胃管置入知情同意書_第1頁(yè)
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1、行管置入術(shù)知情同意書姓名性別年齡歲床號(hào)病區(qū)住院號(hào)病情介紹和治療建議醫(yī)務(wù)人員已告知我因 ,需要進(jìn)行胃管置入術(shù)。胃管置入術(shù)目的口洗胃：以清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收?？诒秋暎夯颊卟荒苡煽谶M(jìn)食物、水和藥物，為保證患者能攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服用的藥 物?？谖改c減壓：利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內(nèi)的壓力及 張力?？谄渌ㄐg(shù)后暫不能進(jìn)食，或者需胃腸減壓者等。）禁忌癥：口有口無1、鼻咽部有癌腫或急性炎癥的患者。2、食管靜脈曲張、上消化道出血、胃炎、鼻腔阻塞、食管、賁門狹窄或梗阻、心力衰竭和重度 高血壓患者。3、吞食腐蝕性藥物的患者。胃管置入術(shù)可能出現(xiàn)的

2、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥1 .鼻腔出血，可導(dǎo)致胃出血或胃穿孔2 .惡心、嘔吐，甚至造成誤吸或窒息3 .刺激迷走神經(jīng)引起心率失常甚至呼吸心跳驟停4 .各種原因?qū)е虏骞苁?、咽喉部粘膜損傷對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施；我理解根據(jù)我個(gè)人的病情， 我可能出現(xiàn)上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)搶救措施?；颊呋蚣覍僦檫x擇醫(yī)務(wù)人員已向我告知此項(xiàng)操作可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，以及拒絕實(shí)施可能造成對(duì)治療的影響，我并未得到操作百分百成功的許諾。患者同意簽名 不同意簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬同意簽名 不同意簽名 與患者關(guān)系 _日期_年_月一日醫(yī)務(wù)人員陳述我將嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)范操作，以盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。并已告知患者/家屬此技術(shù)操作中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，解答了患者 /家屬關(guān)于此項(xiàng)操作的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 護(hù)士簽名 日期 年 月 日精

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