小球病變而使濾過功能障礙，則一般當腎小球濾過率不足正常的20時，血漿中未測定陰離子HPO3=、SO4=和一些有機酸均可因潴留而增多。 b) 碳酸酐酶抑制劑：例如使用乙酰唑胺作為利尿時，由于該藥物抑制了腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶活性，使CO2H2OH2CO3HHCO3-反應減弱，H+分泌減少，HCO3-重吸收減少，從而導致AG正常類高血氯性酸中毒。 c) 腎小

30、管性酸中毒：腎小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是腎臟酸化尿液的功能障礙而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。 d) 腎上腺皮質功能低下（阿狄森氏?。阂环矫嬗捎谀I血流量下降，緩沖物質濾過減少，形成可滴定酸少；另一方面由于Na+重吸收減少，NH3和H+的排出也就減少，因為Na+的重吸收與NH3及H+的排出之間存在著交換關系。 3. 腎外失堿：腸液、胰液和膽汁中的HCO3-均高于血漿中的HCO3-水平。故當腹瀉、腸瘺、腸道減壓吸引等時，可因大量丟失HCO3-而引起AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。 4. 酸或成酸性藥物攝入或輸入過多：如祛痰劑所含的氯化銨。 4

31、 湯阿姨的血糖為什么這么高？（正常人血漿葡萄糖穩(wěn)態(tài)的調節(jié)因素包括哪些？） 血液中的葡萄糖，稱為血糖(blood glucose或blood sugar)。體內血糖濃度是反映機體內糖代謝狀況的一項重要指標。正常情況下，血糖濃度是相對恒定的。正常人空腹血漿葡萄糖糖濃度為3.96.1mmol/L。要維持血糖濃度的相對恒定，必須保持血糖的來源和去路的動態(tài)平衡。 一、血糖的主要來源及去路 血糖的來源：食物中的糖是血糖的主要來源；肝糖原分解是空腹時血糖的直接來源；非糖物質如甘油、乳酸及生糖氨基酸通過糖異生作用生成葡萄糖，在長期饑餓時作為血糖的來源。 血糖的去路：在各組織中氧化分解提供能量，這是血糖的主要去

32、路；在肝臟、肌肉等組織進行糖原合成；轉變?yōu)槠渌羌捌溲苌铮绾颂?、氨基糖和糖醛酸等；轉變?yōu)榉翘俏镔|，如脂肪、非必需氨基酸等；血糖濃度過高時，由尿液排出。血糖濃度大于8889.99mmolL，超過腎小管重吸收能力，出現糖尿。將出現糖尿時的血糖濃度稱為腎糖閾。糖尿在病理情況下出現，常見于糖尿病患者。 二、血糖濃度的調節(jié) 正常人體血糖濃度維持在一個相對恒定的水平，這對保證人體各組織器官的利用非常重要，特別是腦組織,幾乎完全依靠葡萄糖供能進行神經活動，血糖供應不足會使神經功能受損，因此血糖濃度維持在相對穩(wěn)定的正常水平是極為重要的。 正常人體內存在著精細的調節(jié)血糖來源和去路動態(tài)平衡的機制，保持血糖濃度

33、的相對恒 定是神經系統(tǒng)、激素及組織器官共同調節(jié)的結果。 神經系統(tǒng)對血糖濃度的調節(jié)主要通過下丘腦和自主神經系統(tǒng)調節(jié)相關激素的分泌。激素對血糖濃度的調節(jié)，主要是通過胰島素、胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質激素、生長激素及甲狀腺激素之間相互協(xié)同、相互拮抗以維持血糖濃度的恒定。激素對血糖濃度的調節(jié)。胰島素可降低血糖，其他激素則可拮抗胰島素的作用。近年來研究發(fā)現，除胰島素外，另一類腸道激素腸促胰素（incretin）可以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島細胞分泌胰島素，并減少胰島細胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖。腸促胰素包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）等。 肝臟是調節(jié)血糖濃度

34、的最主要器官。血糖濃度和各組織細胞膜上葡萄糖轉運體（glucose transporters）是器官水平調節(jié)的兩個主要影響因素，此時細胞膜上葡萄糖轉運體家族有GLUT1-5，是雙向轉運體。在正常血糖濃度情況下，各組織細胞通過細胞膜上GLUT1和 GLUT3攝取葡萄糖作為能量來源；當血糖濃度過高是，肝細胞膜上的GLUT2起作用，快速攝取過多的葡萄糖進入肝細胞，通過肝湯圓合成來降低血糖濃度；血糖濃度過高會刺激胰島素分泌，導致肌肉和脂肪住址細胞膜上GLUT4的量迅速增加，加快對血液中葡萄糖的吸收，合成肌糖原或轉變成脂肪儲存起來。當血糖濃度偏低時，肝臟通過糖原分解及糖異生升高血糖濃度。 當機體處于相對

35、缺氧情況(如劇烈運動)時，葡萄糖或糖原分解生成乳酸，并產生能量的過程稱之為糖的無氧酵解。這個代謝過程常見于運動時的骨骼肌，因與酵母的生醇發(fā)酵非常相似，故又稱為糖酵解。 （上述這部分內容建議讓學生們繪圖來表示，以血液中的葡萄糖為中心，參與葡萄糖代謝的胰腺、肝臟、腸道、肌肉、脂肪組織、器官以及相應的各種激素分布周圍，可以厘清整個葡萄糖代謝的過程） （T 2 P 2） 湯阿姨的弟弟接到通知從外地趕到了上海。醫(yī)生告訴他，根據血糖情況來看，湯姨的診斷應該是糖尿病型可能大，而且可能很長時間之前就已經患上了。由于血持續(xù)升高，這次在肺部感染的影響下出現了糖尿病的急性并發(fā)癥酮癥酸中毒合并尿病高滲性昏迷，病情非常

36、危重 關鍵詞： 糖尿病 診斷 分型（2型糖尿?。?急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 糖尿病高滲性昏迷 引導問題： 1. 糖尿病如何診斷？ 糖尿病的診斷依據是血糖和臨床癥狀。以下診斷標準是1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際糖尿病聯盟（IDF）公布，同年得到中華醫(yī)學會糖尿病學會等認同，并建議在中國執(zhí)行。 1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或 3.OGTT試驗中，2小時PG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 2. 糖尿病如何分型？ 糖尿病分型包括臨床分型及病因分型兩方面。臨床分型

37、：正常血糖、高血糖階段。高血糖階段又分為糖調節(jié)受損（IGR）和糖尿病兩個時期。糖調節(jié)受損稱為“糖尿病前期”。病因分型：根據目前對糖尿病病因的認識，將糖尿病分為四大類，即1 型糖尿病，2 型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。詳見下表。 其中1型糖尿病分為免疫介導型和特發(fā)型，后者的發(fā)病、臨床表現與前者幾乎完全一致，但是自身免疫的相關抗體檢查均為陰性。 3. 酮癥酸中毒和糖尿病高滲性昏迷有何聯系和區(qū)別？ 這兩者都屬于糖尿病急性并發(fā)癥，都可表現為血糖的明顯升高，導致脫水、意識障礙，直至昏迷，若不及時救治可導致死亡，治療原則也相近。但糖尿病高滲狀態(tài)下血糖升高的幅度更顯著，可以不出現酮體和酸中毒，而

38、以高滲為主要病理生理異常，常伴有神經系統(tǒng)功能損害表現。 酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1 型糖尿病患者，在感染等應激情況下2 型糖尿病患者也可發(fā)生。發(fā)生酮癥酸中毒的原因是體內胰島素極度缺乏，組織不能有效利用葡萄糖導致血糖顯著升高。此時脂肪分解產生高酮血癥和酮尿癥伴代謝性酸中毒及明顯的脫水，嚴重者出現不同程度的意識障礙直至昏迷，若不及時救治將導致死亡。 糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿病的另一種嚴重的急性并發(fā)癥，大多發(fā)生在老年2 型糖尿病患者，主要原因是在體內胰島素相對不足的情況下，出現了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴重失水，導致血糖顯著升高。本綜合征常伴有神經系統(tǒng)功能損

39、害癥狀，嚴重者昏迷，病情嚴重，死亡率高。 P 3）（T 2 醫(yī)生按0.1U/kg/的速度給予湯阿姨小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，生理鹽水補液抗生素抗感染治療碳酸氫鈉糾正酸中毒補鉀以及營養(yǎng)支持治療同時不斷監(jiān)測血糖血酮、電解質、腎功能、血氣分析情況 關鍵詞： 胰島素 補液 抗感染 碳酸氫鈉 補鉀 營養(yǎng)支持 密切監(jiān)測 引導問題： 1. 胰島素的結構、合成、分泌的調節(jié)因素及生理作用？ 結構： 不同種族動物（人、牛、羊、豬等）的胰島素功能大體相同，結構稍有差異。胰島素由A、B兩個肽鏈組成。人胰島素(Insulin Human)A鏈有11種21個氨基酸，B鏈有15種30個氨基酸，共26種51個氨基酸組成。其中

40、A7(Cys)-B7(Cys)、A20(Cys)-B19(Cys)四個半胱氨酸中的巰基形成兩個二硫鍵，使A、B兩鏈連接起來。此外A鏈中A6(Cys)與A11(Cys)之間也存在一個二硫鍵。 合成 控制胰島素合成的基因在第11對染色體短臂上。胰腺細胞首先合成105個氨基酸殘基構成的前胰島素原。前胰島素原經過蛋白水解作用除其前肽，生成86個氨基酸組成的長肽鏈胰島素原（Proinsulin）。胰島素原隨細胞漿中的微泡進入高爾基體，經蛋白水解酶的作用，切去31、32、60三個精氨酸連接的鏈，斷鏈生成沒有作用的C肽，同時生成胰島素，分泌到B細胞外，進入血液循環(huán)中。未經過蛋白酶水解的胰島素原，一小部分隨著

41、胰島素進入血液循環(huán)，胰島素原的生物活性僅有 胰島素的5%?？崭箷r，血漿胰島素濃細胞中儲備胰島素約200U，每天分泌約40U胰島15胰島素半衰期為5倍。15U/mL。進餐后血漿胰島素水平可增加5105度是鏈，再在胰島素分鐘。在肝臟，先將胰島素分子中的二硫鍵還原，產生游離的AB 酶作用下水解成為氨基酸而滅活。 肽以相等分子分泌進入血液的。臨床上使用胰島素治療的病人，胰島素是與C血清中存在胰島素抗體，影響放射免疫方法測定血胰島素水平，在這種情況下可通 過測定血漿C肽水平，來了解內源性胰島素分泌狀態(tài)。 分泌的調節(jié)因素：血漿葡萄糖濃度是影響胰島素分泌的最重要因素。口服或靜脈注射葡萄糖后，1. 分鐘內即達

42、到胰島素釋放呈兩相反應。早期快速相，門靜脈血漿中胰島素在2分鐘后血漿胰島素水平又逐漸上升，最高值，隨即迅速下降；延遲緩慢相，10小時以上。早期快速相顯示葡萄糖促使儲存的胰島素釋放，延遲緩一直延續(xù)1 慢相顯示胰島素的合成和胰島素原轉變的胰島素。進食含蛋白質較多的食物，血液中氨基酸濃度升高，胰島素分泌也增加。精氨2. 酸、賴氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有較強的刺激胰島素分泌的作用。進餐后胃腸道激素增加可促進胰島素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、腸血管3. 活性肽都刺激胰島素分泌。自由神經功能狀態(tài)可影響胰島素分泌迷走神經興奮時促進胰島素分泌；交感神4. 經興奮時則抑制胰島素分泌。 生理作用胰島素是機體內唯

43、一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合 成的激素。 調節(jié)糖代謝并抑制糖原的分解和糖原異生，胰島素能促進全身組織對葡萄糖的攝取和利用， 因此，胰島素有降低血糖的作用。胰島素降血糖是多方面作用的結果： 促進肌肉、脂肪組織等處的靶細胞細胞膜載體將血液中的葡萄糖轉運入細1. 胞。 2. 通過共價修飾增強磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP濃度，從而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。 3. 通過激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮酸氧化為乙酰輔酶A，加快糖的有氧氧化。 4. 通過抑制PEP羧激酶的合成以及減少糖異生的原料，抑制糖

44、異生。 5. 抑制脂肪組織內的激素敏感性脂肪酶，減緩脂肪動員，使組織利用葡萄糖增加。 調節(jié)脂肪代謝 胰島素能促進脂肪的合成與貯存，使血中游離脂肪酸減少，同時抑制脂肪的分解氧化。胰島素缺乏可造成脂肪代謝紊亂，脂肪貯存減少，分解加強，血脂升高，久之可引起動脈硬化，進而導致心腦血管的嚴重疾患；與此同時，由于脂肪分解加 強，生成大量酮體，出現酮癥酸中毒。調節(jié)蛋白質代謝 胰島素一方面促進細胞對氨基酸的攝取和蛋白質的合成，一方面抑制蛋白質的分解，因而有利于生長。腺垂體生長激素的促蛋白質合成作用，必須有胰島素的存在才能表現出來。因此，對于生長來說，胰島素也是不可缺少的激素之一。 其它功能 胰島素可促進鉀離子

45、和鎂離子穿過細胞膜進入細胞內；可促進脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。 可參考實用內科學糖尿病酮癥酸中毒章節(jié) 胰島素治療的原則？為什么？2.以往對糖尿病酮癥的治療為大劑量胰島素治療，但容易出現低血糖。后經臨床經驗證明，每小時0.1U/kg/h的小劑量已能控制大部分酮癥。理論基礎為： (1) 根據正常人空腹時靜脈血漿胰島素濃度未5-20u/ml，葡萄糖刺激后最高峰約升高8-10倍，一般在50-100u/ml。自然胰島素的半衰期為4-8分鐘，如靜脈滴注速度為1U/h，血濃度可達20u/ml，如滴注速度為5U/h時濃度為100u/ml。而靜脈輸注的胰島素半衰期為

46、20分鐘，因此5U/h的速度已能達到正常人胰島素的高水平； (2) 當血漿胰島素達到10u/ml時已能抑制肝糖原分解，達到20u/ml時可抑制糖異生，30u/ml可抑制脂肪分解，約50-60u/ml可促進肌肉及脂肪組織攝取葡萄糖，當達到100-200u/ml時可促進鉀轉移入細胞內。 (3) 抑制酮體生成最高速度的一半濃度為24u/ml，這一濃度僅需0.1U/kg/h的輸注速度。 因此，小劑量胰島素已經可以治療酮癥酸中毒，且可預防低血糖和低鉀血癥的并發(fā)癥。 可參考實用內科學糖尿為什么酮癥酸中毒患者在血鉀正常情況下還需要補鉀？3. 病酮癥酸中毒章節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒和/或高滲狀態(tài)下，患者出現滲透性

47、利尿，大量電解質（包括鉀）從尿液中流失，而且患者往往因厭食、惡心、嘔吐而攝入減少，體內鉀含量減少。但因酸中毒情況下鉀離子常從細胞內轉移到細胞外，故血鉀未必降低，正常血鉀不代表沒有失鉀。尤其是當腎功能不全，血鉀滯留在血循環(huán)中，甚至可以偏高。當大量補液稀釋、利尿，胰島素治療后隨葡萄糖進入細胞內后血鉀水平可迅速降低。因此在治療過程中，補液的同時也要補鉀。但當尿量少而血鉀已經超過正常上限情況下應暫緩補鉀，待患者尿量增多，血鉀水平恢復正常情況下再給予補鉀。 ） P 1指導課3 （T 3 經過積極搶救，湯阿姨的血糖和血鈉水平逐漸下降，血壓回升，神志轉為清醒。二天上午復查血16.3mmol/，血酮陰性尿+。

48、血158mmol/，血氣分析示代謝性酸中毒已糾正。查糖化血紅蛋白HbA19.7醫(yī)生告訴湯阿姨她得糖尿病確實已有一段時間了，只是之前一直沒發(fā)現。湯阿姨想了一下，之前幾個月確實一直都有口干的感覺 關鍵詞：尿酮陽性（尿酮+） 糖化血紅蛋白 糖尿病癥狀（口干） 引導問題： 1. 為什么血酮轉陰后尿酮仍為強陽性？ 酮體包括乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮。檢測尿酮體的方法主要是含有亞硝基鐵氰化鈉，或與尿液中的乙酰乙酸、丙酮發(fā)生顯色反應。其對乙酰乙酸的敏感性為50-100mg/L，對丙酮則為400-700mg/L，不與-羥丁酸起反應。在糖尿病酮癥酸中毒早期病程中，主要酮體成分-羥丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此時測定

49、結果可導致對總酮體量估計不足。在糖尿病酮癥酸中毒癥狀緩解之后，-羥丁酸轉變?yōu)橐阴Ｒ宜?，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易對病情估計過重。 2. 糖化血紅蛋白是如何形成的？有何意義？ 糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物。鑒于紅細胞的半衰期為120天，因此糖化血紅蛋白可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測前8周-12周的平均血糖水平，且不受抽血時間、是否空腹、是否使用胰島素等因素的干擾。正常情況下糖化血紅蛋白水平為4%-6%。 3. 糖尿病的主要癥狀有哪些？為什么會出現這些癥狀？ 糖尿病的主要癥狀是多尿、多飲、多食及體重減輕，即所謂“三多一少”。 多尿：由于胰島素分泌減少，或胰島素抵

50、抗，胰島素不能充分發(fā)揮作用，血中葡萄糖不能被有效利用而形成高血糖。正常時，隨血流經腎臟被腎小球濾過進入腎小管，這些血糖又能被遠端腎小管全部重新吸收回收到血流，因此尿中不含葡萄糖。當血糖超過10mmol/L（180mg/dl）時，被腎小球濾過的過高濃度的葡萄糖超過腎小管重新吸收能力時，則葡萄糖隨尿排出，即出現尿糖。尿中排出的葡萄糖有利尿作用，因而排尿次數增多，尿量增加。 多飲：多尿使人體丟失水份過多，令人煩渴多飲。排尿越多，口渴越甚，可見是多尿引起多飲，并非多飲導致多尿。 多食：體內的葡萄糖原來由胰島素經過復雜的作用產生能量，用以維持體內各種臟器的生理活動。糖尿病人血糖雖高但不能利用，因而能量缺

51、乏，為了維持人體活動，病人易饑，食量增加，然而進食雖多，因葡萄糖不能充分利用，反而使血糖更高，尿糖更高，反復形成不良循環(huán)。 體重減輕：體內能量不足，改而用脂肪、蛋白質供能。由于原來儲存的脂肪、蛋白質被動員作為能量來源來消耗，逐漸出現全身虛弱無力，勞動能力減退，精神不振，體重減輕。 除此之外，糖尿病患者還可出現手足麻木、視物模糊、外陰瘙癢、倦怠乏力、傷口久治不愈等癥狀。要提醒的是，絕大部分2型糖尿病患者在起病之初并沒有明顯癥狀，因此對于，以便早期發(fā)現血糖升高。）OGTT高危人群應定期測定空腹血糖或進行口服葡萄糖耐量試驗（ （T 3 P 2） 湯阿姨隨后從急診室轉到了內分泌科。醫(yī)生給她做了全面檢查，發(fā)現她已經出現較為嚴重的慢性并發(fā)癥，建議她注射胰島素。湯阿姨提出她一個人住，實在不方便。兒從國外趕回來后讓她一起出國居住，她也拒絕了。醫(yī)生根據她的個人意愿，給她處了口服抗高血糖藥物醫(yī)生聯系了湯阿姨所在小區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)生定期上門去看望阿姨，為她測血糖，指導她烹調適合糖尿病病人的飲食，并進行適當的運動 關鍵詞： 胰島素治療 口服抗高血糖藥物 個體化治療方案 糖尿