醫(yī)院病歷(過敏性紫癜、XXX.男.11歲)-

1、 X X 醫(yī) 院 病 歷姓名：XXX 科別：兒科 床號：12 住院號：1301114入 院 記 錄姓名 XXX 住 址 大壩鄉(xiāng)王謀村四社 性別 男 入院時間 2013/01/21/17:40 年齡 11 歲 記錄時間 2013/01/21/18:20 民族 漢 病史敘述者 患兒父親 籍貫 M 可靠程度 可 靠主 訴：雙下肢皮疹 1天?，F(xiàn)病史：患兒于入院前1天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側對稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進一步檢查及治療，門診以“過敏性紫癜”收住入院?；純鹤园l(fā)病以來精神欠佳

2、，食欲差，睡眠尚可，二便未見異常，體重無增減。 既往史：平素體健，否認肝炎、結核，傷寒等各種急慢性傳染病史。否認手術及外傷史。否認藥物、食物過敏史。個人史：系第二胎、第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，其母在孕期健康。出生時哭聲宏亮，無產(chǎn)傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，五月添加輔食，八月斷母乳。體格發(fā)育正常，智力發(fā)育同正常同齡兒。預防接種按計劃免疫程序進行。 家族史：父母體健，非近親婚配。否認各種遺傳病、代謝病、家族病病史。 體 格 檢 查 T：36.8 P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg W：40kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點

3、瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱分布，大小不等，分布不均，邊界清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱正常，五官端正，雙側眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓直徑約33，對光反射靈敏，外耳道清潔，無異常分泌物，無鼻翼扇動，鼻腔通氣良好，鼻道內(nèi)無膿性分泌物，口唇干燥，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，三凹征陰性，雙肺呼吸運動對稱，觸診語顫無增減，叩診雙肺呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心尖搏動無彌散，無震顫及心包摩擦感，叩診心界無擴大，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁軟，肝

4、、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側巴彬氏征陰性。實驗室及特殊檢查暫無。初步診斷：過敏性紫癜醫(yī)師簽名：首 次 病 程 記 錄2013/01/21/18:00患兒，XXX，男，11歲，系大壩鄉(xiāng)王謀村人，因“雙下肢皮疹1天?！比朐??；純河谌朐呵?天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側對稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進一步檢查及治療，門診以“過敏性紫癜”收住入院。 入院查體：T：36.8 P：86次/分 R：25次/分 BP：9

5、0/60mmHg W：40kg發(fā)育正常，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓直徑約33，對光反射靈敏，外耳、鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，頸軟，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側巴彬氏征陰性。初步診斷:過敏性紫癜診斷依據(jù)：1.雙下肢皮疹 1天；2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點

6、瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。鑒別診斷：1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是小兒最常見的出血性疾病。其主要臨床特點是：皮膚、粘膜自發(fā)性出血和束臂實驗陽性，血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良。該患兒雙踝部及雙足有散在的皮疹，該病不排外，代入院后化驗后以協(xié)診； 2.風濕性關節(jié)炎：可發(fā)生于任何年齡，集中于2-3歲和9-12歲，形成兩個發(fā)病高峰。該患兒雙下肢腫痛1天，觀察病情變化結合類風濕因子化驗結果可與鑒別。醫(yī)師簽名：診 療 計 劃2013/01/21/18:10一.診斷計劃：1.化驗血、尿、便常規(guī)；2.化驗生化全項及C反應蛋白；

7、3.化驗抗“O”及類風濕因子；4.化驗感染三項及乙肝三系統(tǒng)；6.做腹部彩超檢查；7.必要時到上級醫(yī)院檢測過敏原。二.治療計劃：1.隔離；2.保持被褥衣物清潔； 3.抗感染：選用青霉素；4.抗過敏，選用西替利嗪、氫化可的松；5.改善血管通透性，選用“葡萄糖酸鈣”、復方蘆丁片；6.對癥治療。 醫(yī)師簽名：病 程 記 錄2013/01/22/09:00 入院后給予抗感染、抗過敏、改善血管通透性及對癥治療，患兒雙下肢及膝關節(jié)腫痛減輕，再無新皮疹出現(xiàn)，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，精神好轉，食欲尚可，大小便未見異常。查體：面色及口唇紅潤，雙下肢及足部原有皮疹顏色變暗，未再出現(xiàn)新皮疹，雙側小腿部仍有輕度腫

8、痛，壓之無凹陷，咽部充血，雙肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢活動正常。各項檢查結果為回報?；純弘p下肢皮疹伴雙側小腿及膝關節(jié)腫痛，雙下肢活動輕度受限，首先考慮為皮膚型及關節(jié)混合型，向家長交代病情，過敏性紫癜一般預后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。病程一般1-2周至1-2個月，少數(shù)可長達數(shù)月或1年以上，部分病例有復發(fā)現(xiàn)象。密切觀察患兒病情變化。醫(yī)師簽名：2013/01/23/09:30 X主任醫(yī)師查房記錄患兒生命體征平穩(wěn)，原有皮疹顏色變暗，未見新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便未見異

9、常。查體：面色紅潤，雙下肢原有皮疹顏色變暗，雙側眼瞼無水腫，雙下肢無水腫，未見新皮疹，咽部略充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。入院后血常規(guī)檢查：WBC8.21109/L RBC4.34109/L HGB125g/L GR49.10% LY41.30% PLT311109/L；化驗尿常規(guī)示無異常。血生化全項示：谷丙轉氨酶12 U/L 谷草轉氨酶30 U/L 堿性磷酸酶192U/L 谷酰轉肽酶15 U/L a-羥丁酸脫氫359u/L 磷酸肌酸激酶123U/L 肌酸激酶同功酶16 U/L乳酸脫氫酶409 U/L 總膽紅素7

10、1.4umol/L 直接膽紅素1.6 umol/L 間接膽紅素3.90 umol/L鉀4.8mmol/L鈉137mmol/L 氯104 mmol/L 離子鈣1.36mmol/L 鈣2.72mmol/L 乙肝表面抗原陰性 C-反應蛋白0.00mg/L；凝血酶原時間15.10秒 活化部分凝血酶原時間42.70秒 D-二聚體198.9 mg/L 纖維蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h； 化驗抗“O”、類風濕因子及c-反應蛋白均為陰性。 X主任醫(yī)師查房意見：關于診斷，根據(jù)患兒1.雙下肢皮疹 1天； 2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退

11、色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。過敏性紫癜成立。入院后化驗血尿常規(guī)、生化全項、凝血三項、血沉、及炎性指標均無異常，再次向家長交代病情，過敏性紫癜一般預后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。該患兒化驗血常規(guī)示淋巴細胞比例增高，提示病毒感染，應注意病毒感染及病毒感染繼發(fā)細菌感染，繼續(xù)給克林素抗感染，予西替利嗪抗過敏，繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性，可選用肝素鈉抗凝，注意對癥治療，必要時請中醫(yī)內(nèi)科會診，以聯(lián)合中藥治療，指導家屬注意合理飲食，密切觀察患兒病情變化。以上醫(yī)囑已遵照執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2013/01/24/09:00患兒精神尚可，全身無新皮疹

12、出現(xiàn)，雙下肢腫痛消失，食欲及夜間睡眠尚可，二便通暢。查體：面色紅潤，雙側小腿及足背部原有皮疹顏色變暗并逐漸消退，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動不受限。入院后化驗感染三項及乙肝三系統(tǒng)均為陰性，患兒病情平穩(wěn)，繼續(xù)給克林霉素抗感染，予西替利嗪抗過敏及對癥等鞏固療效。醫(yī)師簽名：2013/01/25/09:00今晨查房見患兒精神可，全身無新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便無異常。查體：面色紅潤，雙側小腿及足背部原有皮疹顏色變暗，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率85次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全

13、腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動可?；純翰∏楹棉D，今日停一級護理，改二級護理患兒病情平穩(wěn)，同前治療。醫(yī)師簽名：2013/01/27/09:00患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無發(fā)熱、腹痛、關節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色如常，口唇紅潤，全身無水腫，雙側及足背皮疹已消退，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動自如。咽拭子培養(yǎng)：1.草綠色鏈球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h無真菌生長；治療繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性及對癥觀察治療。醫(yī)師簽名：2013/01/28/09:

14、30 X主任醫(yī)師查房記錄患兒雙側下肢再未新皮疹出現(xiàn)，精神尚可，食欲正常，夜間睡眠可，排尿排便未見異常。查體：面色及口唇紅潤，雙側眼瞼無水腫，雙肺呼吸音清晰，咽部無充血，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動自如。X主任醫(yī)師查房意見：患兒過敏性紫癜診斷明確，入院后經(jīng)給予青霉素抗感染，西替利嗪抗過敏及對癥等治療，目前患兒皮疹已消退，關節(jié)疼痛消失，患兒病情明顯好轉，注意監(jiān)測尿常規(guī)，繼續(xù)給西替利嗪、葡萄糖酸鈣等聯(lián)合抗過敏，予“克林霉素”抗感染及對癥觀察治療。以上醫(yī)囑已遵照執(zhí)行。醫(yī)師簽名：2013/01/30/09:00患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出

15、現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無發(fā)熱、腹痛、關節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色如常，口唇紅潤，全身無水腫，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關節(jié)活動自如。大便常規(guī)化驗無異常，入院后大便常規(guī)化驗未見異常，復查尿常規(guī)化驗無異常；如無異常病情變化，明日可出院。醫(yī)師簽名：2013/01/31/11:00 出 院 記 錄患兒XXX，男，12歲，因“雙下肢皮疹1天?！比朐?。入院后診斷：過敏性紫癜。入院后經(jīng)抗感染、抗過敏及對癥治療，現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退，全身無水腫，無腹痛及關節(jié)疼痛等，體溫正常，食欲及睡眠可，大

16、小便未見異常，查體：面色及口唇紅潤，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常?；純翰∏楹棉D，經(jīng)請示上級醫(yī)師同意今日結賬出院。出院診斷：過敏性紫癜。出院醫(yī)囑：1、預防上呼吸道感染；2、繼續(xù)口服藥物鞏固療效；3、門診隨診，1周后復查尿常規(guī)；4、注意休息，保持衣物被褥清潔。 醫(yī)師簽名：出 院 病 歷 小 結姓名:XXX 性別:男 年齡:12歲 科別:兒科 床號:12 住院號:1301114住院時間：2013年01月21日 出院時間：2013年01月31日 住院天數(shù)：10天 入院診斷：過敏性紫癜 入院時情況：（主要病史，體征，檢查化驗） 患兒因“雙下肢皮疹1天。”入院。

17、入院查體：T：37.5 P：106次/分 R：24次/分 BP：110/60mmHg W：36kg發(fā)育正常，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓直徑約33，對光反射靈敏，外耳、鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，雙側腮腺管口紅腫。雙側耳周以耳垂為中心彌漫性腫大，邊緣不清，表面發(fā)熱，觸痛，觸之有彈性感；頸軟，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，雙側踝關節(jié)及

18、雙足非凹陷性水腫，雙下肢活動輕度受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側巴彬氏征陰性。治療經(jīng)過：（主要用藥，病情變化，出院時情況，化驗特殊檢查及治療結果） 入院后血常規(guī)檢查：WBC8.21109/L RBC4.34109/L HGB125g/L GR49.10% LY41.30% PLT311109/L；化驗尿常規(guī)示無異常。血生化全項示：谷丙轉氨酶12 U/L 谷草轉氨酶30 U/L 堿性磷酸酶192U/L 谷酰轉肽酶15 U/L a-羥丁酸脫氫359u/L 磷酸肌酸激酶123U/L 肌酸激酶同功酶16 U/L乳酸脫氫酶409 U/L 總膽紅素71.4umol/L 直接膽紅素1.6 umol/L 間接膽紅素3.90 umol/L鉀4.8mmol/L鈉137mmol/L 氯104 mmol/L 離子鈣1.36mmol/L 鈣2.72mmol/L 乙肝表面抗原陰性 C-反應蛋白0.00mg/L；凝血酶原時間15.10秒 活化部分凝血酶原時間42.70秒 D-二聚體198.9 mg/L 纖維蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h； 化驗抗“O”、類風濕因子及c-反應蛋白均為陰性。入院后化驗感染三項及乙肝三