腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南核心內(nèi)容(2014年AHA_ASA版)

1、Chin中國(guó)臨J床Clin神經(jīng)Neurosci科學(xué)20152015,年第 23卷(1),第 16573期65 疾病的新認(rèn)識(shí)和新治療腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南核心內(nèi)容(2014 年 AHA/ASA版)倪金迪 1，李響 1，劉梅 2，朱洪松 2，凌美蓉 2，龍盼 1，周若雯 1，蔡振林 1(復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院1ICU ，2急診科 201199)關(guān)鍵詞心房顫動(dòng)；頸動(dòng)脈狹窄；高血壓；缺血；短暫性腦缺血發(fā)作；預(yù)防；腦卒中摘要 2014 年版腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南 ( 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì) ) 旨在為缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 的二級(jí)預(yù)防提供全面、及時(shí)、

2、基于循證依據(jù)的建議。該版指南在腦卒中危險(xiǎn)因素的控制、血管阻塞的干預(yù)、心源性腦卒中的抗凝治療和非心源性腦卒中的抗血小板治療等方面提出了基于循證依據(jù)的建議。該建議還包括其他各種情況下的腦卒中二級(jí)預(yù)防，這些情況包括主動(dòng)脈弓粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、抗磷脂抗體綜合征、鐮狀細(xì)胞病、腦靜脈竇血栓形成和妊娠狀態(tài)。該版指南有專門章節(jié)闡述顱內(nèi)出血后的抗血小板和抗凝治療以及指南的執(zhí)行情況。文中就 2014 年版腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南核心內(nèi)容做一介紹，為幫助臨床醫(yī)生對(duì)缺血性腦卒中患者的病因能有合理的解釋并著手治療時(shí)以減少腦卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件的發(fā)生。Guidel

3、ines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack (2014 AHA/ASA Edition) NI Jin-di1, LI Xiang1, LIU Mei2, ZHU Hong-song2, LING Mei-rong2, LONG Pan1, ZHOU Ruo-wen1, CAI Zhen-lin1 1Department of Intensive Care Unit, 2Department of Emergency, Minhang Hospital Affil

4、iated to Fudan University, Shanghai 201199, ChinaKEY WORDSatrial fibrillation；carotid stenosis；hypertension；ischemia；transient ischemic attack；prevention；strokeABSTRACT The guideline of 2014 edition was to provide comprehensive and timely evidence-based recommendations on the prevention of future st

5、roke among survivors of ischemic stroke or transient ischemic attack. Evidence-based recommendations were provided for the control of risk factors, intervention for vascular obstruction, antithrombotic therapy for cardioembolism, and antiplatelet therapy for noncardioembolic stroke. Recommendations

6、were also provided for the prevention of recurrent stroke in a variety of specific circumstances, including aortic arch atherosclerosis, arterial dissection, patent foramen ovale, hyperhomocysteinemia, hypercoagulable states, antiphospholipid antibody syndrome, sickle cell disease, cerebral venous s

7、inus thrombosis, and pregnancy. Use of antithrombotic and anticoagulation therapy after an intracranial hemorrhage and implementation of guidelines were addressed in some special文章編號(hào) 作者簡(jiǎn)介 通訊作者 1008-0678(2015)01-0065-09 中圖分類號(hào) R743 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 倪金迪,男(1982-),碩士研究生,主要從事急診心腦血管疾病及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究。蔡振林,E-mail:CZL0727hotm

8、66中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2015 年第 23 卷第 1 期sections.The guideline was reviewed to help the clinicians get the reasonable explanation of the cause of the ischemic stroke in an individual patient and reduce the risk of a recurrent event and other vascular outcomes.在美國(guó)每年有超過(guò)680 000 例成年人罹患缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。糖尿病部分的內(nèi)容擴(kuò)

9、展到糖腦卒中1。缺血性腦卒中的高發(fā)病率是腦卒中后神經(jīng)尿病前期。修訂后的指南特別強(qiáng)調(diào)了生活方式和肥胖功能損傷、神經(jīng)功能損傷引起的情感社會(huì)后果、腦卒方面的目標(biāo)控制作為降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的措施9,10。新增中的高復(fù)發(fā)率三者相互作用的結(jié)果。在美國(guó)另一個(gè)高了營(yíng)養(yǎng)的部分內(nèi)容。發(fā)疾病為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，頸動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜部分的內(nèi)TIA)，每年估計(jì)有240 000 例成年人患病2。雖然TIA容進(jìn)行了大幅修改，并與最新的 AHA 美國(guó)胸科醫(yī)師發(fā)病后不會(huì)立刻遺留神經(jīng)功能障礙，但TIA 卻是將來(lái)協(xié)會(huì) (American College of Chest

10、 Physicians，ACCP) 的缺血性事件的高危因素，尤其是TIA 癥狀緩解后的數(shù)指南更新一致。妊娠和顱內(nèi)粥樣硬化部分的內(nèi)容也有天或數(shù)周內(nèi)3。首次缺血性腦卒中/TIA 后再發(fā)缺血性大幅改動(dòng)。2014 年版指南更新刪除了法布里病 (Fabry腦卒中的平均年度風(fēng)險(xiǎn)率為3%4%4。具體到每一例disease) 的部分內(nèi)容，因其發(fā)病率低且專業(yè)性強(qiáng)?；颊叩淖渲性侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則受卒中事件的特點(diǎn)和患者修訂后的指南認(rèn)為無(wú)癥狀性腦梗死是腦卒中二級(jí)個(gè)體情況的影響，包括患者年齡、腦卒中事件類型、預(yù)防的重要切入點(diǎn)和可以預(yù)防的事件。腦影像學(xué)技術(shù)患者合并疾病和對(duì)預(yù)防治療的依從性57?？梢詾樵\斷無(wú)癥狀性腦梗死提供依據(jù)。

11、無(wú)癥狀性腦梗美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/ 美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Heart死定義為：血管病變引起的腦實(shí)質(zhì)損傷，但未出現(xiàn)該Association/American Stroke Association，AHA/ASA) 共血管支配區(qū)相應(yīng)的急性神經(jīng)功能損傷。這些看似“靜同制定了“卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的卒中預(yù)防指止”的梗死灶既無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀又無(wú)可識(shí)別的相應(yīng)體南(Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with征，是缺血性腦卒中的典型危險(xiǎn)因素，增加了腦卒中Stroke and Transient Ischemic Attack)”(簡(jiǎn)稱指南

12、)，目的的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生在診斷無(wú)癥狀性腦梗死時(shí)應(yīng)詢是在缺血性腦卒中或TIA 的二級(jí)預(yù)防方面為臨床醫(yī)生問(wèn)患者是否接受了腦卒中二級(jí)預(yù)防措施。因此指南編提供基于循證依據(jù)的干預(yù)意見(jiàn)。目前的復(fù)發(fā)性腦卒中寫委員會(huì)認(rèn)為無(wú)癥狀性腦梗死是腦卒中二級(jí)預(yù)防的重的平均每年發(fā)病率(3%4%) 為歷史最低，得益于預(yù)防要切入點(diǎn)和新興問(wèn)題。盡管指導(dǎo)無(wú)癥狀性腦梗死診療醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一些重大發(fā)現(xiàn)。這些重大發(fā)現(xiàn)包括抗血小的數(shù)據(jù)資料有限，指南編寫委員會(huì)仍會(huì)將這些數(shù)據(jù)進(jìn)板治療及在高血壓病、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈閉塞和高脂血行歸納總結(jié)，并納入2014 年版指南的相關(guān)章節(jié)。癥治療領(lǐng)域的許多有效干預(yù)策略。為了幫助臨床醫(yī)生盡管缺血性腦卒中的預(yù)防是20

13、14 年版指南的主要鞏固現(xiàn)有的成功預(yù)防和治療方法并將腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)關(guān)注點(diǎn)，指南還是會(huì)通過(guò)許多推薦級(jí)別反映降低腦卒險(xiǎn)降至更低，指南每23 年作一次更新。如有需要也會(huì)中/TIA 后所有血管事件結(jié)局的現(xiàn)有證據(jù)，包括腦卒中復(fù)在間隔期間另行更新。發(fā)、心肌梗死和血管性死亡。2014 年版指南旨在幫助自2011年指南8 以后，本次作出重要更新內(nèi)容見(jiàn)表1。臨床醫(yī)生對(duì)每例缺血性腦卒中患者的病因能有合理的解2014 年版指南新增了睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓動(dòng)釋并開(kāi)始著手治療以減少腦卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件的脈粥樣硬化的內(nèi)容，多年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為這兩者是結(jié)局。表 12014 版指南中新增或大幅修訂的推薦 1Tab 1Ne

14、w or substantially revised recommendations for 20141內(nèi) 容2014 版推薦與 2011 版 8的變化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version高血壓病 對(duì)于發(fā)病前未經(jīng)降壓治療的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若在發(fā)病數(shù)日后收縮壓 (SBP) 140 mmHg 或舒張壓 (DBP) 90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )。對(duì)于 SBP140 mmHg 且 DBP90 mmHg 的患者，啟動(dòng)降壓治療是否獲益尚不明確 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )中國(guó)臨

15、床神經(jīng)科學(xué) 2015 年第 23 卷第1 期67 (續(xù)表1)內(nèi)容2014版推薦與 2011 版 8的變化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version對(duì)于缺血性腦卒中 /TIA 患者，若有高血壓病史并曾經(jīng)接受降壓治療，為了預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件，應(yīng)在發(fā)病初期的數(shù)天內(nèi)恢復(fù)降壓治療 (類推薦，A 級(jí)證據(jù) ) 目標(biāo)血壓或血壓降幅沒(méi)有確定的數(shù)值，需要個(gè)體化進(jìn)行考慮，但是應(yīng)使SBP140 mmHg 且 DBP90 mmHg(a 類推薦，B 級(jí)證據(jù) )。對(duì)于近期有腔隙性腦梗死的患者，合理調(diào)整 SBP130 mmHg(b 類

16、推薦，B 級(jí)證據(jù) )血脂異常 對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化病因、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 100 mgdL-1 的缺血性腦卒中 /TIA 患者，無(wú)論其有無(wú)其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD)，均推薦他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) (類推薦，B 級(jí)證據(jù) ) 對(duì)于假定有動(dòng)脈粥樣硬化病因、LDL-C100 mgdL-1 的缺血性腦卒中 /TIA 患者，而無(wú)其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的證據(jù)，仍推薦他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) (類推薦，C 級(jí)證據(jù) ) 對(duì)于合并有其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的缺血性腦卒中 /TIA 患者，應(yīng)繼續(xù)按照 2013 年

17、ACC/AHA 膽固醇治療指南對(duì)生活方式改變、飲食、藥物等方面的建議進(jìn)行管理 (類推薦，A 級(jí)證據(jù) )糖代謝紊亂所有缺血性腦卒中 /TIA 患者均應(yīng)通過(guò)空腹血糖、糖化血紅蛋白 (HbA1c)新推薦肥胖缺乏體育運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)睡眠呼吸暫?；蚩诜咸烟悄土吭囼?yàn)篩查糖尿病。醫(yī)生應(yīng)綜合臨床情況確定篩查的項(xiàng)目和時(shí)機(jī)，并認(rèn)識(shí)到疾病在急性期可能引起暫時(shí)的血糖紊亂。一般來(lái)說(shuō)，在發(fā)病后短期內(nèi) HbA1c 的結(jié)果可能較其他篩查試驗(yàn)更為準(zhǔn)確 (a 類推薦，C級(jí)證據(jù) )所有的缺血性腦卒中 /TIA 患者均應(yīng)測(cè)量體重指數(shù) (BMI) 篩查肥胖癥 (類新推薦推薦，C 級(jí)證據(jù) )盡管減肥有助于降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但其是否能使缺血

18、性腦卒中 /新推薦TIA 患者獲益尚不明確 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有能力并愿意增加運(yùn)動(dòng)量的缺血性腦卒中 /TIA 患者，推薦采取綜合新推薦的、行為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)方案 (a 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有缺血性腦卒中 /TIA 病史的患者，需要接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，來(lái)斷是否有新推薦營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不良 (a 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有缺血性腦卒中 /TIA 病史的患者，若合并有營(yíng)養(yǎng)不良，推薦應(yīng)接受新推薦個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo) (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )不推薦常規(guī)補(bǔ)充單一維生素或復(fù)合維生素 (類推薦，A 級(jí)證據(jù) )新推薦對(duì)于有缺血性腦卒中 /TIA 病史的患者，需要減少鈉鹽的攝入 (2.4新推薦gd-1)。

19、若進(jìn)一步減少鈉鹽攝入 (7 0 % ，或通過(guò)導(dǎo)管成像和無(wú)創(chuàng)成像均顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管徑減少 50%，并且預(yù)估的圍手術(shù)期腦卒中或死亡的發(fā)生率 70 歲 )，特別在動(dòng)脈解剖不利于血管內(nèi)介入治療的情況下，相比頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)能更好地改善預(yù)后。對(duì)于年輕患者，就圍手術(shù)期并發(fā)癥 ( 如腦卒中、心肌梗死、死亡 ) 和長(zhǎng)期同側(cè)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)而言，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療是相當(dāng)?shù)?(a 類推薦，B 級(jí)證據(jù) ) 對(duì)于有癥狀的患者，在以上情況下進(jìn)行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療時(shí)，術(shù)者應(yīng)把圍手術(shù)期的腦卒中發(fā)病率和病死率控制在 6% 以內(nèi)，該概率與對(duì)比 CEA 和藥物治療的試驗(yàn)以及

20、最近的觀察性研究觀察結(jié)果相似 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) ) 不推薦常規(guī)通過(guò)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查對(duì)顱外頸動(dòng)脈循環(huán)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) ) 對(duì)于有頸動(dòng)脈中段閉塞或頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端 ( 手術(shù)無(wú)法達(dá)到 ) 狹窄或閉塞的患者，若在接受最佳藥物治療方案后仍有病灶同側(cè)的復(fù)發(fā)性或漸進(jìn)性缺血癥狀，EC/IC 旁路手術(shù)的有效性需要進(jìn)一步研究 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)于因顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 (70%99%) 導(dǎo)致 30 d 內(nèi)新發(fā)腦卒中 /TIA 的患者，需在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 75 mgd-1 并持續(xù) 90 d (b類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于因顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄 (50%99%

21、) 導(dǎo)致腦卒中 /TIA 的患者，推薦單用氯吡格雷、阿司匹林 / 雙嘧達(dá)莫聯(lián)用，或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )新推薦新推薦新推薦新推薦新推薦對(duì)于因顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄 (50%99%) 導(dǎo)致腦卒中 /TIA 的患者，推薦控制 SBP140 mmHg 和高強(qiáng)度的他汀類治療 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于因顱內(nèi)大動(dòng)脈中度狹窄 (50%69%) 導(dǎo)致腦卒中 /TIA 的患者，考慮到 新推薦藥物治療風(fēng)險(xiǎn)較低和血管內(nèi)治療的固有圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，不推薦進(jìn)行血管成形術(shù)或支架植入術(shù) (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于因顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 (70%99%) 導(dǎo)致腦卒中 /TIA 的患者，不推薦 新推薦

22、 Wingspan 支架植入治療作為一線治療方式，即使患者在腦卒中 /TIA 發(fā)病時(shí)正接受抗血栓治療 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于因顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 (70%99%) 導(dǎo)致腦卒中 /TIA 的患者，單純進(jìn)行血管成形術(shù)或者 Wingspan 支架以外的支架植入術(shù)的療效尚不明確，值得繼續(xù)研究 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 (70%99%) 的患者，若在接受阿司匹林 / 氯吡新推薦格雷的聯(lián)合治療、控制 SBP140 mmHg、高強(qiáng)度的他汀類治療后仍有腦卒中 /TIA 復(fù)發(fā)，此時(shí)單純進(jìn)行血管成形術(shù)或者 Wingspan 支架或其他支架植入術(shù)的療效尚不明確，值得繼續(xù)研究(b 類推

23、薦，C 級(jí)證據(jù) )中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2015 年第 23 卷第1 期69 (續(xù)表1)內(nèi) 容2014 版推薦與 2011 版 8 的變化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 (70%99%）的患者，若在接受阿司匹林 / 氯新推薦吡格雷聯(lián)合治療后癥狀仍呈活動(dòng)性進(jìn)展，此時(shí)單純進(jìn)行血管成形術(shù)或者Wingspan 支架或其他支架植入術(shù)的療效尚不明確，值得繼續(xù)研究 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )心房顫動(dòng)對(duì)于急性缺血性腦卒中 /TIA 患者，若沒(méi)有其他明顯的病因，需要在指數(shù)新推薦事件后的 6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)

24、行約 30 d 的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在心房顫動(dòng) (a 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于陣發(fā)性或永久性的非瓣膜性房顫患者，維生素 K 拮抗劑 (類推薦， A 級(jí)證據(jù) )、阿哌沙班 (類推薦，A 級(jí)證據(jù) )、達(dá)比加群 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) ) 均可用于腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防。如果患者已經(jīng)接受維生素 K 拮抗劑治療，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素、治療成本、耐受性、患者意愿、潛在的藥物相互作用和其他臨床特征 ( 包括腎功能和既往 INR 控制范圍 ) 進(jìn)行個(gè)體化的抗血栓藥物選擇推薦非瓣膜性心房顫動(dòng)患者使用利伐沙班預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) (a 類推薦，B級(jí)證據(jù) )不建議口服抗凝治療 ( 如華法林或新型口服抗凝藥 ) 與抗血小板聯(lián)合治

25、療新推薦新推薦用于所有缺血性腦卒中 /TIA 患者，但對(duì)合并明顯臨床癥狀的冠心病患者，尤其是有急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈支架植入后的患者，以上的聯(lián)合治療仍然是推薦的 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于合并房顫的缺血性腦卒中 /TIA 患者，在不能口服抗凝藥時(shí)，推薦單用阿司匹林治療(類推薦，A 級(jí)證據(jù) )。與單用阿司匹林治療相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上增加氯吡格雷的治療，也可能是合理的 (b 類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于大多數(shù)合并房顫的腦卒中 /TIA 患者，應(yīng)在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后的 14 d 內(nèi)新推薦開(kāi)始口服抗凝治療 (a 類推薦，B 級(jí)證據(jù) )當(dāng)出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)很高時(shí) ( 如大面積梗死、出血性轉(zhuǎn)化的早期影像

26、、未新推薦控制的高血壓或出血傾向)，建議延遲到 14 d 以后開(kāi)始抗凝治療 (a 類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有缺血性腦卒中 /TIA 的房顫患者，應(yīng)用 WATCHMAN 裝置封堵左心新推薦耳的治療效果尚不明確 (b 類推薦，B 級(jí)證據(jù) )心肌梗死和血栓對(duì)于缺血性腦卒中 /TIA 患者，若合并 ST 段變化的急性前壁心肌梗死，新推薦并且通過(guò)超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查提示前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙但無(wú)明顯附壁血栓形成，可以考慮采取 3 個(gè)月的維生素 K 拮抗劑治療，目標(biāo) INR 為2.5 (2.03.0)(b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于缺血性腦卒中 /TIA 患者，若合并急性心肌梗死伴有左室附壁血栓形新推薦

27、成，或者伴有前壁或尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙且左室射血分?jǐn)?shù) 40%，若因非出血性不良事件不能耐受維生素 K 拮抗劑治療，應(yīng)考慮持續(xù) 3 個(gè)月采用低分子肝素、或達(dá)比加群、或利伐沙班、或阿哌沙班的抗凝治療作為維生素K 拮抗劑治療的替代方案預(yù)防腦卒中 /TIA 的復(fù)發(fā) (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )心肌病對(duì)于竇性心律的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若通過(guò)超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢新推薦查提示伴有左房或左室的血栓，推薦采取 3 個(gè)月以上的維生素 K 拮抗劑治療(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于植入了機(jī)械左室輔助裝置的缺血性腦卒中 /TIA 患者，在沒(méi)有主要禁新推薦忌證 ( 如活動(dòng)性胃腸道出血 ) 的情況下，需要采取維生素 K

28、 拮抗劑治療。目標(biāo) INR 為 2.5(2.03.0)(a類推薦，C 級(jí)證據(jù) )70中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2015 年第 23 卷第 1 期(續(xù)表1)內(nèi) 容2014 版推薦與 2011 版 8 的變化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version對(duì)于竇性心律的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若有擴(kuò)張性心肌病 ( 左室射血新推薦分?jǐn)?shù) 35%)、限制性心肌病或植入有機(jī)械左室輔助裝置，同時(shí)因非出血性不良事件而不能耐受維生素 K 拮抗劑治療時(shí)，使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班治療與維生素 K 拮抗劑治療在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)上的療效孰優(yōu)

29、孰劣尚不能確定 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )維生素 K 拮抗劑對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣膜病變的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若合并有心房顫動(dòng)，推薦采取長(zhǎng)期的維生素 K 拮抗劑治療，目標(biāo) INR 為 2.5(2.03.0)(類推薦，A 級(jí)證據(jù) )。對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣膜病變的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若無(wú)心房顫動(dòng)或其他可能導(dǎo)致腦卒中癥狀的病因 ( 如頸動(dòng)脈狹窄 )，可以考慮長(zhǎng)期采用維生素 K 拮抗劑治療，目標(biāo) INR 為 2.5(2.03.0) 替代抗血小板治療 (b類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣膜病變的患者，若在接受足量維生素 K 拮抗劑治療新推薦的同時(shí)出現(xiàn)缺血性腦卒中 /TIA 的發(fā)病

30、，則需要考慮增加阿司匹林治療(b類推薦，C 級(jí)證據(jù) )。對(duì)于有主動(dòng)脈瓣膜病變或非風(fēng)濕性二尖瓣膜病變的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若沒(méi)有心房顫動(dòng)或其他抗凝治療的指征，推薦采用抗血小板治療 (類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有二尖瓣環(huán)鈣化的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若無(wú)心房顫動(dòng)或其他抗凝治療的指征，推薦采用抗血小板治療，無(wú)二尖瓣環(huán)鈣化的情況時(shí)亦相同(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有二尖瓣脫垂的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若無(wú)心房顫動(dòng)或其他抗凝治療的指征，推薦采用抗血小板治療，無(wú)二尖瓣脫垂的情況時(shí)亦相同(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )人工心臟瓣膜對(duì)于在機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前有缺血性腦卒中 /TIA 病史的患者，

31、推薦采新推薦用維生素 K 拮抗劑治療，目標(biāo) INR 為 2.5 (2.03.0)(類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于在機(jī)械二尖瓣置換術(shù)前有缺血性腦卒中 /TIA 病史的患者，推薦采用新推薦維生素 K 拮抗劑治療，目標(biāo) INR 為 3.0(2.53.5)(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于在機(jī)械二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前有缺血性腦卒中 /TIA 病史患者，新推薦若源自患者自身情況的出血風(fēng)險(xiǎn)低，則推薦在維生素 K 拮抗劑治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林治療 (75100 mgd-1)(類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于在生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)前有缺血性腦卒中 /TIA 病史的患者，若瓣膜置換術(shù)的 36 個(gè)月后無(wú)抗凝治療的指征，

32、則推薦長(zhǎng)期阿司匹林治療 (75100 mgd-1)，其對(duì)預(yù)后的影響優(yōu)于長(zhǎng)期抗凝治療 (I 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )抗血小板治療可以考慮選擇阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合作為缺血性小卒中 /TIA 患者在發(fā)新推薦病 24 h 以內(nèi)的初始治療，這一治療可持續(xù) 90 d(b 類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有缺血性腦卒中 /TIA、心房顫動(dòng)、冠心病病史的患者，為了降低缺新推薦血性心血管事件和腦血管事件而在維生素 K 拮抗劑治療上增加抗血小板藥物的療效尚不明確(b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )。存在不穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的情況時(shí)，應(yīng)確保給予雙聯(lián)抗血小板或維生素 K 拮抗劑的治療主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊對(duì)于存在主動(dòng)脈弓

33、粥樣硬化斑塊的缺血性腦卒中 /TIA 患者，推薦采用抗新推薦血小板治療(類推薦，A 級(jí)證據(jù) )對(duì)于存在主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性腦卒中 /TIA 患者，推薦采用他新推薦汀類藥物治療(類推薦，B 級(jí)證據(jù) )中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2015 年第 23 卷第1 期71 (續(xù)表1)內(nèi) 容2014版推薦與 2011 版 8 的變化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version對(duì)于存在主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性腦卒中 /TIA 患者，華法林抗凝治療與抗血小板治療相比的療效優(yōu)劣尚不能確定 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )不推薦為預(yù)防腦

34、卒中復(fù)發(fā)而對(duì)主動(dòng)脈弓粥樣斑塊進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù) (類推薦，C 級(jí)證據(jù) )卵圓孔未閉對(duì)于合并卵圓孔未閉的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若尚沒(méi)有進(jìn)行抗凝治療，推薦采用抗血小板治療(類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于合并卵圓孔未閉和深靜脈血栓的缺血性腦卒中 /TIA 患者，是否進(jìn)行抗凝治療取決于腦卒中的特征(類推薦，A 級(jí)證據(jù) )。當(dāng)抗凝治療存在禁忌時(shí)，則需要進(jìn)行下腔靜脈濾器治療(a 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于有卵圓孔未閉的隱源性缺血性腦卒中 /TIA 患者，若無(wú)深靜脈血栓的證據(jù)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料不能支持卵圓孔未閉封堵術(shù)的療效收益(類推薦，A 級(jí)證據(jù) )在患者合并有卵圓孔未閉和深靜脈血栓的情況下，可以考慮經(jīng)導(dǎo)

35、管封堵器治療，并且是否進(jìn)行封堵器治療取決于深靜脈血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度 (b類推薦，C 級(jí)證據(jù) )高同型半胱氨酸血癥對(duì)于近期發(fā)病的缺血性腦卒中 /TIA 患者，常規(guī)進(jìn)行高同型半胱氨酸血癥的篩查是不必要的(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于近期發(fā)病的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若合并有輕度至中度高同型半胱氨酸血癥，補(bǔ)充葉酸、維生素 B6 和維生素 B12 的治療可以安全而有效降低血液同型半胱氨酸含量，但未顯示能起到預(yù)防腦卒中的效果(類推薦，B 級(jí)證據(jù) )高凝狀態(tài)對(duì)于缺血性腦卒中 /TIA 患者，篩選血栓形成傾向的實(shí)用性尚未明確(b類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于那些剛發(fā)病的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若存在凝

36、血功能測(cè)試異常，可以根據(jù)凝血功能異常情況及臨床情況決定是否需要抗凝治療 (b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于那些剛發(fā)病的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若存在凝血功能檢測(cè)異常，且患者沒(méi)有進(jìn)行抗凝治療，則推薦進(jìn)行抗血小板治療 (類推薦，A 級(jí)證據(jù) )抗磷脂抗體對(duì)于缺血性腦卒中 /TIA 患者，若沒(méi)有其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)，并且缺血性事件存在另一種解釋 ( 如動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)等 )，則不推薦進(jìn)行常規(guī)的抗磷脂抗體檢測(cè) (類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于合并抗磷脂抗體陽(yáng)性的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若尚不滿足抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行抗血小板治療 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )對(duì)于滿

37、足抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中 /TIA 患者，若尚未開(kāi)始抗凝治療，則有指征進(jìn)行抗血小板治療 (類推薦，A 級(jí)證據(jù) )鐮狀細(xì)胞病對(duì)于有缺血性腦卒中 /TIA 病史的鐮狀細(xì)胞病患者，推薦進(jìn)行長(zhǎng)期輸血治療以使血紅蛋白 S 降至血紅蛋白總量的 30% 以下 (類推薦，B 級(jí)證據(jù) )妊娠當(dāng)妊娠期孕婦存在其他需要抗凝治療的高危狀態(tài)時(shí)，可考慮以下的方案：a. 妊娠期內(nèi)每天使用 2 次低分子肝素 (LMWH)，并調(diào)整用藥劑量以使用藥 4 h 后的抗a 活性峰值達(dá)到 LMWH 廠商的推薦值b. 妊娠期內(nèi)使用劑量調(diào)整的普通肝素 (UFH)，每 12 h 進(jìn)行皮下給藥，保持中位的活化部分凝血活酶時(shí)間 (

38、APTT) 不低于對(duì)照組的 2 倍，或者維持抗a 肝素水平在 0.350.7 UmL-1c. 使用 UFH 或 LMWH( 用法如上 ) 至第 13 周，以維生素 K 拮抗劑治療持續(xù)直到臨近分娩，再恢復(fù)使用 UFH 或 LMWH(a 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )新推薦新推薦新推薦新推薦新推薦新推薦新推薦新推薦72中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué) 2015 年第 23 卷第 1 期 (續(xù)表1)內(nèi)容2014 版推薦與 2011 版 8 的變化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version對(duì)于因存在其他需要抗凝治療的高危狀態(tài)而接受調(diào)整劑量 LM

39、WH 治療新推薦的妊娠期孕婦，一旦計(jì)劃好分娩時(shí)間，就需要在引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前停用LMWH 至少 24 h(a 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于因存在其他低危因素而需要抗血小板治療的妊娠期孕婦，在妊娠的最新推薦初 3 個(gè)月可以根據(jù)臨床情況在 UFH、LMWH 和暫不治療之間進(jìn)行考慮和選擇(b 類推薦，C 級(jí)證據(jù) )哺乳期婦女 對(duì)于妊娠期以外，需要接受抗凝治療的高危狀態(tài)的哺乳期婦女腦卒中和 TIA 患者，可使用華法林、或 UFH、或 LMWH(a類推薦，C 級(jí)證據(jù) )對(duì)于妊娠期以外，因存在其他低危因素而需要抗血小板治療的哺乳期腦卒新推薦新推薦中和 TIA 患者，可以考慮進(jìn)行低劑量的阿司匹林治療 (b 類推薦

40、，C 級(jí)證據(jù) )執(zhí)行 推薦對(duì)國(guó)家認(rèn)可、和對(duì)整體人群制定的循證指南的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，并以此為基礎(chǔ)在高危人群中提倡有益健康的行為和減少腦卒中醫(yī)療水平的差距(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )根據(jù)國(guó)家認(rèn)可的腦卒中二級(jí)預(yù)防循證指南，推薦各醫(yī)院自行制定質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)方案來(lái)提高指南的依從性(類推薦，C 級(jí)證據(jù) )新推薦新推薦推薦高血壓1. 對(duì)于發(fā)病前未經(jīng)降壓治療的缺血性腦卒中/TIA患者，若在發(fā)病數(shù)日后收縮壓(SBP) 140 mmHg (1 mmHg=0.133 kpa) 或舒張壓(DBP) 90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療(類推薦，B 級(jí)證據(jù))。對(duì)于SBP140 mmHg 且DBP90 mmHg 的患者，啟動(dòng)降壓

41、治療是否獲益尚不明確(b 類推薦，C 級(jí)證據(jù))。( 修訂推薦)2. 對(duì)于缺血性腦卒中/TIA 患者，若有高血壓病史并曾經(jīng)接受降壓治療，為了預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件，應(yīng)在發(fā)病初期的數(shù)天內(nèi)恢復(fù)降壓治療(類推薦，A 級(jí)證據(jù))，( 修訂推薦)。3. 目標(biāo)血壓或血壓降幅沒(méi)有確定的數(shù)值，需要個(gè)體化進(jìn)行考慮，但是有理由使SBP140 mmHg 且 DBP90 mmHg(a 類推薦，B 級(jí)證據(jù))。對(duì)于近期有腔隙性腦梗死的患者，使SBP130 mmHg 似乎是合理的(b 類推薦，B 級(jí)證據(jù))，( 修訂推薦)。4. 一些生活方式的改變有利于降低血壓，有理由成為綜合降壓治療的一部分(a 類推薦，C 級(jí)證據(jù))。這

42、些生活方式改變包括限制鹽的攝入、減肥、提倡富含蔬菜、水果和低脂乳制品的飲食、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)和少喝酒。5. 因?yàn)椴煌笛獕悍桨钢g的直接比較有限，故能達(dá)到推薦降壓水平的最佳給藥方案尚不能確定?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，利尿劑或利尿劑+ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的聯(lián)合治療是有效的(類推薦，A 級(jí)證據(jù))。6. 降壓藥物的選擇和降壓目標(biāo)的制定應(yīng)根據(jù)藥物的藥理特性、作用機(jī)制、患者合并疾病(如顱外腦血管閉塞性疾病、腎損害、心臟病、糖尿病) 可能需要的某些特定藥物等情況制定個(gè)體化的方案(a 類推薦，B級(jí)證據(jù))。本文未完，下期連載。參考文獻(xiàn)1 Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. H

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