肺炎合并心衰

1、_肺炎合并心衰病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃一、氣體交換受損【相關(guān)因素 】與肺部感染有關(guān)【主要表現(xiàn) 】咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部困定濕羅音?！咀o(hù)理目標(biāo) 】患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善至消失，呼吸平穩(wěn)?！咀o(hù)理措施 】1.保持病室清靜、明亮、空氣新鮮，保持室內(nèi)相對(duì)濕度50%-60% ，注意通風(fēng)，定時(shí)開(kāi)窗換氣，避免空氣對(duì)流風(fēng)2.被褥要輕暖，衣著避免過(guò)多和過(guò)緊而影響呼吸。體位要頭高或半臥位，以減輕肺部淤血。保持口、鼻、眼、皮膚的清潔。3.根據(jù)患兒具體情況決定吸氧量的多少及持續(xù)時(shí)間， 可鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧，氧流量一般為高中低，分別為 6-8l/min,3-5l/min,1-3l/min, 可采用間歇給氧， 缺氧嚴(yán)重

2、時(shí)， 可連續(xù)呼吸道正壓吸氧或應(yīng)用人工呼吸器。二、清理呼吸道無(wú)效【相關(guān)因素 】與呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘稠、無(wú)力排痰有關(guān)?！局饕憩F(xiàn) 】痰液粘稠，呼吸困難伴喘息?！咀o(hù)理目標(biāo) 】患兒能順利有效排出痰液，呼吸道通暢?！咀o(hù)理措施 】1.肺炎時(shí)呼吸道分泌物增多，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)間每次不超過(guò) 15 秒，壓力小于 0.133 千帕，動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷，注意無(wú)菌操作。精品資料_2.經(jīng)常更換體位勿使氣道受壓。平臥位時(shí)，背部頸部要墊起。鼻腔內(nèi)有粘稠的分泌物或結(jié)痂，應(yīng)及時(shí)輕輕用棉簽清除。 必要時(shí)予以氧氣霧化，以利排痰，時(shí)間不超過(guò)20 分鐘，霧化后拍背促使痰液引流。3.拍背方法為將手成弓形叩背

3、部，第八肋以上避開(kāi)脊柱和腎臟，左右各拍 5 分鐘，力度適中拍至微微發(fā)紅。 吸痰前予以拍背， 尤其在喂奶及服藥前吸痰，可保持呼吸道通暢。三、體溫過(guò)高【相關(guān)因素 】與肺部感染有關(guān)及機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)【主要表現(xiàn) 】體溫超過(guò)正常范圍?！咀o(hù)理目標(biāo) 】患兒體溫恢復(fù)正常。【護(hù)理措施 】1.首先給予物理降溫，用溫水擦拭腋下、腹股溝、腘窩等大血管行走處，水溫 32-36 。待半小時(shí)后測(cè)體溫。同時(shí)要注意遮蓋患兒，以免受涼。如患兒出現(xiàn)顫抖，應(yīng)立即停止降溫。經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑予以藥物降溫。2.高熱抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)按壓人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。防止咬傷舌部并加強(qiáng)防護(hù)措施。3.保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)

4、更換衣服。體溫驟降時(shí)給予保暖，避免孩子直接吹風(fēng)，防止著涼。4.由于高熱時(shí)唾液分泌減少，口唇干裂，容易發(fā)生口腔炎，可用生理鹽水棉球清洗口腔，每天兩次，防口腔感染，保持口腔清潔濕潤(rùn)，口精品資料_唇可涂護(hù)唇膏，如出現(xiàn)皰疹，可涂抹龍膽紫。四、舒適度改變【相關(guān)因素 】與患兒體溫過(guò)高、氣促、環(huán)境陌生有關(guān)?！局饕憩F(xiàn) 】患兒哭鬧不止，不配合治療?！咀o(hù)理目標(biāo) 】患兒對(duì)病區(qū)陌生感消除，舒適度增加，配合治療。【護(hù)理措施 】1.絕對(duì)臥床休息，患兒取半臥位，將頭抬高15-30 度，以減少回心血量，減輕肺淤血、減輕心臟負(fù)擔(dān)。2.患兒衣被薄厚適度，及時(shí)更換潮濕衣被。3.保持口腔清潔，患兒可在飯后飲少量溫開(kāi)水清洗口腔。4.

5、檢查、治療等盡可能集中在同一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，盡量不影響患兒休息，同時(shí)適當(dāng)變動(dòng)體位。五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素 】與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)?！局饕憩F(xiàn) 】患兒食欲減退，拒食、嗆奶、嘔吐等?！咀o(hù)理目標(biāo) 】患兒住院期間得到充足的營(yíng)養(yǎng),體重?zé)o減輕。【護(hù)理措施 】1.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如環(huán)境整潔，患兒心情愉。2.根據(jù)病情調(diào)節(jié)飲食量和進(jìn)餐次數(shù)，可少食多餐。3.飲食方面應(yīng)流質(zhì)、半流質(zhì)、低鹽、低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、少量多餐。盡可能在色香味方面提高患兒興趣，清潔口腔，提高食欲。精品資料_六、有洋地黃類藥物中毒的危險(xiǎn)【相關(guān)因素 】1.洋地黃使用過(guò)量。2.靜脈推注速度過(guò)快。3.患兒腎功能不全，

6、腎臟排泄減慢有關(guān)。【主要表現(xiàn) 】1、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲下降。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等。3、心臟毒性反應(yīng)：心律失常。【護(hù)理目標(biāo) 】患兒住院期間不發(fā)生洋地黃類藥物中毒?！咀o(hù)理措施 】1.用藥前了解心、腎功能，是否使用利尿劑，有無(wú)電解質(zhì)紊亂。測(cè)量患兒脈搏 120 次/分，嬰兒 100 次/分，幼兒 80 次/分，學(xué)齡兒60 次/分時(shí)停止用藥，報(bào)告醫(yī)生。2.鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應(yīng)避免同時(shí)使用。3.嚴(yán)格按計(jì)量給藥，控制注射速度。4.用藥后觀察藥物毒性反應(yīng)： 心律失常，胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。六、有靜脈輸液外滲的危險(xiǎn)【相關(guān)因素 】與輸注高濃度藥物有關(guān)?！局饕憩F(xiàn) 】留置針周圍皮膚腫脹，常為燒灼、刺痛，皮膚暗紫，變硬等。精品資料_【護(hù)理目標(biāo) 】患兒住院期間無(wú)液體外滲現(xiàn)象發(fā)生?！咀o(hù)理措施 】1.選擇合適靜脈，有計(jì)劃地使用靜脈。2.提高靜脈穿刺成功率，力求一針見(jiàn)血，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，教會(huì)家長(zhǎng)正確的照顧方法。3.掌握藥物性能、特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，如靜脈用丙球，注意藥物的濃度及速度。4. 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)另外建立靜脈通道，避免發(fā)生藥物配伍禁忌。選用粗大的靜脈點(diǎn)滴，