內(nèi)傷發(fā)熱稿件詳解

1、內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨 床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩，病程較長，熱勢輕重不一，多表現(xiàn)為低熱，但有時可以是高 熱，有的病人僅自覺發(fā)熱或五心煩熱，但體溫并不升高，也屬此例，可見于多種疾病中。診斷 1病史 一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。2起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較 少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。詳 見辯證施治部分。鑒別診斷 內(nèi)傷發(fā)熱主要需與外感發(fā)熱相鑒別。內(nèi)傷發(fā)熱由內(nèi)因引起， 起病徐緩， 一般病程較長或有反復(fù)發(fā)作

2、的病史。 而外感發(fā)熱由感 受外邪所致，起病較急，病程較短。內(nèi)傷發(fā)熱以表現(xiàn)為低熱者較多，或僅自覺發(fā)熱，其熱時 作時止，或發(fā)無定時，且多感手足心熱，大多發(fā)熱而不惡寒，或雖感怯冷，但得衣被則減， 通常伴有頭暈、神倦、自汗盜汗、脈弱無力等證。而外感發(fā)熱則多表現(xiàn)為高熱，外邪不除則 發(fā)熱不退， 發(fā)熱初期常伴惡寒， 其寒雖得衣被而不減， 常兼見頭身疼痛、 鼻塞、 流涕、 咳嗽、 脈浮等癥，屬實證者居多。病因病機要點 1肝經(jīng)郁熱 內(nèi)傷發(fā)熱，以氣機郁閉最為常見。情志抑郁，肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)，日 久氣郁化火而發(fā)熱，或惱怒過度，肝火內(nèi)盛以致發(fā)熱。其發(fā)病機理正如丹溪心法火所概括的： “凡氣有余便是火 ”。因此種發(fā)熱與

3、情志密發(fā)相關(guān)，故亦稱 “五志之火 ”。2瘀血阻滯 由于情志、勞倦、外傷等原因?qū)е吗鲅獌?nèi)結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢， 營衛(wèi)壅遏，壅遏不通，因而引起發(fā)熱。靈樞 癰疽篇云： 營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則血氣從之而不通，故熱。 ”此外，瘀血發(fā)熱也與血虛失養(yǎng)有關(guān)，如醫(yī)門法 律 虛勞淪云： 血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱。;3內(nèi)濕停聚 由于飲食失調(diào)，憂思?xì)饨Y(jié)等使脾胃受損，運化失職，以致濕邪內(nèi)生，郁 而發(fā)熱。4中氣不足 由于勞倦過度，飲食失調(diào)，或久病失于調(diào)理，以致中氣不足，陰火內(nèi)生 而引起發(fā)熱，現(xiàn)通稱氣虛發(fā)熱。5血虛失養(yǎng) 由于久病心肝血虛，或脾虛不能生血，或長期慢

4、性失血，使?fàn)I血虧虛， 營血之本屬陰，陰血不足，無以斂陽而引起發(fā)熱。如證治匯補發(fā)熱云： 血虛發(fā)熱，一切吐衄便血，產(chǎn)后崩漏，血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血。”6陰精虧耗 由于素體陰虛，或熱病日久，耗傷陰液，或誤用、過用溫燥藥物等，導(dǎo) 致陰精虧虛，陰衰則陽盛，水不制火，陽氣偏盛而引起發(fā)熱。7陽氣虛衰 由于寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽，或脾腎陽氣虧虛，以致火不歸 元，虛陽外浮而引起發(fā)熱。如景岳全書云： “陽虛者，亦能發(fā)熱，此乃元陽敗竭，火不 歸元也。 ”證治匯補，發(fā)熱云： “陽虛發(fā)熱，有腎虛水冷，火不歸經(jīng)，游行于外而發(fā)熱。上述七種內(nèi)傷發(fā)熱， 大體可歸納為虛、實兩類。由肝經(jīng)郁熱、 瘀血阻滯及內(nèi)濕停

5、聚所致 者屬實，其基本病機為氣、血、水等郁結(jié)壅遏化熱而引起發(fā)熱。由中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰 精虧虛及陽氣虛衰所致者屬虛， 因氣屬陽的范疇， 血屬陰的范疇， 此類發(fā)熱均由陰陽失衡所 導(dǎo)致。或為陰血不足，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發(fā)熱；或因陽氣虛衰，陰火內(nèi)生， 陽氣外浮而發(fā)熱。本病病機比較復(fù)雜， 可由多種病因同時引起發(fā)熱。 如氣郁血瘀、 氣陰兩虛、 氣血兩虛等。 久病往往由實轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣虛、血 虛、陰虛或陽虛， 而成為虛實兼夾之證的情況較為多見。 其他如氣郁發(fā)熱日久， 若熱傷陰津， 則轉(zhuǎn)化為氣郁陰虛之發(fā)熱；氣虛發(fā)熱日久，病損及陽，陽氣盛衰，則發(fā)展

6、為陽虛發(fā)熱。辨證論治 （一）辨證要點1辨證候之虛實由氣郁、血瘀、濕停所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實，由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。亦常有虛實夾雜的證候。2辨病情之輕重 病程長久，熱勢亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗， 正氣虛甚，兼夾病證多，均為病情較重的表現(xiàn)；輕癥反之。（二）治療原則 針對病因辨證治療，切不可一見發(fā)熱，就使用發(fā)散或苦寒之劑。實火宜清，虛火當(dāng)補。 屬實者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱；屬虛者，則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫 陽；對虛實夾雜者，則宜兼顧之。正如景岳全書火證所說： 實火宜瀉，虛火宜補，固其法也。然虛中有實者，治宜以補為主，而不得不兼乎清；若實中有虛者

7、，治宜以清為主而酌兼乎補。 ”內(nèi)傷發(fā)熱，若發(fā)散易于耗氣傷陰，苦寒則易傷敗脾胃以及化燥傷陰，故禁 用汗法，慎用苦寒，藥量宜輕，寧可再劑，勿用重劑，否則欲速不達，反傷中氣。（三）分證論治1肝郁發(fā)熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，胸脅脹滿，煩 躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝理氣，解郁瀉熱。方劑：丹梔逍遙散。加減： 方中以丹皮、 梔子清肝瀉熱， 柴胡、 薄荷疏肝解熱， 當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝， 白術(shù)、 茯苓、甘草培補脾土。柴胡疏肝解郁、和解少陽，兼能退熱；薄荷辛涼，調(diào)暢氣機，兼能發(fā) 汗，且可引諸藥入營衛(wèi)。二藥合用，對氣郁發(fā)熱療效顯著。若脈數(shù)熱重者

8、，加龍膽草，黃 苓，清瀉肝熱；脅痛加金鈴子散；兼陰虛送服滋水清肝飲；婦女若兼月經(jīng)不調(diào)，可加 澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)；氣郁較甚，可加郁金、香附、青皮理氣解郁；若便溏腹脹，脾 虛肝乘者，加太子參，山藥扶脾抑肝。2血瘀發(fā)熱臨床表現(xiàn)：午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽干，但不多飲，肢體或 軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦黯，舌質(zhì)青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦而澀。治法：活血化瘀。方劑：血府逐瘀湯。加減：方中以當(dāng)歸、 川芎、 赤芍藥、 地黃養(yǎng)血活血， 桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀， 柴胡、 枳殼、桔梗理氣行氣，甘草調(diào)和諸藥。發(fā)熱較甚者，加秦艽、白薇、牡丹皮清熱涼血； 肢體腫痛者，可加丹參、郁金、延胡索

9、活血散腫定痛。3濕郁發(fā)熱臨床表現(xiàn)：低熱，午后熱甚，胸悶脘痞，全身重著，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便 稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。治法：利濕清熱。方劑：三仁湯。加減：方中以杏仁宣降肺氣，善開上焦；蔻仁芳化濕濁，和暢中焦；苡仁益脾滲濕，疏 導(dǎo)下焦；配以半夏、厚樸理氣燥濕；通草、滑石、竹葉清熱利濕，共奏宣化暢中，利濕清熱 之效。嘔惡加竹茹、藿香、陳皮；胸悶苔膩加郁金、佩蘭；濕阻少陽證見寒熱如瘧， 寒輕熱重，口苦嘔逆，加青蒿、黃苓；關(guān)節(jié)不利者，加萆薢，晚蠶砂，木瓜；小便不利者，加通草；大便溏者，加白術(shù)，蒼術(shù)。4氣虛發(fā)熱臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱， 熱勢或低或高， 常在勞累后發(fā)作或加劇， 倦怠乏力，

10、 氣短懶言， 自汗， 易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方劑：補中益氣湯。加減： 方中以黃芪、 黨參、 白術(shù)、 甘草益氣健脾； 當(dāng)歸養(yǎng)血活血； 陳皮理氣和胃； 升麻、 柴胡既能升舉清陽， 又能透泄熱邪。 自汗明顯加浮小麥、 牡蠣、 龍骨、 黃芪； 時冷時熱， 汗出惡風(fēng)加桂枝、 白芍調(diào)和營衛(wèi)； 脾虛挾濕， 而見胸悶脘痞， 舌苔白膩者， 加藿香、 佩蘭、 茯苓、厚樸。5血虛發(fā)熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色 淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血。方劑：歸脾湯。加減：方中以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，當(dāng)歸、龍眼

11、肉補血養(yǎng)血；酸棗 仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神； 木香健脾理氣， 使全方補而不滯。 血虛甚加熟地黃、 制首烏、 枸杞子； 發(fā)熱甚加銀柴胡、白薇；出血者，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮等。6陰虛發(fā)熱 臨床表現(xiàn)：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口 干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方劑：清骨散。加減：方中以銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱，鱉甲滋陰潛陽，甘草調(diào)和諸藥。盜汗加浮小麥、煅牡蠣；少寐加酸棗仁、柏子仁、夜交藤；心陰虛用 加減復(fù)脈湯、天王補心丹；肝陰虛用當(dāng)歸地黃湯；脾胃陰虛用沙參麥冬湯、益胃湯； 肺陰虛用百合固金湯、 清燥

12、救肺湯； 腎陰虛用大補陰丸、 六味丸。 熱甚者加石膏， 知母； 時有惡寒，營衛(wèi)不和者，加桂枝、生姜、大棗；兼血虛者，加當(dāng)歸、仙鶴草、阿膠。7陽虛發(fā)熱臨床表現(xiàn) 發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納 少便溏，面色咣白，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)無力。治法：溫補陽氣，引火歸元。方劑：金匱腎氣丸。加減：方中以附子、肉桂溫補陽氣，山茱萸、地黃補養(yǎng)肝腎，山藥、茯苓補腎健脾，丹 皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。氣短懶言，加人參，黃芪；火不生土，便溏腹瀉加炮姜、白 術(shù)；五更瀉加五味子、肉豆蔻。其它療法 1 單驗方 烏龜、鱉魚各1個，去頭尾、內(nèi)臟，頓服，每周1次，可作陰虛發(fā)熱的輔助

13、療法。銀耳 10g用開水泡開，細(xì)火煮爛，放冰糖少許，每周服12次，亦用于陰虛發(fā)熱。地骨皮、銀柴胡、秦艽、知母、當(dāng)歸、鱉甲治陰虛發(fā)熱。熟地、白芍、當(dāng)歸、川 芎、黃芪、人參治血虛發(fā)熱。柴胡、黃苓、陳皮、甘草、人參、黃芪、地骨皮、石斛治氣 虛發(fā)熱。人參、黃芪、肉桂、甘草治陽虛發(fā)熱。2.針灸療法 針刺大椎、內(nèi)關(guān)、間使等穴，或熏灸氣海、關(guān)元、百合、神闕、足三 里等穴， 可用于氣虛發(fā)熱的治療。 針刺期門、 行間、 三陰交等穴， 可用于氣郁發(fā)熱的治療。名老中醫(yī)經(jīng)驗 一、董建華院士治內(nèi)傷發(fā)熱六法：1 疏肝解郁法董老認(rèn)為， 多數(shù)功能性低熱， 表現(xiàn)為肝郁化熱的證型。 以胸脅脹滿， 精神抑郁為辨證之， 用疏肝解郁法

14、。藥用柴胡 10g，郁金10g,當(dāng)歸10g，丹皮10g，梔子10g,連翹10g,八月 扎10g。董老對肝郁發(fā)熱，常以柴胡配薄荷。2 化濕清熱法董老認(rèn)為：濕邪可從外感而得，但更多是氣機運化失常，濕從內(nèi)生，脾虛濕困，往往是 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。由于濕性粘滯，易阻氣機，郁而發(fā)熱。身重苔膩是辨證的要點。藥用清豆 卷15g,藿香10g，佩蘭10g，滑石10g，半夏10g，薏苡米10g,茯苓10g,青蒿10g。董老 治療濕郁化熱，主張芳香化濕，清靈宣透，而慎用苦寒燥濕藥，以免阻遏氣機。常以藿香、 佩蘭、清豆卷芳香化濕，配半夏、茯苓、薏米、滑石健脾淡滲。3 化瘀清熱法有固定痛處和舌質(zhì)紫暗是是辨證要點。董老治療瘀

15、血發(fā)熱，擅用桃紅四物湯加穿山甲， 認(rèn)為，桃紅四物湯養(yǎng)血活血，穿山甲善于走竄經(jīng)絡(luò)，消腫療毒，是治療瘀血發(fā)熱的要藥。藥 用穿山甲6g，川芎10g,生牡蠣10g,赤芍10g,桃仁10g,紅花10g,丹參10g,香附10g, 青蒿10g,銀柴胡10g。4 益氣除熱法 氣短懶言，食少便溏是辨證要點。治療氣虛發(fā)熱，董老喜用黃芪配功勞葉，仙鶴草。黃 芪升陽舉陷，固表抗毒，是氣虛發(fā)熱的首選藥物；功勞葉滋補中臟，能除虛熱；仙鶴草別名 脫力草，有強壯滋補的功效。 藥用黃芪10g，功勞葉15g，仙鶴草15g,白術(shù)10g，茯苓10g， 陳皮10g，白薇10g，銀柴胡10g。5 滋陰清熱法 手足心熱和舌紅少津是辨證的要

16、點。治療陰虛發(fā)熱，董老在滋陰清虛熱中，喜用鱉甲、白薇。鱉甲咸寒，補而兼清，長于軟堅，清熱之力較強；白薇性寒而不傷陰，是治療陰虛內(nèi)熱的要藥。常用處方：生地 I0g，知母I0g，白芍I0g，銀柴胡I0g，青蒿I0g，白薇I0g， 鱉甲10g，地骨皮10g，蘆根10g。陰虛發(fā)熱，往往熱勢較盛，故在方中伍用較多清虛熱藥。6 補陽歸元法 以發(fā)熱，畏寒肢冷，喜暖喜按為辨證要點。陽虛發(fā)熱，屬于真寒假熱，陰盛于內(nèi)，格陽于外，只有溫補腎陽，使陽氣歸元，才能除此外熱。治陽虛發(fā)熱，董老喜用生鹿角、熟地。 鹿角益腎助陽，配肉桂、仙茅、仙靈脾益火之源；熟地滋腎水，益真陰，配知母、黃柏、澤 瀉，滋補清熱，寓善補陽者，陰中

17、求陽之意。藥用生鹿角10g，肉桂5g，仙茅10g，仙靈脾10g，熟地I0g，知母I0g，黃柏I0g，澤瀉I0g。二、周靄祥教授治療再生障礙性貧血發(fā)熱癥經(jīng)驗周靄祥教授認(rèn)為再障的發(fā)熱有陰虛、 氣虛、感染 3 種，前兩種為本病引起， 一般為低熱， 根據(jù)證候表現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰，辨證施治：感染引起者，一般體溫較高，常有惡寒，根據(jù)感染的 局部癥狀可找到感染灶：病邪在表者宜解，在氣者宜清、宜瀉，在營、在血者宜清、宜涼： 根據(jù)感染部位選方用藥，如感冒發(fā)熱常用銀翹散、桑菊飲：口腔感染常用黃芩、山豆根、牛 蒡子、馬勃、桔梗、甘草。肺部感染者用石膏、黃芩、魚腥草、葦莖等：常用麻杏石甘湯、 千金葦莖湯。 腸道感染者用黃芩

18、、 黃連、秦皮、白頭翁、廣木香、 檳榔等： 方用葛根芩連湯、 白頭翁湯、香連丸。泌尿系感染者用黃柏、梔子、瞿麥、扁蓄、車前草、滑石等：方用八正 散、萆薢分清飲等。軟組織感染者用蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、敗醬草、黃芩、黃 連、黃柏、梔子、赤芍、牡丹皮等：常用方有黃連解毒湯、五味消毒飲，局部外敷如意金黃 膏。敗血癥可選用清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等。由于本病正氣多虛，在祛邪的同時，須注意 扶正。二、周平安教授應(yīng)用“三兩三”治療內(nèi)傷發(fā)熱 周平安教授認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱病機均為虛實夾雜，其氣血虧虛為本，而氣滯、痰凝、血瘀、 濕熱等為標(biāo)，氣虛是其中必然存在的因素，氣虛與火熱始終并存。古驗方“三兩三”由生黃 芪

19、、金銀花、當(dāng)歸、生甘草組成，前三味均用一兩，生甘草用量為三錢，故名三兩三，原用 于治療頑固皮膚瘡瘍。該方寒熱并用，扶正祛邪， 益氣益氣清熱養(yǎng)血， 在臨床上將本方加以 化裁，應(yīng)用于多種內(nèi)傷發(fā)熱病，療效卓著。常用生黃芪30g、金銀花30g、當(dāng)歸30g、生甘草 6g 為基本方。生黃芪補氣而無溫燥助火之嫌，金銀花解毒清熱且可透邪，二藥相配，益氣和營清熱， 均性甘味稍涼， 避免苦寒耗損氣陰。 當(dāng)歸配黃芪補氣生血， 令陽生陰長氣旺血生， 血充氣固， 陰平陽秘，虛熱自退；當(dāng)歸配金銀花通利血脈，養(yǎng)血不留滯，活血而不致血液妄行。生甘草 佐黃芪益氣，助金銀花清熱解毒，并調(diào)和諸藥，令藥力威而不猛，作用溫和持久。周平

20、安教授應(yīng)用本方時，常佐用清透泄三法， “清”乃根據(jù)熱在衛(wèi)氣營血，抑或深入臟 腑經(jīng)絡(luò)，隨其所得而清之。 “透”者，即要透泄外出，常用生地、豆豉，清營不留邪，透邪 不傷陰；濕熱纏綿、舌苔垢膩者，加青蒿、薄荷。 “泄”者，若腹?jié)M、便秘，加以小量酒軍， 通暢腸腑， 令胃腸氣機暢達，熱勢下泄。 總之在益氣清熱養(yǎng)血基礎(chǔ)上給邪以出路， 也寓通補 之意。三、呂承全教授辨治內(nèi)傷發(fā)熱的經(jīng)驗1 審癥求因 須循根索隱 內(nèi)傷發(fā)熱的病因多與飲食、勞倦、情志、濕熱、瘀血等因素有關(guān)，或為許多慢性疾病過 程中的癥狀之一。呂老謂：內(nèi)傷發(fā)熱的病因論之雖明，但臨證時許多致熱的原因難查， 致使 辨證困難。辨治內(nèi)傷發(fā)熱常法不效者，必有氣

21、、血、痰、瘀、食、濕等因素夾雜其中，尤當(dāng) 診查入微，循根索隱。對疑似病例，則應(yīng)去偽存真，辨證務(wù)求精確，方能應(yīng)手取效。2 情志內(nèi)傷 重在調(diào)臟氣呂老謂： 神經(jīng)功能紊亂引起的發(fā)熱多類屬七情內(nèi)傷范疇。 七情六欲本為人之常， 人之臟 腑的陰陽升降、氣血運行，亦與情志相關(guān)，氣平則寧，神靜則安。七情太過，觸景而發(fā)，情 動則亂。臟腑氣機逆亂，且常與諸郁邪相連類及，變癥不可勝數(shù)。七情致病，其癥雖繁，但 辨治應(yīng)重在調(diào)臟腑之氣。然情志為病，有虛實之分，一般而言，喜樂驚恐，耗散正氣，多屬 虛證；怒憂思悲，郁結(jié)邪氣，多屬實證。凡遇情志內(nèi)傷所引起的發(fā)熱證，治療應(yīng)依其所傷臟 腑之不同，虛實寒熱之差異，分別采用木郁達之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折 之、結(jié)者行之、散者益之等諸法調(diào)之，以升降諸氣、宣利三焦、疏導(dǎo)壅滯，以發(fā)散其邪熱， 平衡臟腑陰陽，是其治療之大法。3 飲食內(nèi)傷 宜分辨虛實呂老謂： 內(nèi)傷發(fā)熱時， 飲食內(nèi)傷多言虛證， 而積久化熱之實證遠(yuǎn)較中氣下陷所致氣虛發(fā) 熱證多發(fā)， 不可不識。 氣虛發(fā)熱與食積發(fā)熱同為內(nèi)傷發(fā)熱， 但氣虛發(fā)熱起病緩慢， 病程較長， 其發(fā)熱多為低熱，多伴有頭暈神疲、 自汗、脈無力等癥