以止禪觀呼吸技術(shù)治療一例強(qiáng)迫癥的案例報告_王艷明

1、DOI:10.16128/ki.1005-3611.2013.03.042458Chinese Journal of Clinical Psychology Vol. 21 No.3 2013以止禪觀呼吸技術(shù)治療一例強(qiáng)迫癥的案例報告王艷明 1， 戴吉 1，2， 謝麗琴 1，3， 鄧云龍 1（1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心身健康研究所，長沙 410013；2湖南商學(xué)院，長沙 410205；3長沙民政學(xué)院，長沙 410004）【摘要】目的：以止禪中的“觀呼吸”技術(shù)為指導(dǎo)，探討一種簡單的禪修技術(shù)對強(qiáng)迫癥的干預(yù)效果。 方法：以一例強(qiáng)迫癥患者為對象，進(jìn)行為期 4 周的密集的觀呼吸訓(xùn)練。 結(jié)果：從第二次會

2、談開始，來訪者報告注意力等開始改善，并在最后一次咨詢時報告癥狀消失。 一年后的隨訪發(fā)現(xiàn)癥狀依然得到一定程度控制。 結(jié)論：觀呼吸技術(shù)可能對某些強(qiáng)迫癥患者有治療價值，值得關(guān)注。【關(guān)鍵詞】止禪； 觀呼吸； 強(qiáng)迫癥； 個案中圖分類號: R395.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A文章編號: 1005-3611(2013)03-0458-02Treatment of OCD by Tranquility-meditationThrough Focusing on the Breath: A Case StudyWANG Yan-ming， DAI Ji， XIE Li-qing， DENG Yun-longPsycho

3、somatic Health Institute，the Third Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410013， China【Abstract】Objective: To investigate effectiveness of Tranquility-meditation through Focusing on the breath of patientswith obsessive-compulsive disorder. Methods: One male patient with OCD received 4 w

4、eeks intensive training of Tran-quility-meditation by focusing on the breath. Results: From the beginning of the second consult on, the patient started to report his improvements of attention, sleep quality, etc, and report transference cure at the final consult. Conclusion: Tranquility-meditation b

5、y focusing on the breath may have therapeutic value for some patients with OCD.【Key words】Tranquility-meditation； Focusing on the breath； Obsessive-compulsive disorder； Case study近幾十年，南傳禪法在西方的傳播發(fā)展出幾種成熟的統(tǒng)稱為“正念療法”的治療方法，引起國內(nèi)一些學(xué)者的關(guān)注和學(xué)習(xí) 1-3 。還有學(xué)者則關(guān)注漢傳禪學(xué)的價值4，5。南傳或漢傳，其技術(shù)都可分為止禪和觀禪兩類。 止禪旨在借助對禪修對象的專注開發(fā)定力，從而安住

6、于當(dāng)下，減少無價值的自動化思慮。 它出現(xiàn)于佛教之前，存在于人類的普遍需求中，是宗教與非宗教的“共法”。 觀禪則是佛教獨創(chuàng)，旨在通過對變化的經(jīng)驗感知，培育對無常、苦，無我的了知從而解脫生死，具有佛教的宗教氣息。近 年來，國內(nèi)有了一些禪修的干預(yù)研究，但縱觀其所用的技術(shù)，常存在兩個問題。 第一、多種禪修技術(shù)混雜實施6-8。比如 “正念觀呼吸 ”是止禪技術(shù) ，“軀體掃描 ”屬于觀禪 ，這種雜糅并無明確的內(nèi)在邏輯，故難以對其有效成分做出合理推論，無法回答任何具體技術(shù)的具體功效問題。 第二、加入非禪修訓(xùn)練的其他干預(yù)。 例如，一項名為“覺知訓(xùn)練 ”的禪修干預(yù)研究，在干預(yù)過程中卻加入肌肉放松訓(xùn)練7。 國外早有

7、學(xué)者研究指出在禪定修習(xí)時會出現(xiàn)放松反應(yīng)，導(dǎo)致肌肉放松；基礎(chǔ)新陳代謝降低；自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生呼吸延緩、心跳變慢，血壓降低，皮膚電阻反應(yīng)增加；感覺敏感度提升；免疫功能增強(qiáng)等9。 那么再在覺知訓(xùn)練中加入肌肉放松訓(xùn)練，效果就是重疊的。 如果這種重疊不是預(yù)期的，其治療機(jī)制就值得商榷。 這些問題反映出我們對機(jī)制認(rèn)識的不足， 也限制了禪修【基金項目】中南大學(xué)研究生學(xué)位論文創(chuàng)新基金（2011SSXP193）方法在臨床上的推廣。 另有研究指出，即使一項簡單的冥想技術(shù)訓(xùn)練也可以改善成人的負(fù)面情緒和壓力知覺，產(chǎn)生長期的健康效益10。 這說明探討單一的禪修技術(shù)不僅必要，也是可能的?！叭氤鱿⒛睢笔家娪谀蟼鞫U法，是

8、迄今最為盛行的止禪技術(shù)之一。 在清凈道論中，依據(jù)禪修對象的不同將止禪技術(shù)分為 40 類，其中唯有“入出息念”沒有宗教色彩 ，也容易為大眾接受 。 為了直觀理解的方便 ，這里稱之為 “觀呼吸 ”。 Jon Kabat-Zinn 在正念一書中提到眾多禪修技術(shù)。 其中有兩頁的篇幅講解 “系念出入息 ”，即南傳禪法中的 “入出息念 ”，但原文及相關(guān)文獻(xiàn)沒有對其作用機(jī)制單獨探討，也沒有透露操作的細(xì)節(jié)。 本文單純運用“觀呼吸”技術(shù) ，對一例強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行治療并取得良好效果。1 個案資料基本資料：患者小 A，男性，18 歲。 湖南某高校工科專業(yè)大二學(xué)生。 獨生子女，在農(nóng)村長大，父母是個體經(jīng)營戶。臨床資料：

9、來訪者帶著一份在某醫(yī)院做的 SCL-90 測驗結(jié)果前來咨詢。 聲稱在醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥，但是又不想吃藥。因子分中人際關(guān)系、焦慮，敵對都達(dá)到了 3 分左右 ，強(qiáng)迫因子達(dá)到 4.3 分。 來訪者說其實自己的問題已經(jīng)持續(xù)了有數(shù)年，總是不由自主地反復(fù)檢查數(shù)目整理東西， 只是近半年更嚴(yán)重了。 主要表現(xiàn)為睡前反復(fù)擺弄鞋子；離開宿舍時反復(fù)檢查門是否關(guān)好；反復(fù)計數(shù)電線桿狀物體等，明知沒必要就是擺脫通訊作者：鄧云龍中國臨床心理學(xué)雜志2013 年第 21 卷第 3 期459不了；上課老是走神，無法集中注意力；晚上睡覺又不自覺地胡思亂想，入睡困難，很痛苦。 以前高中老師教給的橡皮筋療法現(xiàn)在不管用了。 知道自己是心理問

10、題，否認(rèn)軀體疾病和其他精神疾病史。根據(jù) CCMD-3，考慮該患者的情況符合強(qiáng)迫癥診斷。2 治療過程每周咨詢一次，共四次 。 前兩次用時 50 分鐘左右 ，后兩次僅約 30 分鐘，如實記錄如下。2.1第一次咨詢分為兩階段，第一階段是收集資料并建立良好的咨訪關(guān)系。 第二階段，指導(dǎo)觀呼吸。 指導(dǎo)過程用時 20 分鐘左右，可分為四個小步驟：準(zhǔn)備工作。 咨詢室內(nèi)沒有準(zhǔn)備現(xiàn)成的靜坐用品，只有沙發(fā)和靠墊。 咨詢師拿了兩個靠墊摞在一起放在沙發(fā)上，讓來訪者脫了鞋子坐在上面。 坐姿和手勢隨意，舒適即可。 只是需要保持頭和腰背自然直立。 5 分鐘技巧指導(dǎo)。咨詢師以大念處經(jīng)為依據(jù)，參考多位南傳大師的指導(dǎo)，設(shè)計了如下指

11、導(dǎo)語：“放下前一秒和下一秒 ， 放下過去和未來 ，放下所有的一切，你決定進(jìn)入當(dāng)下，與呼吸同在，與當(dāng)下的事實同在。 把你全部的注意力集中到鼻孔內(nèi)或人中的敏感區(qū)上，在敏感區(qū)上覺知經(jīng)過它上面的每一次氣息。 盡可能完整地覺知入息，出息的每一刻。 盡量不間斷地覺知每一次。 ”約兩分鐘后繼續(xù)：“你會發(fā)現(xiàn)， 腦海里除了對呼吸的覺知外 ，還有其它無關(guān)的想法和念頭浮現(xiàn)。 這很好，說明你正在進(jìn)步。 如果你覺察到自己的注意力被這些妄念吸引走了， 沒有關(guān)系，再次把注意力拉回到呼吸上來。 ”又停頓了一下說 ：“不斷地走神不斷地拉回來。 切記，你所有的練習(xí)只要單純做一件事，就是保持對呼吸的覺知。 對腦海里的其他妄念既不討

12、厭排斥，也不關(guān)注它們，任由它來來去去，你只要單純地保持對呼吸的覺知，這就是你全部要做的事。 ”技巧指導(dǎo)之后問來訪者 “感覺怎樣？ ”來訪者回答說雜念很多 ，咨詢室外面也有點吵。 咨詢師說：“不是觀呼吸引起了你的雜念 ，它們在你日常生活中就存在，只是觀呼吸的時候更容易發(fā)現(xiàn)。 只要堅持練習(xí)，你能在呼吸上專注的時間延長一點點，你的痛苦和煩惱就會少很多。 ”咨詢師陪來訪者一起練習(xí)了 10 分鐘 ，回顧了一些練習(xí)技巧的細(xì)節(jié)問題，囑其每天早晚各坐 20 分鐘 ，下周再咨詢。2.2第二次咨詢來訪者自述，“以前上課老走神想東西 ，沒辦法集中精神聽課，現(xiàn)在感覺走一下又能認(rèn)真聽了 ”。 并且 “睡覺好像好了一點，

13、比以前強(qiáng)”。 隨后提出兩個問題。 “有幾次靜坐的時候心情特別煩躁，真不想再練了，不知道怎么回事 ？ ”咨詢師微笑著答：“煩躁完會不會舒服一點？ ”來訪者楞了下 ，點頭說 ：“是有點”。 咨詢師答：“你的大腦總是沉浸在過去和未來的片段中，已經(jīng)習(xí)慣了這種模式，你現(xiàn)在想打破這種模式，它當(dāng)然會反抗。 改善是會有陣痛的。 ”來訪者提的第二個問題是，“我的練習(xí)會達(dá)到什么效果，還有那些妄念老是控制不住。 ”咨詢師回答說：“如果你在練習(xí)時候想著會有什么效果 ，這個已經(jīng)叫走神了，不叫觀呼吸。 不要試圖控制妄念，你要與他們和平共處，不討厭，不控制，隨它來來去去，走神了再拉回到呼吸上來就是，當(dāng)你想著控制的時候，又走

14、神了 ”。 來訪者微笑著點了點頭。咨詢臨近結(jié)束時，來訪者簡要提及自己的生活現(xiàn)狀。 他說跟舍友關(guān)系不好，他們總是打游戲到深夜又不關(guān)燈，自己一生氣就想打一架。 父親脾氣一直很暴躁，對自己從小就控制的多，包括選專業(yè)等等都得聽父親的。 沒辦法溝通，一說話父子倆就吵。 對這部分內(nèi)容，咨詢師沒有挖掘，只做傾聽。2.3第三次咨詢來訪者自述生活發(fā)生了很大變化。 最近一周心情都還不錯，能全身心地搞學(xué)習(xí)，感覺很充實。 跟同學(xué)關(guān)系好了些，就熄燈問題試著跟舍友溝通了一下，大家都自覺些了。來訪者說自己坐公交時候也會練習(xí)觀呼吸， 感覺很安心。 針對他對練習(xí)強(qiáng)度的耐受，咨詢師要求將早晚 20 分鐘練習(xí)的時間延長。 長度由來

15、訪者決定，但不要勉強(qiáng)，能自然接受即可。 同時為了保證中長期療效，增加一項練習(xí)以促進(jìn)遷移。就是在每天中午吃飯的時候，試著對吃飯的過程和感覺保持專注。2.4第四次咨詢來訪者回顧了這幾周的練習(xí)。 自述近半個月大部分時間比較快樂，輕松，基本沒有再出現(xiàn)那些不受控制的想法和行為。 來訪者表示很擔(dān)心自己的變化能否維持，咨詢師鼓勵其堅持練習(xí)。 在咨詢結(jié)束時，來訪者送了咨詢師一個精美的紙盒，里面裝了個蘋果，祝愿咨詢師平平安安。2.5追蹤評估一年后，我們再次聯(lián)系到這位來訪者，做了一次訪談并安排了 SCL-90 和 YBOCS 測驗。 來訪者自述第四次咨詢結(jié)束后前四個月一直在堅持練習(xí)，癥狀并不明顯。 此后的練習(xí)一直

16、斷斷續(xù)續(xù)，“想起來就做一下”沒有再完整堅持 。 暑假的時候癥狀再度復(fù)發(fā)但否認(rèn)對生活造成太大影響。 之后一直在忙某項全國競賽的事情， 最后獲國家級名次并成為團(tuán)隊負(fù)責(zé)人。 其 SCL-90 總分 176，總均分 1.96，陽性項目數(shù) 63，陽性癥狀均分 2.37，其中人際關(guān)系 2.1，焦慮 2.1，敵對 2.8，強(qiáng)迫癥狀2.3。 YBOCS 測驗顯示強(qiáng)迫思維得分 8 分 ， 強(qiáng)迫行為得分 7 分，程度均為輕度。 表明來訪者的癥狀雖未完全消失，但確實得到一定控制。3討論觀呼吸訓(xùn)練要求患者把全部注意力集中于鼻孔內(nèi)或人中上氣息與皮膚接觸的敏感區(qū)，然后持續(xù)專注地對經(jīng)過這一敏感區(qū)的氣息保持覺知 。 這一過程

17、中 ，“敏感區(qū)上經(jīng)過的氣息 ”屬于生活事實。 我們的意識對那里出入的氣息保持單純地覺知，屬于與之匹配的心理事實，此外腦海里其他所有的片段都是與之不匹配的心理事實。 我們的注意力在練習(xí)中經(jīng)常會被這些與生活事實（敏感區(qū)上的氣息）不匹配的心理事實吸引，造成注意力分散。 隨著練習(xí)的深入，覺知能力的提高，我們會覺察到更多不匹配的心理事實。 但是我們反復(fù)地把注意力再次拉回到對氣息的覺知上來， 這一過程的重復(fù)即（下轉(zhuǎn)第 466 頁）466Chinese Journal of Clinical Psychology Vol. 21 No.3 201312Tanaka Y. Sandplay and origa

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22、 兒童發(fā)展心理學(xué). 北京 ：人民教育出版社 ，(收稿日期:2012-12-08)!（上接第 459 頁）是不斷強(qiáng)化我們對那些不匹配的心理事實的非現(xiàn)實性，無價值性，變化無常性的體驗，由此造成了真正的 “放下 ”、“真實 ” 和“悅納”11，使它們失去了引發(fā)情緒和行為問題的功能。觀呼吸訓(xùn)練起效的機(jī)制可能在于它借助對呼吸的專注，培養(yǎng)起覺知和接納的能力，進(jìn)而造成遷移，使個體的心理事實和生活事實能不斷匹配，容易安止于當(dāng)下的真實。 這一過程引發(fā)一些認(rèn)知和行為變化。 在認(rèn)知上，對強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，由對抗轉(zhuǎn)為接納，把念頭只是當(dāng)成念頭，而不再等同于自己或現(xiàn)實。 從行為層面，對強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為從意愿到行動這一

23、自動化過程造成擾動，使得個體的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為從意愿變成行動之前出現(xiàn)停頓。 這種接納和停頓擾動了森田療法強(qiáng)調(diào)的“精神交互作用”， 不再讓注意力輕易地固著于某種感覺、認(rèn)知或情緒之上。 由此衍生出選擇的可能和改變的契機(jī)。 從這一角度看，癥狀確實是個體自身的選擇，當(dāng)事人自然有能力改變，這是現(xiàn)實主義治療的觀點。本案例中的來訪者不僅早晚練習(xí) 20 分鐘 ， 完整堅持近五個月，還自主增加了練習(xí)強(qiáng)度。 證明其具有良好的依從性，這是干預(yù)起效的內(nèi)因。 反觀某些初學(xué)者甚至難以耐受 5 分鐘的練習(xí)強(qiáng)度，因為單調(diào)地專注如同一面鏡子，會讓練習(xí)者必須面對自身的一系列荒誕甚至負(fù)性體驗。 由此我們反思本個案干預(yù)中存在的問題是技巧指導(dǎo)環(huán)節(jié)導(dǎo)入唐突，而且咨詢結(jié)束后的家庭作業(yè)也僅限于單調(diào)的練習(xí)。 這兩點不足反映了一個共同的