[工作總結(jié)]合理使用抗生素

1、合理使用抗生素釋義凡對體內(nèi)外病原體（細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌等）或寄生物具有殺滅或抑制其生長繁殖的藥物，統(tǒng)稱抗菌藥。闡述抗生素以前被稱為抗菌素，事實上它不僅能殺滅細(xì)菌，而且對霉菌、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用，近年來通常將抗菌素改稱為抗生素?？股乜梢允悄承┪⑸锷L繁殖過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì)，用于治病的抗生素除由此直接提取外，還有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地講，抗生素就是用于治療各種細(xì)菌感染或其以致病微生物感染的藥物。大事記年表1877年，pasteur和joubert首先認(rèn)識到微生物產(chǎn)品有可能成為治療藥物，他們發(fā)表了實驗觀察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽

2、桿菌的生長。 1928弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)了能殺死致命的細(xì)菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在當(dāng)時沒有任何明顯的副作用。 1936年，磺胺的臨床應(yīng)用開創(chuàng)了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀(jì)元。 1944年在新澤西大學(xué)分離出來第二種抗生素鏈霉素，它有效治愈了另一種可怕的傳染?。航Y(jié)核。 1947年出現(xiàn)氯霉素，它主要針對痢疾、炭疽病菌，治療輕度感染。 1948年四環(huán)素出現(xiàn)，這是最早的廣譜抗生素。在當(dāng)時看來，它能夠在還未確診的情況下有效地使用。今天四環(huán)素基本上只被用于家畜飼養(yǎng)。 1956年禮來公司發(fā)明了萬古霉素，被稱為抗生素的最后武器。因為它對g+細(xì)菌細(xì)胞壁、細(xì)胞膜和rna有三重殺菌機制，不易誘導(dǎo)細(xì)菌對其產(chǎn)生耐藥

3、。 1980年代喹諾酮類藥物出現(xiàn)。和其他抗菌藥不同，它們破壞細(xì)菌染色體，不受基因交換耐藥性的影響。 1992年，這類藥物中的一個變體因為造成肝腎功能紊亂被美國取締，但在發(fā)展中國家仍有使用?？股貧⒕饔脵C制簡介抗生素殺菌作用主要有4種機制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、與細(xì)胞膜相互作用、干擾蛋白質(zhì)的合成 以及抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制。 抑制細(xì)胞壁的合成 抑制細(xì)胞壁的合成會導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞破裂死亡，以這種方式作用的抗菌藥物包括青霉素類和頭孢菌素類，哺乳動物的細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，不受這些藥物的影響。細(xì)菌的細(xì)胞壁主要是肽聚糖，而合成肽鏈的細(xì)胞器為核糖體，核糖體是細(xì)菌的唯一細(xì)胞器。 但是使用頻繁會導(dǎo)致細(xì)菌的抗藥性增強

4、。 這一作用的達成依賴于細(xì)菌細(xì)胞壁的一種蛋白，通常稱為青霉素結(jié)合蛋白（pbps），內(nèi)酰胺類抗生素能和這種蛋白結(jié)合從而抑制細(xì)胞壁的合成，所以pbps也是這類藥物的作用靶點。 與細(xì)胞膜相互作用 一些抗菌素與細(xì)胞的細(xì)胞膜相互作用而影響膜的滲透性，這對細(xì)胞具有致命的作用。以這種方式作用的抗生素有多粘菌素和短桿菌素。 干擾蛋白質(zhì)的合成 干擾蛋白質(zhì)的合成意味著細(xì)胞存活所必需的酶不能被合成。干擾蛋白質(zhì)合成的抗生素包括福霉素（放線菌素）類、氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素。 抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制 核酸的功能阻止了細(xì)胞分裂和/或所需酶的合成。以這種方式作用的抗生素包括萘啶酸和二氯基吖啶。青霉素類青霉素 青霉素（

5、penicillin g）又名芐青霉素（benzylpenicillin），是天然青霉素，側(cè)鏈為芐基。常用其鈉鹽或鉀鹽，其晶粉在室溫中穩(wěn)定，易溶于水，水溶液在室溫中不穩(wěn)定，20放置24小時，抗菌活性迅速下降，且可生成有抗原性的降解產(chǎn)物，故青霉素應(yīng)在臨用前配成水溶液。 抗菌作用：青霉素主要作用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體等。 半合成青霉素 1.耐酸青霉素 苯氧青霉素包括青霉素v和苯氧乙基青霉素?？咕V與青霉素相同，抗菌活性不及青霉素，耐酸、口服吸收好，但不耐酶，不宜用于嚴(yán)重感染。 2.耐酶青霉素 化學(xué)結(jié)構(gòu)特點是通過?；鶄?cè)鏈（r1）的空間位障作用保護了-內(nèi)酰胺環(huán)，使其不

6、易被酶水解，主要用于耐青霉素的金葡菌感染。 異惡唑類青霉素 側(cè)鏈為苯基異惡唑，耐酸、耐酶、可口服。常用的有：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林與氟氯西林。 【抗菌作用】本類藥的抗菌譜及對耐藥性金葡菌的作用均基本相似，對甲型鏈球菌和肺炎球菌效果最好，但不及青霉素，對耐藥金葡菌的效力以雙氯西林最強，隨后依次為氟氯西林、氯唑西林與苯唑西林，對革蘭陰性的腸道桿菌或腸球菌無明顯作用。 【體內(nèi)過程】胃腸道吸收較好，食物殘渣會影響其吸收，因此，應(yīng)在飯前一小時，空腹一次服藥，大約11.5小時血藥濃度達峰值，有效濃度可維持23小時。各藥的吸收以苯唑西林最差，氯唑西林次之，雙氯西林最好。血漿蛋白結(jié)合率均很高（95%以上

7、）。主要以原型從尿排泄，速度較青霉素慢。 【不良反應(yīng)】在胃腸道反應(yīng)，個別有皮疹或蕁麻疹。 【臨床應(yīng)用】用于耐藥金葡菌的各種感染，或需長期用藥的慢性感染等。對嚴(yán)重金葡菌感染，宜注射給藥。 3.廣譜青霉素 對革蘭陽性及陰性菌都有殺菌作用，還耐酸可口服，但不耐酶。 氨芐西林（ampicillin） 對青霉素敏感的金葡菌等的效力不及青霉素，但對腸球菌作用優(yōu)于青霉素。對革蘭陰性菌有較強的作用，與氯霉素，四環(huán)素等相似或略強，但不如慶大霉素與多粘菌素，對綠膿桿菌無效。 【體內(nèi)過程】口服后2小時達血藥濃度峰值，經(jīng)腎排泄，丙磺舒可延緩其排泄。體液中可達有效抗菌濃度，腦膜炎時腦脊液濃度較高。 【臨床應(yīng)用】主要用于

8、傷寒、副傷寒、革蘭陰性桿菌敗血癥、肺部、尿路及膽道感染等，嚴(yán)重者應(yīng)與氨基甙類抗生素合用。 【不良反應(yīng)】有輕微胃腸反應(yīng)。 阿莫西林（amoxycillin） 為對位羥基氨芐西林，抗菌譜與抗菌活性與氨芐西林相似，但對肺炎雙球菌與變形桿菌的殺菌作用比氨芐西林強。經(jīng)胃腸道吸收良好，血中濃度約為口服同量氨芐西林的2.5倍。阿莫西林用于治療下呼吸道感染（尤其是肺炎球菌所致）效果超過氨芐西林。 匹氨西林（pivampicillin） 為氨芐西林的雙酯，口服吸收比氨芐西林好，能迅速水解為氨芐西林而發(fā)揮抗菌作用。正常人口服250mg，其血、尿濃度較相當(dāng)劑量的氨芐西林分別高3與2倍。 4.抗綠膿桿菌廣譜青霉素 羧

9、芐西林（carbenicillin） 其抗菌譜與氨芐西林相似。特點是對綠膿桿菌及變形桿菌作用較強?？诜詹?，需注射給藥，腎功能損害時作用延長，主要用于綠膿桿菌及大腸桿菌所引起的各種感染。單用時細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，常與慶大霉素合用，但不能混合靜脈注射。毒性低，偶也引起粒細(xì)胞缺乏及出血。 磺芐西林（sulbenicillin） 抗菌譜和羧芐西林相似，抗菌活性較強?？诜o效，膽汁中藥物濃度為血藥濃度的3倍，尿中濃度尤高，主要用于治療泌尿生殖道及呼吸道感染。副作用為胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹、發(fā)熱等。 替卡西林（ticarcillin） 抗菌譜與羧芐西林相似，抗綠膿桿菌活性較其強24倍。對革蘭陽性球菌活性不

10、及青霉素，口服不吸收，肌內(nèi)注射后0.51.0小時達血藥濃度峰值。分布廣泛，膽汁中藥物濃度高，大部分經(jīng)腎排泄，主要用于綠膿桿菌所致各種感染。 呋芐西林（furbenicillin） 抗綠膿桿菌較羧芐西林強610倍，對金葡菌、鏈球菌、痢疾桿菌等也有強大抗菌作用。副作用同羧芐西林。 阿洛西林（azlocillin） 抗菌譜和羧芐西林相似，抗菌活性與哌拉西林相近，強于羧芐西林。對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和腸球菌以及綠膿桿菌均有較強作用。對耐羧芐西林和慶大霉素的綠膿桿菌也有較好作用。主要用于治療綠膿桿菌、大腸桿菌及其他腸桿菌科細(xì)菌所致的感染。 哌拉西林（piperacillin） 抗菌譜廣與羧芐西林相似，而抗菌

11、作用較強，對各種厭氧菌均有一定作用。與氨基甙類合用對綠膿桿菌和某些脆弱擬桿菌及腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用。除產(chǎn)青霉素酶的金葡菌外，對其他革蘭陰性球菌和炭疽桿菌等均甚敏感。不良反應(yīng)較少，可供肌注及靜脈給藥。目前在臨床已廣泛應(yīng)用?？咕饔弥饕糜趃+菌、g-球菌、螺旋體，放線菌感染，對g-桿菌不敏感。 炭疽桿菌1.g+菌感染：肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌（溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌）、腸球菌。白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌等。 2.球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌。 3.螺旋體：梅毒、鉤端、回歸熱螺旋體。 4.放線菌。臨床應(yīng)用1.g+球菌感染： （1）鏈球菌感染：咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩組織

12、炎、敗血癥心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌）、猩紅熱等常作首選藥。 （2）肺炎球菌感染：大葉性肺炎、中耳炎、急慢性氣管炎、膿胸等呼吸系統(tǒng)感染。葡萄球菌感染：癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等。 （3）敏感葡萄球菌感染：癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等（多已耐藥）。 2. g+桿菌感染：破傷風(fēng)、白喉、氣性壞疽等（滅菌減少外毒素的產(chǎn)生），但不能對抗外毒素，須合用抗毒素。 3. g-球菌感染：腦膜炎（罕見耐藥）、淋?。ǘ嘁涯退帲?。 4.螺旋體病：梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱。 5.放線菌感染不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)：皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)多見，過敏性休克：5-10/10萬，死亡率20%。 表現(xiàn)：循環(huán)衰竭，呼吸困難，中樞癥

13、狀（昏迷、驚厥、意識喪失） 搶救：首選 腎上腺素，皮下或肌注0.5-1mg ；嚴(yán)重：稀釋后推注+氫化可的松 對癥治療：人工呼吸、吸氧、抗休克等 預(yù)防： 詢問過敏史 皮試（初用或停藥3日以上，更換批號）陽性禁用。 備好搶救藥品。 掌握適應(yīng)癥，避免局部使用 2. 青霉素鉀鹽iv過快，可心臟驟停。頭孢菌素類頭孢菌素（先鋒霉素），是一類廣譜半合成抗生素，第一個頭孢菌素在20世紀(jì)60年代問世，目前上市品種已達60余種。產(chǎn)量占世界上抗生素產(chǎn)量的60%以上。頭孢菌素與青霉素相比具有抗菌譜較廣，耐青霉素酶，療效高、毒性低，過敏反應(yīng)少等優(yōu)點，在抗感染治療中占有十分重要的地位。頭孢菌素已從第一代發(fā)展到第四代，其抗

14、菌范圍和抗菌活性也不斷擴大和增強。需要指出的是，代的劃分主要是根據(jù)產(chǎn)品問世年代的先后和藥理性能的不同。這種分類并不意味著第四代產(chǎn)品就比三代產(chǎn)品好，一、二代產(chǎn)品就屬于淘汰產(chǎn)品，各有不同用途。 主要品種到目前為止，頭孢菌素類已出現(xiàn)第一至第三代產(chǎn)品, 第二代產(chǎn)品引入了肟基,提高了對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性。第三代頭孢類提高了抗綠膿桿菌的活性，延長了半衰期，減輕了對腎的毒性。近年又出現(xiàn)了第四代頭孢菌素。 第一代產(chǎn)品常用的有頭孢氨芐(原稱先鋒4號)、頭孢唑啉(原稱先鋒5號)和頭孢拉定(原稱先鋒6號)。頭孢噻吩鈉 頭孢硫脒 頭孢克羅 頭孢噻啶 頭孢來星 頭孢乙腈 頭孢匹林 頭孢替唑。它們對革蘭陽性菌具有良好的抗

15、菌作用，對革蘭陰性菌的作用稍差。頭孢氨芐的抗菌作用稍弱，一般口服。用以治療敏感菌引起的呼吸道、尿路及皮膚軟組織感染。 頭孢唑啉是注射劑，它的抗菌作用比頭孢氨芐強，頭孢拉定既有靜脈點滴，也可口服，使用方便。頭孢唑啉和頭孢拉定的適應(yīng)癥與頭孢氨芐基本相同。 第二代產(chǎn)品常用的有頭孢呋辛(西力欣)、頭孢西丁(美福仙) 頭孢孟多 頭孢克洛 頭孢替安 頭孢美唑 頭孢丙烯 頭孢尼西等。第二代頭孢的抗菌譜比一代頭孢廣些，對革蘭陽性菌的作用與一代頭孢大致相當(dāng)，而對革蘭陰性菌的抗菌范圍比一代頭孢廣，抗菌作用也強。比起一代頭孢來，對肝腎的毒性也小些。根據(jù)這些特點，二代頭孢多用在病原菌不太明確，不能肯定是革蘭陽性菌還是

16、革蘭陰性菌，或者屬于混合感染情況。 第三代產(chǎn)品常用的有頭孢噻肟鈉(凱福隆)、頭孢哌酮鈉(先鋒必)、頭孢他啶(復(fù)達欣)、頭孢曲松(羅氏芬) 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢匹胺 頭孢替坦 頭孢克肟 頭孢泊肟酯 頭孢他美酯 頭孢地秦 頭孢噻騰 頭孢地尼 頭孢特侖 頭孢拉奈 拉氧頭孢 頭孢布烯 頭孢米諾 頭孢羅齊等?？诜挠蓄^孢布烯(先力騰)、頭孢克肟(世福素)等。三代頭孢主要是對革蘭陰性菌有很強的殺菌用。有的品種對綠膿桿菌等抵抗力很強的細(xì)菌也有強大的殺菌力，但對革蘭陽性菌的作用卻不如一、二代頭孢。 第四代產(chǎn)品第四代頭孢菌素是近年來開始應(yīng)用于國外臨床的新一代頭孢菌素，與第三代頭孢菌素相比，抗菌譜更廣，抗菌活

17、性更強，對細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。目前尚未開始在國內(nèi)應(yīng)用，但估計很快就會應(yīng)用于國內(nèi)臨床。第四代頭孢菌素有頭孢派姆(cefepime,cfp)即maxisime、頭孢克列定(cefaclidine)、頭孢匹羅(cefpirome) 頭孢吡肟 頭孢唑南等。 目前經(jīng)國家批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的頭孢類抗生素制劑品種有22種，其中只有8種我國可以生產(chǎn)原料藥，但生產(chǎn)規(guī)模遠(yuǎn)不能滿足制劑的需求，第三代頭孢菌素仍需進口原料藥分裝制劑或直接進口制劑滿足臨床需求。 非典型類非典型-內(nèi)酰胺類抗生素 1. 頭霉素類 頭霉素類藥物對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用優(yōu)異。本類藥物的耐革蘭陰性菌-內(nèi)酰胺酶性

18、能強。頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，其他幾種則與葦三代頭孢菌素相近本類藥物對厭氧菌如脆弱擬旰菌有較強的作用。2. 拉氧頭孢 本品是半合成的氧頭孢烯類抗生素，抗菌性能與第三代頭孢菌素相近?？咕V與頭孢噻肟近似，對多種革蘭陰性菌有良好的抗菌作用。大腸桿菌、流感桿菌、克雷白桿菌、各型變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷桿菌等常對本品高度敏感。對厭氧菌有良好的抗菌作用。此外，由于本品的耐-內(nèi)酰胺酶的性能強，微生物對本品很少發(fā)生耐藥性。3. 碳青霉烯類抗生素 亞胺培南，美洛培南，帕尼培南，法羅培南，厄他培南，比阿培南 是抗菌譜最廣，抗菌活性最強的非典型-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒

19、性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。具有超廣譜的、極強的抗菌活性，以及對-內(nèi)酰胺酶高度的穩(wěn)定性。抗菌活性 碳青霉烯抗生素為迄今抗菌譜最廣、抗菌活性甚強的一類抗生素，其對多種?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對頭孢菌素耐藥菌仍可發(fā)揮優(yōu)良抗菌作用。細(xì)菌對該類藥物不存在交叉耐藥性，因而對革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌都有強大的抗菌活性。4. -內(nèi)酰胺酶抑制劑 抑制-內(nèi)酰胺酶，使抗生素中的-內(nèi)酰胺環(huán)免遭水解而失去抗菌活性的物質(zhì)。按作用分為三類： （1）可逆的競爭性抑制劑，如鄰氯西林、雙氯西林等； （2）不可逆的競爭性抑制劑，既與-內(nèi)酰胺競爭酶的活性部位，又與酶發(fā)生不可逆的化學(xué)反應(yīng)，使酶失去活性，

20、如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等； （3）非競爭性抑制劑，不與-內(nèi)酰胺競爭酶的催化活性部位，而在遠(yuǎn)離此部位的適當(dāng)部位與酶結(jié)合，使酶變態(tài)而喪失作用，如甲氧西林等。 -內(nèi)酰胺酶種類很多，抑制劑的抑酶譜亦各異。抑制劑與-內(nèi)酰胺聯(lián)合使用，可有效地控制包括耐藥菌在內(nèi)的嚴(yán)重感染，制劑有：棒酸+阿莫西林、棒酸+替卡西林、舒巴坦+氨芐西林、他唑巴坦+哌拉西林、舒巴坦+頭孢哌酮等。5. 單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素自1981年發(fā)現(xiàn)了具有抗菌活性的單環(huán)-內(nèi)酰胺抗生素以來,又用化學(xué)方法合成了氨曲南(sq26776)和卡蘆莫南(carumo-nam,ama-1080)等單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素。這類抗生素對革蘭陰性菌有較高的抑菌活性,

21、毒性低,穩(wěn)定性好,且結(jié)構(gòu)簡單,易于用全合成的方法制備,所以受到了人們的普遍抗菌作用機制各種-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillin bindingproteins，pbps），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。除此之外，對細(xì)菌的致死效應(yīng)還應(yīng)包括觸發(fā)細(xì)菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突變株則表現(xiàn)出耐藥性。哺乳動物無細(xì)胞壁，不受-內(nèi)酰胺類藥物的影響，因而本類藥具有對細(xì)菌的選擇性殺菌作用，對宿主毒性小。近十多年來已證實細(xì)菌胞漿膜上特殊蛋白pbps是-內(nèi)酰胺類藥的作用靶位，pbps的功能及與抗生素結(jié)合情況歸納于圖38-1。各種細(xì)菌

22、細(xì)胞膜上的pbps數(shù)目、分子量、對-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同，但分類學(xué)上相近的細(xì)菌，其pbps類型及生理功能則相似。例如大腸桿菌有7種pbps，pbp1a，pbp1b與細(xì)菌延長有關(guān)，青霉素、氨芐西林、頭孢噻吩等與pbp1a、pbp1b有高度親和力，可使細(xì)菌生長繁殖和延伸受抑制，并溶解死亡，pbp2與細(xì)管形狀有關(guān)，美西林、棒酸與硫霉素（亞胺培南）能選擇性地與其結(jié)合，使細(xì)菌形成大圓形細(xì)胞，對滲透壓穩(wěn)定，可繼續(xù)生幾代后才溶解死亡。pbp3功能與pbp1a相同，但量少，與中隔形成，細(xì)菌分裂有關(guān)，多數(shù)青霉素類或頭孢菌素類抗生素主要與pbp1和（或）pbp3結(jié)合，形成絲狀體和球形體，使細(xì)菌發(fā)生變形萎縮，

23、逐漸溶解死亡。pbp1，2，3是細(xì)菌存活、生長繁殖所必需，pbp4，5，6；與羧肽酶活性有關(guān)，對細(xì)菌生存繁殖無重要性，抗生素與之結(jié)合后，對細(xì)菌無影響。 影響抗菌作用因素 影響-內(nèi)酰胺類抗菌作用素 革蘭陽性菌與陰性菌的結(jié)構(gòu)差異甚大，-內(nèi)酰胺類各藥與母核相聯(lián)接的側(cè)鏈不同可影響其親脂性或親水性。有效藥物必需能進入菌體作用于細(xì)胞膜上的靶位pbps。影響抗菌作用的主要因素： 藥物透過革蘭陽性菌細(xì)胞壁或陰性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的難易； 對-內(nèi)酰胺酶（第二道酶水解屏障）的穩(wěn)定性； 對抗菌作用靶位pbps的親和性。根據(jù)這些因素， 目前臨床應(yīng)用的-內(nèi)酰胺類對革蘭陽性與陰性菌的作用大致有6種類型。 類

24、為青霉素及口服青霉素v易透過革蘭陽性菌胞壁粘肽層，但它們不能透過革蘭陰性菌糖蛋白磷脂外膜，因而屬窄譜的僅對革蘭陽性菌有效。 類包括有氨芐西林、羧芐西林、酰脲類青霉素、亞胺培南及若干頭孢菌素，能適度透過革蘭陽性菌的胞壁粘肽層，對革蘭陰性菌的外膜透過性則很好，因而是廣譜抗菌藥物。 類為青霉素等容易被革蘭陽性菌的胞外-內(nèi)酰胺酶即青霉素酶破壞滅活的青霉素類，對產(chǎn)酶菌往往表現(xiàn)明顯的耐藥性。 類為異惡唑類青霉素、頭孢菌素一、二代及亞胺培南等對青霉素酶穩(wěn)定，對革蘭陽性的產(chǎn)酶菌有效，但對染色體突變而改變的pbps結(jié)構(gòu)，可使藥物與pbps的親和力下降或消失，因而無效。 類包括酰脲類青霉素（阿洛西林與美洛西林等）

25、、羧芐青霉素及頭孢菌素一、二代，當(dāng)胞膜外間隙的-內(nèi)酰胺酶少量存在時有抗菌效果，大量酶存在時，則被破壞而無效。 類包括第三代頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南等對-內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，即使大量-內(nèi)酰胺酶存在時仍然有效，但對因染色體突變而改變了的pbps則無效，加用氨基甙類抗生素也仍然無效。 細(xì)菌耐藥機制 細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制可概括為： 細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活； 對革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的廣譜青霉素和第二、三代頭孢菌素，其耐藥發(fā)生機制不是由于抗生素被-內(nèi)酰胺酶水解，而是由于抗生素與大量的-內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進

26、入靶位（pbps）發(fā)生抗菌作用。此種-內(nèi)酰胺酶的非水解機制又稱為“牽制機制”（trapping mechanism）； pbps靶蛋白與抗生素親和力降低、pbps增多或產(chǎn)生新的pbps均可使抗生素失去抗菌作用。例如mrsa（methicillin resistantstaphylococcus aureus）具有多重耐藥性，其產(chǎn)生機制是pbps改變的結(jié)果，高度耐藥性系由于原有的pbp2與pbp3之間產(chǎn)生一種新的pbp2（即pbp2a），低、中度耐藥系由于pbps的產(chǎn)量增多或與甲氧西林等的親和力下降所致； 細(xì)菌的細(xì)胞壁或外膜的通透性改變，使抗生素不能或很少進入細(xì)菌體內(nèi)到達作用靶位。革蘭陰性菌的外

27、膜是限制-內(nèi)酰胺類抗生素透入菌體的第一道屏障。 近年研究已證實抗生素透入外膜有非特異性通道與特異性通道兩種。大腸桿菌k-12外膜有親水性的非特異性孔道蛋白（porin）為三聚體結(jié)構(gòu)，有二個孔道蛋白，即ompf與ompc，其合成由ompb3基因調(diào)控。ompf的直徑為1nm，許多重要的-內(nèi)酰胺類抗生素大多經(jīng)過此通道擴散入菌體內(nèi)。鼠傷寒桿菌ompf與ompc缺陷突變株對頭孢噻啶的通透性要比野生株小10倍，因而耐藥。僅含微量ompf與ompc的大腸桿菌突變株，對頭孢唑啉、頭孢噻吩的透入也較野生株成倍降低，其mic明顯增高，也出現(xiàn)耐藥。綠膿桿菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性的產(chǎn)生已證明是由于外膜非特異性孔道蛋

28、白oprf缺陷而引起的。革蘭陰性外膜的特異性通道，在綠膿桿菌耐亞胺培南的突變株已證明系由于外膜缺失一種分子量為4546kd蛋白oprd。如將此oprd重組于缺陷oprd的突變株外膜蛋白脂質(zhì)體中，又可使亞胺培南透過性增加5倍以上，其mic也相應(yīng)地降低，于是細(xì)菌的耐藥性消除。 由于細(xì)菌缺少自溶酶而出現(xiàn)細(xì)菌對抗生素的耐藥性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但殺菌作用差。氨基糖苷類抗生素 藥理作用氨基糖苷類抗生素可起到殺菌作用，屬靜止期殺菌藥。其殺菌作用具有如下特點： 1.殺菌作用呈濃度依賴性。 2.僅對需氧菌有效，尤其對需氧革蘭陰性桿菌的抗菌作用強。 3.具有明顯的抗生素后效應(yīng)。 4.具有首次接觸效應(yīng)。

29、 5.在堿性環(huán)境中抗菌活性增強。 作用機理與特點氨基糖苷類抗生素對于細(xì)菌的作用主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，研究表明：此類藥物可影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的全過程，妨礙初始復(fù)合物的合成，誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。氨基糖苷類抗生素在敏感菌體內(nèi)的積蓄是通過一系列復(fù)雜的步驟來完成的，包括需氧條件下的主動轉(zhuǎn)動系統(tǒng)，故此類藥物對厭氧菌無作用。 體內(nèi)過程1吸收 極性較大，口服很難吸收，僅作腸道消毒用。全身給藥多采用肌內(nèi)注射，吸收迅速而完全。 2分布 血漿蛋白結(jié)合率均較低。在大多數(shù)組織中濃度都較低，腦脊液中濃度不到1%，即使在腦膜發(fā)炎時也達不到有效濃度。而在腎皮質(zhì)和內(nèi)耳內(nèi)、外淋巴

30、液中濃度較高，這可以解釋它們的腎臟毒性和耳毒性。 3消除 主要以原形經(jīng)腎小球濾過排泄，t1/2約為23 h，腎衰竭患者可延長2030倍以上，從而導(dǎo)致藥物蓄積中毒。 臨床應(yīng)用氨基糖苷類抗生素主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌所致的全身感染。雖然近年來有多種cephalosporins和quinolones藥物在臨床廣泛應(yīng)用，但由于氨基糖苷類抗生素對銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等常見革蘭陰性桿菌的pae較長，所以，仍然被用于治療需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，如腦膜炎、呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、胃腸道、燒傷、創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)感染等。 對于敗血癥、肺炎、腦膜炎等革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染，單獨應(yīng)用氨基糖

31、苷類抗生素治療時可能療效不佳，此時需聯(lián)合應(yīng)用其他對革蘭陰性桿菌具有強大抗菌活性的抗菌藥，如廣譜半合成penicillins、第三代cephalosporins及quinolones等。 不良反應(yīng)耳毒性耳毒性包括前庭功能障礙和耳蝸聽神經(jīng)損傷。前庭功能障礙表現(xiàn)為頭昏、視力減退、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)，其發(fā)生率依次為新霉素（neomycin） 卡那霉素 kanamycin 鏈霉素streptomycin 西索米星gentamicin、阿米卡星amikacin、慶大霉素tobramycin妥布霉素netilmicin。耳蝸聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退和永久性耳聾，其發(fā)生率依次為新霉素n

32、eomycin 卡那霉素 kanamycin 阿米卡星amikacin 西索米星gentamicin 慶大霉素tobramycin 鏈霉素streptomycin。aminoglycosides抗生素的耳毒性直接與其在內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度較高有關(guān)，可損害內(nèi)耳柯蒂器內(nèi)、外毛細(xì)胞的能量產(chǎn)生及利用，引起細(xì)胞膜上na+，k+-atp酶功能障礙，造成毛細(xì)胞損傷。臨床上應(yīng)避免與高效利尿藥或順鉑（cisplatin）等其他有耳毒性的藥物合用。 腎毒性氨基糖苷類抗生素主要以原形由腎臟排泄，并可通過細(xì)胞膜吞飲作用使藥物大量蓄積在腎皮質(zhì)，故可引起腎毒性。輕則引起腎小管腫脹，重則產(chǎn)生腎小管急性壞死，但一般不損傷腎小

33、球。腎毒性通常表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血尿等，嚴(yán)重時可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥和導(dǎo)致腎功能降低。腎功能減退可使氨基糖苷類抗生素血漿濃度升高，這又進一步加重腎功能損傷和耳毒性。各種氨基糖苷類抗生素的腎毒性取決于其在腎皮質(zhì)中的聚積量和其對腎小管的損傷能力，其發(fā)生率依次為neomycin kanamycin gentamicin tobramycin streptomycin netilmicin。 神經(jīng)肌肉阻斷最常見于大劑量腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)應(yīng)用后，也偶見于肌內(nèi)或靜脈注射后。其原因可能是藥物與ca2+絡(luò)合，使體液內(nèi)的ca2+含量降低，或與ca2+競爭，抑制神經(jīng)末梢ach的釋放，并降低突觸后膜對ach敏感性，造成神經(jīng)

34、肌肉接頭傳遞阻斷，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。腎功能減退、血鈣過低及重癥肌無力患者易發(fā)生，服用葡萄酸鈣和neostigmine能翻轉(zhuǎn)這種阻斷。不同氨基糖苷類抗生素引起神經(jīng)肌肉麻痹的嚴(yán)重程度順序依次為neomycin streptomycinamikacin或kanamycin gentamicin tobramycin。 變態(tài)反應(yīng)少見皮疹、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫及剝脫性皮炎等。也可引起過敏性休克，尤其是streptomycin，應(yīng)特別注意，一旦發(fā)生，應(yīng)靜注adrenaline等搶救。 代表藥物鏈霉素鏈霉素(streptomycin) 是第一個氨基糖苷類抗生素，也是第一個用于治療結(jié)核病的藥物。鏈

35、霉素口服吸收極少，肌內(nèi)注射吸收快。容易滲入胸腔、腹腔、結(jié)核性膿腔和干酪化膿腔，并達有效濃度。 鏈霉素對銅綠假單孢菌和其他g-桿菌的抗菌活性最低，對土拉菌病和鼠疫有特效，常為首選，特別是與四環(huán)素聯(lián)合用藥已成為目前治療鼠疫的最有效手段。也用于治療多重耐藥的結(jié)核病。與青霉素合用可治療溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌等引起的心內(nèi)膜炎。 慶大霉素慶大霉素(gentamicin)口服吸收很少，肌內(nèi)注射吸收迅速而完全。在腎皮質(zhì)中積聚的藥物可比血漿濃度高出數(shù)倍，停藥20d后仍能在尿中檢測到本品。是治療各種g-桿菌感染的主要抗菌藥，尤其對沙雷菌屬作用更強，為氨基糖苷類中的首選藥?？膳c青霉素或其他抗生素合用，協(xié)

36、同治療嚴(yán)重的球菌感染。亦可用于術(shù)前預(yù)防和術(shù)后感染。還可局部用于皮膚、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染。 卡那霉素卡那霉素(kanamycin)口服吸收極差，肌內(nèi)注射易吸收。在胸腔液和腹腔液中分布濃度較高。對多數(shù)常見g-菌和結(jié)核桿菌有效，目前僅與其他抗結(jié)核病藥物合用，以治療對第一線藥物有耐藥性的結(jié)核桿菌患者。也可口服用于肝昏迷或腹部術(shù)前準(zhǔn)備的患者。 妥布霉素妥布霉素 (tobramycin) 口服難吸收，肌內(nèi)注射吸收迅速?？蓾B入胸腔、腹腔、滑膜腔并達有效治療濃度?？稍谀I臟中大量積聚。對肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單孢菌的抑菌或殺菌作用較慶大霉素強，且對耐慶大霉素菌株仍有效，適合治療銅綠假

37、單孢菌所致的各種感染，通常應(yīng)與青霉素類或頭孢菌素類藥物合用。 阿米卡星阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素) 是卡那霉素的半合成衍生物。肌內(nèi)注射，主要分布于細(xì)胞外液，不易透過血腦屏障。是抗菌譜最廣的氨基糖苷類抗生素。其突出優(yōu)點是對腸道g-桿菌和銅綠假單孢菌所產(chǎn)生的多種氨基糖苷類滅活酶穩(wěn)定，故對耐藥菌感染仍能有效控制，常作為首選藥。本品的另一個優(yōu)點是與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合可獲協(xié)同作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有大環(huán)內(nèi)酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合物，對革蘭氏陽性菌及支原體抑制活性較高。大環(huán)內(nèi)酯基團和糖衍生物以以苷鍵相連形成的大分子抗生素。由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素。 簡介目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生

38、素有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴大。 廣義的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素系指微生物產(chǎn)生的具有內(nèi)酯鍵的大環(huán)狀生物活性物質(zhì)，其中包括一般大環(huán)內(nèi)酯(狹義的大環(huán)內(nèi)酯)、多烯大環(huán)內(nèi)酯、安莎大環(huán)內(nèi)酯與酯肽等。 一般大環(huán)內(nèi)酯分為一內(nèi)酯與多內(nèi)酯。常見的一內(nèi)酯有：十二元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如酒霉素等)、十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素等)和十六元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如柱晶白霉素、麥迪霉素、螺旋霉

39、素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素等)，至今最大者已達六十元環(huán)，如具有抗腫瘤作用的醌酯霉素a1，a2，b1。多內(nèi)酯中二內(nèi)酯有：抗細(xì)菌與真菌的抗霉素、稻瘟霉素、洋橄欖霉素、硼霉素等。 適應(yīng)癥（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者。 （2）軍團菌病。 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。 （4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。 （5）麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者

40、。 四環(huán)素類簡介四環(huán)素類抗生素 四環(huán)素類抗生素是由放線菌產(chǎn)生的一類廣譜抗生素，包括金霉素（chlotetracycline)、土霉素（oxytetracycline）、四環(huán)素（tetracycline）及半合成衍生物甲烯土霉素、強力霉素、二甲胺基四環(huán)素等，其結(jié)構(gòu)均含并四苯基本骨架。廣泛用于多種細(xì)菌及立克次氏體、衣原體、支原體等所致之感染，其不良反應(yīng)有：消化道反應(yīng)。肝損害。腎損害。影響牙齒及骨骼的發(fā)育，故8歲以下小兒禁用。有局部刺激，故不可肌注，靜滴宜充分稀釋。有過敏反應(yīng)。使用時間稍長，易致腸道菌群失調(diào)。含鈣及二價以上金屬離子之藥物、食物，均可形成絡(luò)合物而阻礙其利用。 四環(huán)素類抗生素 四環(huán)素為抑

41、菌性廣譜抗生素，除革蘭氏陽性、陰性細(xì)菌外，對立克次氏體、衣原體、支原體、螺旋體均有作用。成人可口服，靜滴時，用葡萄糖液稀釋后滴注。注意：口服時鹽酸鹽比堿吸收好，但刺激性較大；宜空腹服用，以免與食物發(fā)生作用；過期后嚴(yán)禁再用；肝、腎功能不全者慎用，孕、乳婦及8歲以下小兒禁用。具有抑菌作用并在極高濃度時有殺菌作用的一大類半合成廣譜抗生素。 四環(huán)素類抗生素在酸性和堿性條件下均不穩(wěn)定，四環(huán)素類藥物中含有許多羥基、烯醇羥基及羰基，在中性條件下能與多種金屬離子形成不溶性螯合物。與鈣或鎂離子形成不溶性的鈣鹽或鎂鹽，與鐵離子形成紅色絡(luò)合物，與鋁離子形成黃色絡(luò)合物。在體內(nèi)tetracyclines藥物與鈣離子形成

42、的絡(luò)合物呈黃色沉積在骨骼和牙齒上，小兒服用會發(fā)生牙齒變黃，孕婦服用后其產(chǎn)兒可能發(fā)生牙齒變色，骨骼生長抑制。因此小兒和孕婦對此藥因慎用或禁服。 主要功效1. 用于惡性腫瘤的診斷：四環(huán)素對胃、肺、膀胱、口腔粘膜等部位的癌組織具有很強的親和力，進入人體后迅速被癌細(xì)胞攝取蓄積，血液中濃度相對較低，且從尿中排泄較正常人延緩。利用四環(huán)素在紫外線激發(fā)下能發(fā)了熒光的特點，對上述惡性腫瘤進行輔助診斷，簡便易行，病人痛苦小，陽性率達85以上。 2. 用于各種囊腫：鹽本四環(huán)素溶液具有較強的酸性、ph為235，用做硬化劑注射于各種囊腫的囊腔內(nèi)，可引起漿膜發(fā)生充血水腫、纖維滲出等化學(xué)性炎癥反應(yīng)，破壞各種漿液的病理性分泌

43、，促進纖維滲出等化學(xué)性炎癥反應(yīng)，破壞各種漿液的病理性分泌、促進纖維化粘連，閉合囊腫腔。臨床用于坐骨結(jié)節(jié)囊腫、月國窩囊腫、腱鞘囊腫、甲腺囊腫、睪丸和前庭大腺囊腫、肝和腎囊腫等，方法簡便，治愈率高，可避免手術(shù)痛苦，是目前的首選治療方案。常規(guī)方法是將藥物02505克深于2利多卡因或普魯卡因液1020毫升內(nèi)，抽盡囊腔內(nèi)液后，依囊腫大小的酌情注入藥量。多發(fā)性者可分次治療，反復(fù)用藥。如對坐骨結(jié)節(jié)、月國窩囊腫注入35毫升，腱鞘囊腫用051毫升，甲狀腺囊腫用13毫升，肝、腎囊腫需在b超引導(dǎo)下注藥315毫升。90者用藥一次痊愈，最多應(yīng)用三次，無副作用。 3. 治療頑固性胸腔積氣、積液：頑固性自發(fā)性氣胸多需手術(shù)修

44、補，但年邁體弱或有合并癥者手術(shù)危險極大。對此，應(yīng)用本品05克加入2普魯卡因8毫升，再加50葡萄糖40毫升，經(jīng)胸穿或引流管內(nèi)3緩慢注入患側(cè)胸腔，在4小時內(nèi)不斷變換體位，爾后引流出胸腔內(nèi)氣體和液體，5天后胸透未復(fù)張可重復(fù)一次，100可愈。如在纖支鏡引導(dǎo)下找到破口，直接噴酒藥液于局部，術(shù)后15天即可痊愈。對各種頑固性胸腔積液，無論結(jié)核性或癌性，注入本劑均或使胸膜腔粘連閉塞而使胸水消失。于抽凈胸水后，注入含麻醉劑的四環(huán)素液3060毫升，每周2次，復(fù)發(fā)者再用仍有效，頗適于在基層單位推廣。 4. 治療支氣管胸膜瘺：用生理鹽水沖洗胸腔膿液，爾后以本品05克加入生理鹽水30毫升，經(jīng)導(dǎo)管注入，置6小時后排出，3

45、天一次，直至痊愈。 5. 治腋臭：一品局部注射可使汗腺及其周圍組織萎縮變性，泌汗減少而使腋臭消失。方法為以含四環(huán)素335濃度的利多卡因溶液，剃光腋毛后在其分布區(qū)分兩點以1015度角進針至真皮和皮下淺筋膜內(nèi)，扇形浸潤注射，每側(cè)注藥15毫升，經(jīng)300例觀察，1次用藥痊296例，2次用藥痊愈4例。 6. 治療內(nèi)痔：將本劑025克溶入6毫長2普魯卡因溶液中，注入內(nèi)痔粘膜下痔靜脈叢間隙，每個痔核2毫升。觀察65例，全部均在13次后止血，610天內(nèi)痔消失。 7. 治療酒鼻：velen以四環(huán)素025克口服，每日2次，共8周，治療75例，療效比外用1滅滴靈霜更佳，用藥后可明顯養(yǎng)活痤瘡樣損害，減輕紅斑。 8.

46、大皰性類天皰瘡：thorufelol發(fā)現(xiàn)單用本劑口服0515克天，23周可痊愈。認(rèn)為與抑制白細(xì)胞趨化和基底膜由補體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。 9. 治療急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：shelley發(fā)現(xiàn)口服四環(huán)素20克天，共1個月，治療13例，僅一例無效，與紫外線照射療法效果相似。 10. 治療座瘡：本劑在有炎癥的皮脂和毛囊內(nèi)可達到很高的濃度，可減少痤瘡丙酸桿菌在皮膚上的數(shù)量，并直接抑制細(xì)胞外脂酶，使痤瘡好轉(zhuǎn)。用法為025克，每日四次口服，癥狀好轉(zhuǎn)后減量至02505克天，逐漸停藥。 11. 其它：近年來發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素局部注射治療嬰兒乳糜胸、癌性心包積液、鞘膜積液、食管靜脈曲張出血等，亦有良好的效果，方法基本同上

47、。 氯霉素類簡介一種由委內(nèi)瑞拉鏈霉菌(streptomyces venezuela)中分離提取的廣譜抗生素。對許多需氧革蘭氏陽性細(xì)菌和革蘭氏陰性細(xì)菌、厭氧的擬桿菌、立克次氏體、衣原體及菌質(zhì)體都有抑制作用，尤其對沙門氏菌屬、流感桿菌和擬桿菌屬等有良好的抗菌能力。氯霉素于1947年首次分離成功，次年開始用化學(xué)方法合成，當(dāng)時被作為一種療效較好的抗生素用于治療傷寒、立克次氏體病及其他感染性疾病，但不久即發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人應(yīng)用氯霉素后出現(xiàn)再生障礙性貧血。這是一種因藥物造成的病人骨髓造血功能障礙的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此該藥在臨床的廣泛應(yīng)用受到限制。但自70年代以來，對氨芐青霉素耐藥的流感桿菌和脆弱擬桿菌引起的感染被認(rèn)

48、識并逐漸增多，臨床治療較困難，而氯霉素對這類感染有較好療效，所以氯霉素在臨床治療中的地位又有了新的評價，認(rèn)為氯霉素雖有骨髓毒性，但只要合理使用仍是一種很有價值的抗生素?，F(xiàn)在臨床上主要用于上述感染性疾病和傷寒的治療，但在應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，使用合理劑量，嚴(yán)密監(jiān)測毒性，達到安全有效用藥的目的。 作用氯霉素對革蘭陽性、陰性細(xì)菌均有抑制作用，且對后者的作用較強。其中對傷寒桿菌、流感桿菌、副流感桿菌和百日咳桿菌的作用比其他抗生素強，對立克次體感染如斑疹傷寒也有效，但對革蘭陽性球菌的作用不及青霉素和四環(huán)素?？咕饔脵C制是與核蛋白體50s亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，從而抑制蛋白質(zhì)合成。林可霉素和克林霉素

49、 林可霉素主要用于骨髓炎治療?？肆置顾厥橇挚擅顾氐难苌?，1.本品適用于革蘭氏陽性菌引起的下列各種感染性疾?。?1)扁桃體炎、 克林霉素氯化鈉注射液化膿性中耳炎、鼻竇炎等。(2)急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染等。(3)皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷和手術(shù)后感染等。(4)泌尿系統(tǒng)感染：急性尿道炎、急性腎盂腎炎、前列腺炎等。(5)其它：骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和口腔感染等。2.本品適用于厭氧菌引起的各種感染性疾病：(1)膿胸、肺膿腫、厭氧菌引起的肺部感染。(2)皮膚和軟組織感染、敗血癥。(3)腹內(nèi)感染：腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫。(4)女性盆腔及生殖器

50、感染：子宮內(nèi)膜炎、非淋球菌性輸卵管及卵巢膿腫、盆腔蜂窩組織炎及婦科手術(shù)后感染等.利福霉素類抗生素 利福霉素類抗生素它具有廣譜抗菌作用，對結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、鏈球菌、肺炎球菌等革蘭氏陽性細(xì)菌，特別是耐藥性金黃色葡萄球菌的作用都很強。對某些革蘭氏陰性菌也有效。常用有：利福平，利福定，利福噴丁。多粘菌素類抗生素臨床常用的是多粘菌素b(polymyxinb)和多粘菌素e(colislin,抗敵素). 抗菌作用和臨床應(yīng)用 多粘菌素對革蘭氏陰性菌有殺滅作用.藥物分子中含有帶正電荷的游離氨基能與革蘭氏陰性菌細(xì)胞膜的磷脂中帶負(fù)電荷的磷酸根結(jié)合,主要是破壞膜的通透性,使菌體內(nèi)重要成分,如氨基酸、核酸等,大量漏出

51、而死亡.由于毒性較大,主要用于局部治療敏感菌所引起的眼,耳,皮膚,粘膜感染及燒傷時銅綠假單胞菌感染.口服用于腸道術(shù)前準(zhǔn)備. 不良反應(yīng)毒性大1.腎小管的損害:蛋白尿、血尿,用量大可引起急性腎功能衰竭而死亡2.神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng):面部感覺異常、頭暈、乏力,大劑量,快速靜滴時,因神經(jīng)-肌肉阻滯會導(dǎo)致呼吸抑制.3瘙癢,皮疹和藥熱等變態(tài)反應(yīng).糖肽類抗生素 作用機制：與-內(nèi)酰胺類抗生素相同，都是通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的交聯(lián)，從而使細(xì)菌細(xì)胞發(fā)生溶解。 所有的糖肽類抗生素都對革蘭氏陽性細(xì)菌有活性，包括耐藥葡萄球菌(mrsa mrse等)、jk棒狀桿菌、腸球菌、利斯特氏菌、耐藥鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等致病菌。 目

52、前臨床上應(yīng)用的有萬古霉素、去甲萬古霉素和20世紀(jì)80年代后期上市的替考拉寧，后者在抗菌活性、藥代特性及安全性方面均優(yōu)于前兩者?？股氐氖褂檬褂迷瓌t臨床應(yīng)用抗生素時必須考慮以下幾個基本原則： （一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。 （二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。 （三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對各種病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷

53、風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。 （四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素g的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時期和合適的劑量。 （五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療： 1風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素g，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。 2風(fēng)濕性或先天性心臟病進行手術(shù)前后用青霉素g或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜

54、炎的發(fā)生。 3感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?4戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素g或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。 5結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。 6嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素g消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。 7慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。 8顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。 （六）強調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下

55、，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。 連續(xù)使用抗生素不宜超過一周 使用誤區(qū)雖然濫用抗生素并非消費者的本意，但由于對抗生素相關(guān)知識的不了解，很多消費者都或多或少地陷入了一些使用抗生素的誤區(qū)，這就是很多抗生素被濫用的源頭所在。針對這種現(xiàn)狀，兩位專家一一剖析了消費者在使用抗生素中的9大誤區(qū)。 誤區(qū)1：抗生素=消炎藥 抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生

56、物起到殺滅的作用。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿司匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥。 多數(shù)人誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實際上抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對由病毒引起的炎癥無效。人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治療無菌性炎癥，這些藥物進入人體內(nèi)后將會壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群，引起菌群失調(diào)，造成抵抗力下降。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來進行治療。 誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染 抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無益。抗生素是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的。沒有預(yù)防感染的作用，相反，長期使用抗生素會引起細(xì)菌耐藥。 誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強細(xì)菌對抗生素的耐藥性。 誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴