型糖尿病的治療課件

1、2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療 王國興王國興 Endo Dept SRRSHEndo Dept SRRSH 糖尿病的病因、發(fā)病機理和病程 口服降糖藥 胰島素 聯(lián)合治療 糖尿病的控制目標和治療原則 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素 攝食過多攝食過多 缺乏活動缺乏活動 吸煙吸煙 藥物藥物 肥胖肥胖 遺傳因素遺傳因素遺傳因素遺傳因素 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素 胰島素抵抗胰島素抵抗(肌肉和肝臟肌肉和肝臟) -細胞功能缺陷細胞功能缺陷 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損 2-DM 2 2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機理 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖葡萄糖 (G) 胰島素胰島素 (I) I I I I I I I G G G

2、G G G G G I G G G 胰島素分泌胰島素分泌 過量脂肪酸釋放過量脂肪酸釋放 胰島素攝入降低胰島素攝入降低 I G 過度糖生成過度糖生成 胰島素作用抵抗胰島素作用抵抗 2 2型糖尿病的病理生理示意圖型糖尿病的病理生理示意圖 2 2型糖尿病致病機理之一型糖尿病致病機理之一 胰島素抵抗胰島素抵抗 U 肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙 U 肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱 U 高胰島素血癥對其他組織、代謝的不利影高胰島素血癥對其他組織、代謝的不利影 響存在響存在 U FFAFFA升高升高 2 2型糖尿病之胰島素分泌

3、缺陷型糖尿病之胰島素分泌缺陷 胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷 =對血糖變化不能作出靈敏分泌反應對血糖變化不能作出靈敏分泌反應 =第一時相反應減弱、消失第一時相反應減弱、消失 =第二時相分泌延緩第二時相分泌延緩 第一階段：相對不足。分泌第一階段：相對不足。分泌 量可為正常或高于正常，但量可為正?；蚋哂谡?，但 對高血糖而言仍為不足對高血糖而言仍為不足 第二階段：絕對不足，分泌第二階段：絕對不足，分泌 量低于正常量低于正常 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài) 胰島素分泌（縱坐標）胰島素分泌（縱坐標） 第1相 基 值 第2相 05 分鐘 時間 高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 05 分

4、鐘 時間 胰島素抵抗 肝糖生成 內(nèi)源性胰島素 餐后血糖 空腹血糖 內(nèi)源性胰島素 IGT 4 7 年 “診斷糖尿病診斷糖尿病” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 顯性糖尿病顯性糖尿病 微血管微血管 大血管大血管 2 2型糖尿病病程演變型糖尿病病程演變 波動性進展波動性進展 =胰島素抵抗及分泌缺陷時輕時重胰島素抵抗及分泌缺陷時輕時重 總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重 =發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭 =胰島素抵抗難以克服胰島素抵抗難以克服 =伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進展伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進展 口服降糖藥物口服降糖藥物 1?；?/p>

5、酰脲類?；酋ｋ孱?SU) 作用機制：作用機制： 刺激胰島素釋放，不刺激合成刺激胰島素釋放，不刺激合成 增強增強細胞對刺激物的敏感性細胞對刺激物的敏感性 外周作用：增強對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝外周作用：增強對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝 取，降低血糖取，降低血糖 磺酰脲類(SU) 磺酰脲類(SU)作用機制示意圖 K+ 通道 關(guān)閉 Ca2+ 通道 開放 磺脲類 磺脲類受體 去極化 觸發(fā)胰島素釋放 B細胞 肝臟 糖異生 葡萄糖 糖原分解 胰島素 肝糖輸出 血糖 外周葡萄糖攝取 葡萄糖 胰島素 葡萄糖 糖原糖酵解 Kreb循環(huán) 肌肉 磺酰脲類(SU) 適用對象適用對象 2 2型糖尿病，有胰島素分

6、泌者型糖尿病，有胰島素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖較高者血糖，尤其是空腹血糖較高者 體重較輕或正常者體重較輕或正常者 磺酰脲類(SU) 副作用副作用 低血糖癥：最常見也最危險低血糖癥：最常見也最危險 體重增加：未及時調(diào)整飲食和運動者體重增加：未及時調(diào)整飲食和運動者 消化道反應：偶有，中毒性肝炎少見消化道反應：偶有，中毒性肝炎少見 皮膚過敏反應：不常見，較輕皮膚過敏反應：不常見，較輕 血細胞減少：偶見血細胞減少：偶見 神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭暈、視力模糊、共濟失調(diào)，不常見神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭暈、視力模糊、共濟失調(diào)，不常見 常見的磺酰脲類降糖藥常見的磺酰脲類降糖藥 第一代第一代(60(60年代年代) ) 甲苯

7、磺丁脲甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)tolbutamide(D.860) 氯磺丙脲氯磺丙脲chlorpropamidechlorpropamide 妥拉磺脲妥拉磺脲tolazamidetolazamide 醋酸已脲醋酸已脲acetohexamideacetohexamide 第二代第二代(70(70年代年代) ) 格列本脲格列本脲glyburideglyburide（優(yōu)降糖）（優(yōu)降糖） 格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide（美吡達）（美吡達） 格列齊特格列齊特gliclazidegliclazide（達美康）（達美康） 格列喹酮格列喹酮GliquidoneGli

8、quidone（糖適平）（糖適平） 第三代第三代(90(90年代年代) ) 格列美脲格列美脲GlimepirideGlimepiride（亞莫利）（亞莫利） 格列波脲格列波脲GlibornurideGlibornuride（克糖利）（克糖利） 常見的磺酰脲類降糖藥及作用特點常見的磺酰脲類降糖藥及作用特點 作用快而強作用快而強 60603 34 41 1、2 2 格列美脲格列美脲 作用最強，價格作用最強，價格 便宜便宜 5050101016162.52.5 格列苯脲格列苯脲 作用較強，快速作用較強，快速 短效短效 90902 24 45 5 格列吡嗪格列吡嗪 作用平和，腎病作用平和，腎病 可用可

9、用 5 51 13 33030 格列喹酮格列喹酮 作用時間較長作用時間較長 7070101012124040、8080 格列齊特格列齊特 作用平和，價格作用平和，價格 便宜便宜 1001003 38 8500500 甲磺丁脲甲磺丁脲 作用特點作用特點低血糖低血糖腎排率腎排率半衰期（半衰期（h h）mg/mg/片片藥名藥名 應盡可能用一天一次的磺酰脲類降 糖藥物！ 100 0 20 40 60 80 98.7 83.1 65.8 2。苯甲酸衍生物類。苯甲酸衍生物類 作用特點：作用特點： 非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不 同同

10、 作用機制及副作用與磺脲藥相似作用機制及副作用與磺脲藥相似 苯甲酸衍生物類苯甲酸衍生物類 與磺脲類差別與磺脲類差別 =作用更快，持續(xù)時間更短作用更快，持續(xù)時間更短 =恢復餐后早期胰島素分泌的作用更顯著恢復餐后早期胰島素分泌的作用更顯著 =更符合生理性更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖發(fā)生率較低食物吸收后低血糖發(fā)生率較低 控制餐后血游離脂肪酸水平的作用較強控制餐后血游離脂肪酸水平的作用較強 細胞選擇性較強細胞選擇性較強 瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者 苯甲酸衍生物類苯甲酸衍生物類 適用對象適用對象 2 2型糖尿病，有

11、胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖較高者血糖，尤其是餐后血糖較高者 體重較輕或正常者體重較輕或正常者 常見的苯甲酸衍生物類藥常見的苯甲酸衍生物類藥 60mg60mg、120mg120mg唐力唐力那格列奈那格列奈 0.50.5、1 1、2 2諾和龍、孚來迪諾和龍、孚來迪瑞格列奈瑞格列奈 mg/mg/片片商品名商品名藥名藥名 3.3.雙雙 胍胍 類類 作用機制作用機制 抑制肝臟的糖異生作用抑制肝臟的糖異生作用 抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收 加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，加強外周組織攝取葡萄糖和

12、無氧酵解，抑制組織呼吸， 生乳酸生乳酸 不刺激胰島素分泌，能增強胰島素與其受體結(jié)合及作用，不刺激胰島素分泌，能增強胰島素與其受體結(jié)合及作用， 一定的胰島素增敏作用一定的胰島素增敏作用 雙胍類作用示意圖雙胍類作用示意圖 雙雙 胍胍 類類 適用對象適用對象 各型糖尿病，食欲較好者各型糖尿病，食欲較好者 體重較重者體重較重者 年齡不太大，無乳酸增高之虞者年齡不太大，無乳酸增高之虞者 雙雙 胍胍 類類 副作用副作用 消化道反應：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉消化道反應：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉 肝腎損害：常見肝腎功能不全者肝腎損害：常見肝腎功能不全者 乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者

13、乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者 易發(fā)生易發(fā)生, 極罕見極罕見 常見的雙胍類降糖藥及作用特點常見的雙胍類降糖藥及作用特點 副作用較大25降糖靈、DBI苯乙雙胍 副作用小 250，500， 850 美迪康、格華 止、迪化糖錠 二甲雙胍 作用特點mg/mg/片片商品名藥名 4. 葡萄葡萄糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 作用機制作用機制 抑制小腸葡萄糖苷酶活性抑制小腸葡萄糖苷酶活性 延緩葡萄糖吸收延緩葡萄糖吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖 不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌 葡萄葡萄糖苷酶抑制劑作用示意圖糖苷酶抑制劑作用示意圖 葡萄葡萄糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 適用對象適用對象 各型糖

14、尿病各型糖尿病 餐后血糖較高者餐后血糖較高者 經(jīng)濟條件較好者經(jīng)濟條件較好者 葡萄葡萄糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 副作用副作用 拜唐蘋、卡博平等服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，拜唐蘋、卡博平等服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀， 堅持服用或減量可減輕堅持服用或減量可減輕 發(fā)生低血糖需要糾正時，應使用葡萄糖，進食雙糖或多糖難發(fā)生低血糖需要糾正時，應使用葡萄糖，進食雙糖或多糖難 以糾正低血糖癥以糾正低血糖癥 副作用較小，價格較高副作用較小，價格較高 常見的葡萄常見的葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥糖苷酶抑制劑類降糖藥 餐時第一口飯餐時第一口飯 時嚼服時嚼服 50 拜唐蘋、卡博拜唐蘋、卡博 平平 阿卡波糖阿

15、卡波糖 副作用小副作用小0.2倍欣倍欣伏格列波糖伏格列波糖 作用特點作用特點mg/片片商品名商品名藥名藥名 5. 噻唑烷二酮類降糖藥噻唑烷二酮類降糖藥 作用機制及特點作用機制及特點 通過激活核轉(zhuǎn)錄因子通過激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARPPAR調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄( (增強增強 或抑制或抑制) )，而明顯提高胰島素敏感性，而明顯提高胰島素敏感性 ( (主要肌、脂組織，次要肝臟主要肌、脂組織，次要肝臟) ) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰島素、降低空腹及餐后血糖并降低血胰島素、C C肽、胰島素原肽、胰島素原 降血糖作用可維持降血糖作用可維持 2 23 3 年，

16、不減弱年，不減弱 HOMA HOMA 細胞功能細胞功能 2 23 3 年內(nèi)不下降，反有上升年內(nèi)不下降，反有上升 明顯降血游離脂肪酸作用明顯降血游離脂肪酸作用 對血脂譜可起有利影響對血脂譜可起有利影響 多項指標提示有潛在器官保護作用多項指標提示有潛在器官保護作用 多項結(jié)局性隨機對照試驗已啟動多項結(jié)局性隨機對照試驗已啟動 適用于適用于IGTIGT，T2DT2D早期，及較后期的聯(lián)合治療早期，及較后期的聯(lián)合治療 文迪雅文迪雅 通過激活脂肪中的通過激活脂肪中的PPAR 減輕肝臟和減輕肝臟和 肌肉中的胰島素抵抗肌肉中的胰島素抵抗 胰島素抵抗減輕胰島素抵抗減輕 正常血糖正常血糖 脂肪組織脂肪組織 提高葡萄糖

17、轉(zhuǎn)運提高葡萄糖轉(zhuǎn)運 和和 GLUT- 4 脂溶解減少脂溶解減少 + - 減少葡萄糖輸出減少葡萄糖輸出 血漿血漿FFAFFA 水平降低水平降低 文迪雅文迪雅 胰腺胰腺 -細胞細胞 胰島胰島 - -細胞顆?；毎w粒化 提高胰島素含量提高胰島素含量 PPAR TNFa a 噻唑烷二酮類降糖藥噻唑烷二酮類降糖藥 適用對象適用對象 各型糖尿病及血糖增高階段者各型糖尿病及血糖增高階段者 胰島素抵抗較重者胰島素抵抗較重者 經(jīng)濟條件較好者經(jīng)濟條件較好者 噻唑烷二酮類降糖藥噻唑烷二酮類降糖藥 副作用副作用 低血糖發(fā)生率：低血糖發(fā)生率：0.50.5 水腫發(fā)生率：水腫發(fā)生率：4.84.8 體重增加發(fā)生率：體重增加

18、發(fā)生率：0.90.9 ALTALT3 3倍正常值發(fā)生率：倍正常值發(fā)生率：0.170.17 常見的噻唑烷二酮類降糖藥常見的噻唑烷二酮類降糖藥 15，30，45瑞彤，艾汀瑞彤，艾汀,卡司平卡司平吡格列酮吡格列酮 2，4，8 文迪雅，維戈絡文迪雅，維戈絡 羅格列酮羅格列酮 mg/片商品名商品名藥名藥名 葡萄糖 胰島素 I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 脂肪組織脂肪組織 肝臟肝臟 胰腺胰腺 肌肉肌肉 腸腸 I G 碳水化合物 胃胃 a a-糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑 磺脲類和磺脲類和 苯甲酸衍生物類苯甲酸衍生物類 雙胍類雙胍類 Adapted from Ko

19、bayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40. 文迪雅文迪雅 文迪雅文迪雅 口服抗糖尿病藥物的主要作用位點口服抗糖尿病藥物的主要作用位點 胰胰 島島 素素 胰胰 島島 素素 幾乎所有類型糖尿病控制血糖的重要手段幾乎所有類型糖尿病控制血糖的重要手段 直接降低血糖直接降低血糖 通過降低高血糖而改善通過降低高血糖而改善細胞功能和胰島素抵抗細胞功能和胰島素抵抗 抗炎癥和抗動脈粥樣硬化抗炎癥和抗動脈粥樣硬化 不刺激內(nèi)源性胰島素釋放不刺激內(nèi)源性胰島素釋放 胰島素胰島素 應用指征應用指征 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病

20、合并妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 其他因素引起的糖尿?。捍贵w性糖尿病、胰源性糖尿病等其他因素引起的糖尿?。捍贵w性糖尿病、胰源性糖尿病等 胰島素在胰島素在2型糖尿病中的應用指征型糖尿病中的應用指征 長期適應證長期適應證 胰島胰島細胞功能衰竭細胞功能衰竭 由于肝腎功能不全及藥物的副作用，無法堅持口服藥物治療由于肝腎功能不全及藥物的副作用，無法堅持口服藥物治療 者者 嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥：如嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥：如3 3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨 床糖尿病腎病等床糖尿病腎病等 胰島素在胰島素在2型糖尿病中的應用指征型糖尿病中的應用指征 短期適應證短期適應證 嚴

21、重急性代謝并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏嚴重急性代謝并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏 迷、乳酸性酸中毒迷、乳酸性酸中毒 急性或慢性應激狀態(tài)：嚴重感染、急性腦卒中、急性心血管急性或慢性應激狀態(tài)：嚴重感染、急性腦卒中、急性心血管 事件、大手術(shù)、慢性活動性肺結(jié)核、慢性活動性肝炎等事件、大手術(shù)、慢性活動性肺結(jié)核、慢性活動性肝炎等 “糖毒性糖毒性”狀態(tài)，尤對于狀態(tài)，尤對于FBG15mmol/lFBG15mmol/l 胰島素制劑分類胰島素制劑分類(一一) 按來源按來源： 動物胰島素（牛、豬、牛動物胰島素（牛、豬、牛- -豬混合胰島素）豬混合胰島素） 半合成人胰島素半合成人胰島素 生物合成

22、人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林）生物合成人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林） 胰島素類似物（速效胰島素類似物（速效 LisproLispro、AspartAspart； 特慢特慢 GlargineGlargine、DetemirDetemir） 胰島素制劑分類胰島素制劑分類(二二) 按作用時間按作用時間： 超短效胰島素超短效胰島素(Aspart(Aspart諾和銳諾和銳 or Lisproor Lispro優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂) ) 短效胰島素短效胰島素( (諾和靈諾和靈R R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林R R、RI)RI) 中效胰島素中效胰島素( (諾和靈諾和靈N N、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林N N、NPH)NPH) 長效胰島素長效胰島

23、素(Glargine or Determir (Glargine or Determir 、PZI) PZI) 預混胰島素預混胰島素( (諾和靈諾和靈30R30R或或50R50R、諾和銳、諾和銳3030、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂2525、 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070/30、甘舒霖、甘舒霖30R30R等等) ) 按作用時間分類的胰島素按作用時間分類的胰島素 14-1810-16雙峰雙峰0.5-1 50/50(50% NPH 50/50(50% NPH 50%RI)50%RI) 14-1810-16雙峰雙峰0.5-1 70/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI) 預混胰島素預

24、混胰島素 20-2418-2010-164-6 長效胰島素長效胰島素 (PZI)(PZI) 14-1810-166-102-4 中效胰島素中效胰島素 (NPH)(NPH) 6-83-62-30.5-1短效胰島素短效胰島素(RI)(RI) 4-63-40.5-1.50.25-0.5 超短效胰島素超短效胰島素 (IA)(IA)類似物類似物 持續(xù)時間持續(xù)時間(h)(h)作用時間作用時間(h)(h)峰值時間峰值時間(h)(h)起效時間起效時間(h)(h)胰島素制劑胰島素制劑 2 2型糖尿病藥物聯(lián)合治療型糖尿病藥物聯(lián)合治療 聯(lián)合療法提出的基礎聯(lián)合療法提出的基礎 單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：單一治療

25、糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率： =磺脲類磺脲類(SU)(SU) 每年約每年約10 %10 % =二甲雙胍二甲雙胍(MET)(MET) 每年約每年約10 %10 % 原發(fā)性失效：原發(fā)性失效： 嚴格控制飲食，藥量已達最大，嚴格控制飲食，藥量已達最大， 持續(xù)持續(xù)2 2周周, ,但血糖仍未達良好控制但血糖仍未達良好控制 或未能降低或未能降低30%30%以上以上 繼發(fā)性失效：繼發(fā)性失效： 定義：在最初成功控制血糖后藥定義：在最初成功控制血糖后藥 物失去療效；物失去療效； 注意：失效并非無效注意：失效并非無效 UKPDS:2型糖尿病治療的經(jīng)驗型糖尿病治療的經(jīng)驗 UKPDS單一藥物長程治療的效果單一藥物長程治療

26、的效果 =磺脲類、胰島素、二甲雙胍類磺脲類、胰島素、二甲雙胍類 =第第1年效果最佳，年效果最佳，F(xiàn)PG、HbA1c下降顯著下降顯著 =以后以后FPG、HbA1c逐年回升逐年回升 =至第至第6年回復到開始治療前水平年回復到開始治療前水平 =第第6年，年，22%二甲雙胍組患者和二甲雙胍組患者和33%磺酰脲類組患者磺酰脲類組患者 換用胰島素換用胰島素 UKPDS: 單一藥物長期療效單一藥物長期療效 (磺酰脲類、胰島素、飲食控制磺酰脲類、胰島素、飲食控制) Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366 3 3年年 6 6年年 9 9年年 UKPDS

27、: 2型糖尿病單一藥物療效型糖尿病單一藥物療效 單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖肥胖) HbA1c控制在控制在8%以下病例以下病例 3年年 半數(shù)半數(shù) 6年年 35-38% 9年年 16-21% 結(jié)論：結(jié)論： 單一藥物治療療效差單一藥物治療療效差, ,逐年減退。早期聯(lián)合治療對逐年減退。早期聯(lián)合治療對 強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關(guān)重要強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關(guān)重要 2型糖尿病診斷時: 50%50% 的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1 超過 50% 的 細胞失去功能2 現(xiàn)今的治療: 2/32/3 的患者HbA1C不達標 3,4 有必要對2

28、型糖尿病進行早期強化治療 1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012. 更早的治療達標 最小劑量的聯(lián)合應用幾種藥物，而不是使用單一的藥物劑量 遞增，將會減少副作用 可以使

29、不同的口服降糖藥作用得以互補 可延緩疾病的進展 多數(shù)患者在一段時間后需要多種藥物同時治療 Only approximately 25% of patients in the UKPDS treated with monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5 聯(lián)合治療的潛在益處聯(lián)合治療的潛在益處 2 2型糖尿病聯(lián)合療法的目的型糖尿病聯(lián)合療法的目的 改善糖代謝改善糖代謝 改善改善細胞功能，延緩其衰退細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗狀態(tài)減輕胰島素抵抗狀態(tài) 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)

30、生率，降低病死率延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率 2 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則型糖尿病聯(lián)合療法的原則 掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖 聯(lián)合應用作用方式不同的治療糖尿病藥物聯(lián)合應用作用方式不同的治療糖尿病藥物 發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點 減輕不同類型藥物的不足之處減輕不同類型藥物的不足之處 提高藥物療效，加強藥物安全性提高藥物療效，加強藥物安全性 一般聯(lián)合應用一般聯(lián)合應用2 2種藥物，必要時可用種藥物，必要時可用3 3種藥物種藥物 考慮費用效果因素考慮費用效果因素 二種藥物聯(lián)合應用的可能選擇二種藥物聯(lián)合應用的可能選擇 磺脲類磺脲類 笨甲

31、酸衍生物笨甲酸衍生物 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 a a- -糖苷酶糖苷酶 抑制劑抑制劑 二甲雙胍二甲雙胍 不同聯(lián)合降糖療法的評價標準不同聯(lián)合降糖療法的評價標準 非結(jié)局性指標非結(jié)局性指標 ( (臨床及實驗室臨床及實驗室) ) =血糖控制良好程度血糖控制良好程度 基礎及餐后血糖，長期血糖穩(wěn)定基礎及餐后血糖，長期血糖穩(wěn)定 =對血胰島素水平的影響對血胰島素水平的影響 明顯增加，中度增加，影響不明顯，下明顯增加，中度增加，影響不明顯，下 降降 對對HOMA HOMA 細胞功能測驗長期的影響細胞功能測驗長期的影響 =對血脂譜影響對血脂譜影響 TCTC，LDL-CLDL-C，HDL-CHDL-C，TGTG

32、=對血游離脂肪酸的影響對血游離脂肪酸的影響 輕度降低，顯著降低輕度降低，顯著降低 聯(lián)合降糖療法的評價標準聯(lián)合降糖療法的評價標準 對體重的影響對體重的影響 =明顯增加，輕度增加明顯增加，輕度增加 =不變，稍減不變，稍減 低血糖低血糖 =發(fā)生率發(fā)生率 =嚴重程度嚴重程度 對器官損害的危險因子的影響對器官損害的危險因子的影響 =尿白蛋白排量，血尿白蛋白排量，血PAI-1PAI-1水平等水平等 反映炎癥因子的指標反映炎癥因子的指標 =C-C-反應性蛋白反應性蛋白 (CRP)(CRP) =血基質(zhì)金屬蛋白血基質(zhì)金屬蛋白-9 (MMP-9)-9 (MMP-9)等等 聯(lián)合降糖療法評價標準聯(lián)合降糖療法評價標準

33、結(jié)局性指標結(jié)局性指標 糖尿病相關(guān)死亡率糖尿病相關(guān)死亡率 所有原因死亡率所有原因死亡率 微血管病變發(fā)生率微血管病變發(fā)生率 =腎臟：明顯蛋白尿，腎衰腎臟：明顯蛋白尿，腎衰 =視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變 心血管病變心血管病變( (大血管病變大血管病變) ) =心肌梗死、卒中、外周血管病變心肌梗死、卒中、外周血管病變 聯(lián)合降糖療法的模式聯(lián)合降糖療法的模式 胰島素促泌劑與胰島素增敏劑合用胰島素促泌劑與胰島素增敏劑合用 針對針對2 2型糖尿病的兩大發(fā)病機制型糖尿病的兩大發(fā)病機制 搭配合理，臨床上可取得良好效果搭配合理，臨床上可取得良好效果 有多種可能的選擇有多種可能的選擇 磺脲磺脲二甲雙胍二

34、甲雙胍 磺脲磺脲格列酮格列酮 格列奈格列奈二甲雙胍二甲雙胍 格列奈格列奈格列酮格列酮 評價不同聯(lián)合用藥方案的利弊評價不同聯(lián)合用藥方案的利弊 磺酰脲類加二甲雙胍磺酰脲類加二甲雙胍 = 空腹及餐后血糖、空腹及餐后血糖、HbA1c皆顯著下降皆顯著下降 = 對脂代謝可起有益的作用對脂代謝可起有益的作用 = 體重的增加較單用體重的增加較單用SU明顯減少明顯減少 = 血漿胰島素水平較低血漿胰島素水平較低 = 歷史悠久、價格低廉歷史悠久、價格低廉 阿卡波糖（拜唐蘋阿卡波糖（拜唐蘋 ）的聯(lián)合用藥）的聯(lián)合用藥 與磺酰脲類合用與磺酰脲類合用 改善糖代謝：改善糖代謝： PBG下降下降20%以上以上 FBG輕度降低輕

35、度降低 HbA1c明顯下降明顯下降 磺酰脲類用量平均減少磺酰脲類用量平均減少 18% 餐后餐后PIn升幅較低，升幅較低， 減輕胰島減輕胰島細胞負擔細胞負擔 與二甲雙胍合用與二甲雙胍合用 糖代謝改善糖代謝改善 餐后餐后90min血糖峰血糖峰 值下降值下降63 mg /dl FBG均值下降均值下降 27 mg/dl HbA1c下降下降0.8% (與安慰劑比較與安慰劑比較) 與胰島素合用與胰島素合用 糖代謝改善糖代謝改善 餐后餐后90min血糖峰值血糖峰值 下降下降50mg /dl HbA1c下降下降0.4% (與安慰劑比較與安慰劑比較) 胰島素用量減少，胰島素用量減少， 1/3病例減少病例減少15

36、%以上以上 口服藥物加胰島素聯(lián)合療法口服藥物加胰島素聯(lián)合療法 治療治療2 2型糖尿病的評價型糖尿病的評價 口服抗糖尿病藥加睡前胰島素口服抗糖尿病藥加睡前胰島素(NPH) =無需住院治療無需住院治療 =小劑量小劑量 =血漿胰島素水平升高輕微血漿胰島素水平升高輕微 =體重增加輕微體重增加輕微 =降低空腹血糖，加強口服藥療效降低空腹血糖，加強口服藥療效 磺酰脲類加睡前磺酰脲類加睡前Ins(NPH) =血糖血糖(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c皆顯皆顯 著下降著下降 =低血糖發(fā)生率較多低血糖發(fā)生率較多 =體重增加較多體重增加較多 =血漿胰島素水平略高血漿胰島素水平略高 =不同磺酰脲品種有差別不同

37、磺酰脲品種有差別 二甲雙胍加睡前二甲雙胍加睡前Ins(NPH) =血糖改善血糖改善(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c下降皆甚顯著下降皆甚顯著 =低血糖發(fā)生率較低低血糖發(fā)生率較低 =對脂代謝可起有益的作用對脂代謝可起有益的作用 =體重增加較單用體重增加較單用In明顯較少明顯較少 =血漿胰島素水平較低血漿胰島素水平較低 =心血管危險因子較少心血管危險因子較少 糖尿病的控制目標和治療原則糖尿病的控制目標和治療原則 1Standerd of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes care 2005; 28(Suppl. 1):S4-S36. 2American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 4European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716730. 5 中國糖尿病防治指南中國糖尿病防