流行病學(xué)之篩檢

1、流行病學(xué) epidemiology 第七章篩檢第七章篩檢 screeningscreening 2021-5-212 前言前言 若能及早地將人群中臨床前期的無癥狀若能及早地將人群中臨床前期的無癥狀 病人識別出來，并給予確診和治療，則可病人識別出來，并給予確診和治療，則可 延緩疾病的發(fā)展，篩檢就是在此背景下提延緩疾病的發(fā)展，篩檢就是在此背景下提 出的。出的。 近年，篩檢在疾病控制工作中的應(yīng)近年，篩檢在疾病控制工作中的應(yīng) 用不斷擴(kuò)大，不僅用于發(fā)現(xiàn)人群中多種慢用不斷擴(kuò)大，不僅用于發(fā)現(xiàn)人群中多種慢 性病早期病人，還用來識別可能發(fā)生這些性病早期病人，還用來識別可能發(fā)生這些 疾病的高危個體。疾病的高危個體

2、。 2021-5-213 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一、篩檢與篩檢試驗的定義一、篩檢與篩檢試驗的定義 篩檢篩檢(screening)(screening)是是 運(yùn)用快速、簡運(yùn)用快速、簡 便的試驗、檢查或其他方法，將健康人便的試驗、檢查或其他方法，將健康人 群中那些可能有病或缺陷，但表面健康群中那些可能有病或缺陷，但表面健康 的人，同那些可能無病的人區(qū)分開來。的人，同那些可能無病的人區(qū)分開來。 2021-5-214 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖 開始暴露 出現(xiàn)癥狀 臨床前可 檢查期 疾病發(fā)生 診斷治療 篩檢篩檢 引 言 康 復(fù) 殘疾、死亡 易感期 臨床前期 臨床期 2021-5-2

3、15 2021-5-216 就是用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者就是用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者 或可疑患者，或高危個體的特殊方法。或可疑患者，或高危個體的特殊方法。 方法：問卷、常規(guī)體格檢查方法：問卷、常規(guī)體格檢查 內(nèi)窺鏡與內(nèi)窺鏡與x x線等物理學(xué)檢查線等物理學(xué)檢查 血清學(xué)、生物化學(xué)等實(shí)驗室檢驗血清學(xué)、生物化學(xué)等實(shí)驗室檢驗 基因分析等高級分子生物學(xué)技術(shù)。基因分析等高級分子生物學(xué)技術(shù)。 篩檢試驗篩檢試驗(screening test) 2021-5-217 篩檢試驗篩檢試驗 應(yīng)具備簡單、廉價、快速、安全、易于應(yīng)具備簡單、廉價、快速、安全、易于 被群眾接受、及良好的可靠性與精確性。被

4、群眾接受、及良好的可靠性與精確性。 l 2021-5-218 整群篩檢（整群篩檢（mass screening） 選擇性篩檢選擇性篩檢（selective screening） 單項篩檢（單項篩檢（single screening） 多項篩檢（多項篩檢（multiple screening） 二、篩檢的分類二、篩檢的分類 2021-5-219 三、篩檢的目的三、篩檢的目的 發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，并進(jìn)一步進(jìn)行確發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，并進(jìn)一步進(jìn)行確 診和早期治療診和早期治療 確定高危人群，從病因?qū)W的角度采取措確定高危人群，從病因?qū)W的角度采取措 施，延緩疾病的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)一級預(yù)防施，延緩疾病的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)一

5、級預(yù)防 了解疾病的自然史了解疾病的自然史 2021-5-2110 四、篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別四、篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別 對象不同對象不同 篩檢試驗以健康人或無癥狀的病人為篩檢試驗以健康人或無癥狀的病人為 觀察對象觀察對象,診斷試驗是以病人為觀察對象。診斷試驗是以病人為觀察對象。 目的不同目的不同 篩檢試驗把病人及可疑病人與無病者篩檢試驗把病人及可疑病人與無病者 區(qū)分開來區(qū)分開來,診斷試驗進(jìn)一步把病人與可疑有診斷試驗進(jìn)一步把病人與可疑有 病但實(shí)際無病的人區(qū)分開來。病但實(shí)際無病的人區(qū)分開來。 2021-5-2111 篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別 要求不同要求不同 篩檢試驗要

6、求快速、簡便，有高靈敏篩檢試驗要求快速、簡便，有高靈敏 度，最好能發(fā)現(xiàn)所有病人。診斷試驗要度，最好能發(fā)現(xiàn)所有病人。診斷試驗要 求有科學(xué)性和準(zhǔn)確性，特異度高，能排求有科學(xué)性和準(zhǔn)確性，特異度高，能排 除所有非病人。相對于篩檢試驗結(jié)果，除所有非病人。相對于篩檢試驗結(jié)果， 診斷試驗結(jié)果有更高的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。診斷試驗結(jié)果有更高的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。 2021-5-2112 費(fèi)用不同費(fèi)用不同 篩檢試驗應(yīng)是簡單、廉價的方法；診斷試驗多運(yùn)篩檢試驗應(yīng)是簡單、廉價的方法；診斷試驗多運(yùn) 用實(shí)驗室、醫(yī)療器械等手段，一般花費(fèi)較貴。用實(shí)驗室、醫(yī)療器械等手段，一般花費(fèi)較貴。 處理不同處理不同 篩檢試驗陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗

7、以便確診；篩檢試驗陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗以便確診； 而診斷試驗結(jié)果陽性者要隨之以治療。而診斷試驗結(jié)果陽性者要隨之以治療。 篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別 2021-5-2113 五、篩檢的原則五、篩檢的原則 1、被篩查的疾病或因素是一個重要的衛(wèi)生問題。、被篩查的疾病或因素是一個重要的衛(wèi)生問題。 2、檢出的病人有相應(yīng)的治療方法、檢出的病人有相應(yīng)的治療方法 3、具備診斷和治療的各種設(shè)施、具備診斷和治療的各種設(shè)施 4、被篩查疾病處于疾病的潛伏期或早期階段、被篩查疾病處于疾病的潛伏期或早期階段 5、具備適宜的檢查方法、具備適宜的檢查方法 2021-5-2114 6、篩檢方法應(yīng)為人群

8、所接受、篩檢方法應(yīng)為人群所接受 7、對疾病的自然史應(yīng)該有足夠的了解、對疾病的自然史應(yīng)該有足夠的了解 8、對于篩出的病人，應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的政策規(guī)定、對于篩出的病人，應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的政策規(guī)定 9、篩查的成本應(yīng)與醫(yī)療保健的可能支出總體、篩查的成本應(yīng)與醫(yī)療保健的可能支出總體 上持平上持平 10、篩查不是一勞永逸的，需要長期持續(xù)進(jìn)行、篩查不是一勞永逸的，需要長期持續(xù)進(jìn)行 五、篩檢的原則五、篩檢的原則 2021-5-2115 1、篩查必須改善疾病的結(jié)局、篩查必須改善疾病的結(jié)局 2、對一個大型篩查計劃，必須事先確定各個、對一個大型篩查計劃，必須事先確定各個 可能的組成部分的有效性可能的組成部分的有效性 3、篩查計劃

9、對于人群的好處必須經(jīng)得起科學(xué)、篩查計劃對于人群的好處必須經(jīng)得起科學(xué) 和翔實(shí)的考察和翔實(shí)的考察 篩查計劃是否成功的篩查計劃是否成功的7項標(biāo)準(zhǔn)項標(biāo)準(zhǔn) 2021-5-2116 4、必須明確篩查計劃與長期治療的成本效果、必須明確篩查計劃與長期治療的成本效果、 效益效益 5、疾病的負(fù)擔(dān)必須清楚、疾病的負(fù)擔(dān)必須清楚 6、必須清楚篩查方法的靈敏度、特異度和可接、必須清楚篩查方法的靈敏度、特異度和可接 受性受性 7、從理想的角度，評價一項篩查計劃的社會效、從理想的角度，評價一項篩查計劃的社會效 益必須清楚該計劃延緩或治愈的相關(guān)信息。益必須清楚該計劃延緩或治愈的相關(guān)信息。 篩查計劃是否成功的篩查計劃是否成功的7

10、項標(biāo)準(zhǔn)項標(biāo)準(zhǔn) 2021-5-2117 不論是醫(yī)療實(shí)踐還是醫(yī)學(xué)研究，篩檢對受不論是醫(yī)療實(shí)踐還是醫(yī)學(xué)研究，篩檢對受 試者的影響均具有不確定性，受試者都可能試者的影響均具有不確定性，受試者都可能 面臨一定程度的風(fēng)險。因此在實(shí)施時，必須面臨一定程度的風(fēng)險。因此在實(shí)施時，必須 遵守尊重個人意愿、有益無害、公正等一般遵守尊重個人意愿、有益無害、公正等一般 倫理學(xué)原則。倫理學(xué)原則。 六、篩檢的倫理學(xué)問題六、篩檢的倫理學(xué)問題 2021-5-2118 篩檢的宗旨是給受試者帶來好處，篩檢的宗旨是給受試者帶來好處， 但作為計劃的受試者，有權(quán)利對將要參但作為計劃的受試者，有權(quán)利對將要參 與計劃所涉及的問題與計劃所涉及

11、的問題“知情知情”。并且研。并且研 究人員也有義務(wù)向受試者提供足夠的信究人員也有義務(wù)向受試者提供足夠的信 息，包括參與這項計劃的利益與風(fēng)險，息，包括參與這項計劃的利益與風(fēng)險， 并使他們理解提供的信息，據(jù)此做出理并使他們理解提供的信息，據(jù)此做出理 性選擇，決定是否同意參加性選擇，決定是否同意參加。 1 1、知情同意原則、知情同意原則 2021-5-2119 篩檢試驗必須安全可靠，無篩檢試驗必須安全可靠，無 創(chuàng)傷性、易于被群眾接受，不會創(chuàng)傷性、易于被群眾接受，不會 給被檢者帶來肉體和精神上的傷給被檢者帶來肉體和精神上的傷 害。害。 2 2、有益無害原則、有益無害原則 2021-5-2120 公正要

12、求公平、合理地對待每一公正要求公平、合理地對待每一 個社會成員。個社會成員。 3 3、公正原則：、公正原則： 2021-5-2121 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年年 在全國有代表性的在全國有代表性的14個省市個省市30萬人口中開展萬人口中開展 糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下：糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下： (一一)調(diào)查對象調(diào)查對象 按當(dāng)時人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。按當(dāng)時人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。 七、篩檢實(shí)例七、篩檢實(shí)例 2021-5-2122 初篩初篩 40歲以下者先查尿糖，如歲以下者先查尿糖，如 陽性，再查餐后陽性，再查餐后2小時血漿糖；小時

13、血漿糖；40 歲以上者同時查尿糖和血糖。歲以上者同時查尿糖和血糖。 復(fù)查復(fù)查 作口服葡萄糖耐量試驗。作口服葡萄糖耐量試驗。 ( (二二) )篩檢方法篩檢方法 2021-5-2123 此外規(guī)定了不同時間此外規(guī)定了不同時間ogtt曲線的曲線的 正常上限值。如疑似糖尿病者的正常上限值。如疑似糖尿病者的 ogtt曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可 確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者則確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者則 為糖耐量異常。為糖耐量異常。 ( (二二) )篩檢方法篩檢方法 2021-5-2124 第二節(jié)第二節(jié) 篩檢試驗的評價篩檢試驗的評價 篩檢試驗評價就是將待評篩檢試篩檢試驗評價就

14、是將待評篩檢試 驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”(gold standard)，進(jìn)行，進(jìn)行 同步盲法比較，判定該方法對疾病同步盲法比較，判定該方法對疾病 “診斷診斷”的真實(shí)性和價值。的真實(shí)性和價值。 2021-5-2125 2021-5-2126 篩檢試驗的評價篩檢試驗的評價 具體過程為：具體過程為： 1.先確定適宜的先確定適宜的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 2. 按照按照“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”評判篩檢結(jié)評判篩檢結(jié) 果果 2021-5-2127 1、 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”（gold standard） 指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最準(zhǔn)確可靠指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最準(zhǔn)確

15、可靠 的方法。的方法。 通常，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、通常，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、 尸體解剖，以及特殊影像診斷，或公認(rèn)的尸體解剖，以及特殊影像診斷，或公認(rèn)的 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等作為金標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等作為金標(biāo)準(zhǔn)。 篩檢試驗的評價篩檢試驗的評價 2021-5-2128 篩檢試驗的評價篩檢試驗的評價 l某些疾病目前缺乏嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如心某些疾病目前缺乏嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如心 絞痛、精神疾患等。采用專家意見作為金絞痛、精神疾患等。采用專家意見作為金 標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。 l大部分癌癥和退行性疾病，采用隨訪獲得大部分癌癥和退行性疾病，采用隨訪獲得 確切診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。確切診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。 2021-5

16、-2129 金標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn) l金標(biāo)準(zhǔn)通常具有精確、復(fù)雜、昂貴和危險金標(biāo)準(zhǔn)通常具有精確、復(fù)雜、昂貴和危險 的特性。的特性。 如：選擇胸片和痰檢診斷肺炎，而不是如：選擇胸片和痰檢診斷肺炎，而不是 活檢。選擇心電圖和血清酶診斷心梗，而活檢。選擇心電圖和血清酶診斷心梗，而 不是心導(dǎo)管和影像檢查。不是心導(dǎo)管和影像檢查。 l金標(biāo)準(zhǔn)的相對性。任何金標(biāo)準(zhǔn)不具有恒真金標(biāo)準(zhǔn)的相對性。任何金標(biāo)準(zhǔn)不具有恒真 性。性。 2021-5-2130 2 2、選擇受試對象、選擇受試對象 研究對象能夠代表該方法可能應(yīng)用的目標(biāo)研究對象能夠代表該方法可能應(yīng)用的目標(biāo) 人群。人群。 病例組：病例組對該病的患者總體具有病例組：病

17、例組對該病的患者總體具有 代表性。代表性。 非病例組：應(yīng)選擇確實(shí)無該病的其他病例。非病例組：應(yīng)選擇確實(shí)無該病的其他病例。 隨機(jī)化分組原則隨機(jī)化分組原則 2021-5-2131 3、樣本量的估計 與研究樣本量有關(guān)的因素：與研究樣本量有關(guān)的因素： 待評價篩檢試驗的靈敏度待評價篩檢試驗的靈敏度 待評價篩檢試驗的特異度待評價篩檢試驗的特異度 顯著性檢驗水平顯著性檢驗水平 容許誤差容許誤差 2021-5-2132 4、整理評價結(jié)果 按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 有病有病無病無病合計合計 陽性陽性真陽性真陽性(a)假陽性假陽性(b)a+b 陰性陰性假陰性假陰性(c)真陰性真陰性(d)c+d 合計合計a+cb+d

18、2021-5-2133 二、篩檢試驗的評價指標(biāo)二、篩檢試驗的評價指標(biāo) (一一)真實(shí)性真實(shí)性 真實(shí)性（真實(shí)性（validity）是指試驗結(jié)果和）是指試驗結(jié)果和 真實(shí)情況之間的符合程度，又稱準(zhǔn)確真實(shí)情況之間的符合程度，又稱準(zhǔn)確 性性(accuracy)。 2021-5-2134 評價真實(shí)性的指標(biāo)評價真實(shí)性的指標(biāo) 靈敏度與假陰性率靈敏度與假陰性率 特異度與假陽性率特異度與假陽性率 正確指數(shù)正確指數(shù) 似然比似然比 符合率符合率 2021-5-2135 靈敏度靈敏度(sensitivity)，又稱真陽性率，又稱真陽性率(true positive rate)： 實(shí)際有病而按該篩檢試驗的標(biāo)準(zhǔn)被正確實(shí)際有病

19、而按該篩檢試驗的標(biāo)準(zhǔn)被正確 地判為有病的百分比。地判為有病的百分比。 它反映篩檢試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。它反映篩檢試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。 靈敏度靈敏度sn a/(a+ c) 100% 1 1、靈敏度與假陰性率、靈敏度與假陰性率 2021-5-2136 假陰性率假陰性率(false negative rate)(false negative rate) 又稱漏診率又稱漏診率 指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗被確定為無病的百指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗被確定為無病的百 分比。它反映的是篩檢試驗漏診病人的情況。分比。它反映的是篩檢試驗漏診病人的情況。 假陰性率假陰性率 c/(a+ c) 100% 靈敏度假陰性率靈敏度

20、假陰性率1 2021-5-2137 特異度特異度(specificity)(specificity)，又稱真陰性率，又稱真陰性率 (true negative rate),(true negative rate),即實(shí)際無病按即實(shí)際無病按 該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分比。該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分比。 它反映篩檢試驗確定非病人的能力。它反映篩檢試驗確定非病人的能力。 特異度特異度 spspd/(b+d)d/(b+d)100%100% 2 2、特異度與假陽性率、特異度與假陽性率 2021-5-2138 假陽性率假陽性率(false positive rate)(false positi

21、ve rate) 又稱誤診率又稱誤診率 即實(shí)際無病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比。即實(shí)際無病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比。 假陽性率假陽性率b/(b+d) b/(b+d) 100% 100% 特異度假陽性率特異度假陽性率1 1 2021-5-2139 也稱約登指數(shù)（也稱約登指數(shù)（youdens index） 是靈敏度與特異度之和減去是靈敏度與特異度之和減去1。 指數(shù)范圍在指數(shù)范圍在01之間。之間。 表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。 指數(shù)越大，其真實(shí)性越高。指數(shù)越大，其真實(shí)性越高。 約登指數(shù)約登指數(shù)=靈敏度靈敏度+特異度特異度-1 =l(假陰

22、性十假陽性假陰性十假陽性) 3 3、正確指數(shù)、正確指數(shù) 2021-5-2140 是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。 即有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病即有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病 者得出這一概率的比值。者得出這一概率的比值。 陽性似然比陽性似然比(positive likelihood ratio, lr) 陰性似然比陰性似然比(negative likelihood ratio, lr) 似然比似然比(likelihood ratio, lr) 2021-5-2141 似然比似然比 特異度 靈敏度 假陽性率 真陽性率 1 lr 特異

23、度 靈敏度 真陰性率 假陰性率 1 lr 2021-5-2142 該指標(biāo)的特點(diǎn)該指標(biāo)的特點(diǎn) 該指標(biāo)全面反映篩檢試驗的診斷價值，非常穩(wěn)該指標(biāo)全面反映篩檢試驗的診斷價值，非常穩(wěn) 定。它的計算只涉及靈敏度與特異度，不受患定。它的計算只涉及靈敏度與特異度，不受患 病率的影響。病率的影響。 陽性似然比越大，篩檢試驗的診斷價值越高；陽性似然比越大，篩檢試驗的診斷價值越高； 陰性似然比越小，篩檢試驗的診斷價值也越高。陰性似然比越小，篩檢試驗的診斷價值也越高。 似然比似然比 2021-5-2143 又稱符合率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷又稱符合率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷 的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)

24、的比例。的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。 %100 dcba da 一致率 一致率（一致率（agreement/consistency rate） 2021-5-2144 kappa分析是評價兩種檢驗方法和同一方法分析是評價兩種檢驗方法和同一方法 兩次檢測結(jié)果是否具有一致性的統(tǒng)計學(xué)方法。兩次檢測結(jié)果是否具有一致性的統(tǒng)計學(xué)方法。 該分析考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響。該分析考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響。 kappa值的取值范圍介于值的取值范圍介于1和和1之間。之間。 kappakappa分析分析 2021-5-2145 )( )()( 2211 2 2211 crcrn crcrdan kapp

25、a k k0 0，說明由機(jī)遇所致一致率大于觀察一致性；，說明由機(jī)遇所致一致率大于觀察一致性； k k0 0，表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致；，表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致；k k0 0， 說明觀察一致性大于因機(jī)遇所致一致的程度。說明觀察一致性大于因機(jī)遇所致一致的程度。 kappakappa分析分析 2021-5-2146 kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn) kappa值一致性強(qiáng)度 0弱 00.2輕 0.210.40尚好 0.410.60中度 0.610.80高度 0.811最強(qiáng) 2021-5-2147 也稱信度、精確度也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性或可重復(fù)性 (repeatability)。

26、 是指在相同條件下用某測量工具重復(fù)測量同一受試是指在相同條件下用某測量工具重復(fù)測量同一受試 者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。評價篩檢試驗可靠者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。評價篩檢試驗可靠 性的方法和指標(biāo)與前所述一致率的評價基本類同。性的方法和指標(biāo)與前所述一致率的評價基本類同。 ( (二二) )可靠性可靠性 2021-5-2148 可靠性可靠性 影響因素：影響因素： 受試對象生物學(xué)變異受試對象生物學(xué)變異 觀察者觀察者 實(shí)驗室條件實(shí)驗室條件 2021-5-2149 ( (三三) )預(yù)測值預(yù)測值 1) 陽性預(yù)測值（陽性預(yù)測值（positive predictive value）是指篩檢試驗陽性者患目標(biāo)疾）

27、是指篩檢試驗陽性者患目標(biāo)疾 病的可能性病的可能性. 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值a/(a+b) 100% 2021-5-2150 預(yù)測值預(yù)測值 2)陰性預(yù)測值（陰性預(yù)測值（negative predictive value）是）是 指篩檢試驗陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性。指篩檢試驗陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性。 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值d/(c+d) 100% 總的來講，篩檢試驗的靈敏度越高，陰性預(yù)總的來講，篩檢試驗的靈敏度越高，陰性預(yù) 測值越高；篩檢試驗的特異度越高，陽性預(yù)測測值越高；篩檢試驗的特異度越高，陽性預(yù)測 值越高。值越高。 2021-5-2151 患病率對陽性預(yù)測值的影響患病率對陽性預(yù)測值的影響

28、l患病率對預(yù)測值的影響，要比靈敏度和特 異度對預(yù)測值的影響明顯得多。 篩檢對象 患病率 （1/10萬） 陽性預(yù)測值 （） 一般人群3.50.02 75歲以上男性5003.4 有可疑結(jié)節(jié)者5000087.5 2021-5-2152 患病率與預(yù)測值的關(guān)系患病率與預(yù)測值的關(guān)系 0 20 40 60 80 100 020406080100 患病率（%）患病率（%） 預(yù)預(yù) 測測 值值 （%）（%） 藍(lán)色：陽性預(yù)測值；紅線：陰性預(yù)測值 紅線：陰性預(yù)測值 2021-5-2153 )1)(1 (特異度患病率患病率靈敏度 患病率靈敏度 陽性預(yù)測值 患病率靈敏度患病率特異度 患病率特異度 陰性預(yù)測值 )1 ()1

29、 ( )1 ( 預(yù)測值預(yù)測值 2021-5-2154 cpk (iu/l) 靈敏度靈敏度 (%) 特異度特異度 (%) 陽性預(yù)測陽性預(yù)測 值值(%) 陰性預(yù)陰性預(yù) 測值測值(%) 陽性似然陽性似然 比比 陰性似然比陰性似然比 28042.299.299.049.252.750.58 24050.098.598.352.733.330.51 20058.397.697.857.024.290.43 16067.497.698.162.928.080.33 12080.493.895.973.112.970.21 8093.587.793.188.4 7.600.07 4099.167.784.4

30、97.8 3.070.01 2021-5-2155 1 1、一般可定在特異度和靈敏度相等的位置、一般可定在特異度和靈敏度相等的位置 2 2 有些疾病早期治療效果好，否則后果嚴(yán)重，有些疾病早期治療效果好，否則后果嚴(yán)重， 這時應(yīng)選擇靈敏度高的截斷值。這時應(yīng)選擇靈敏度高的截斷值。 3 3、治療效果不理想，確診費(fèi)用較昂貴時則可、治療效果不理想，確診費(fèi)用較昂貴時則可 選擇較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇較高的診斷標(biāo)準(zhǔn) 截斷值的確定原則截斷值的確定原則 2021-5-2156 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 0102030405060708090 10

31、0 2021-5-2157 三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定 2021-5-2158 如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴(yán)如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴(yán) 重后果，且目前又有可靠的治療方法，則重后果，且目前又有可靠的治療方法，則 臨界點(diǎn)向左移，以提高靈敏度，盡可能多臨界點(diǎn)向左移，以提高靈敏度，盡可能多 的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會使假陽性增多。的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會使假陽性增多。 選擇臨界點(diǎn)的建議選擇臨界點(diǎn)的建議 2021-5-2159 如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想，如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想， 臨界點(diǎn)可右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡臨界點(diǎn)可

32、右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡 可能將非患者鑒別出來，但增加假陰性?？赡軐⒎腔颊哞b別出來，但增加假陰性。 如果假陽性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太貴，為了節(jié)如果假陽性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太貴，為了節(jié) 約經(jīng)費(fèi)，可將臨界點(diǎn)向右移。約經(jīng)費(fèi)，可將臨界點(diǎn)向右移。 如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點(diǎn)定在如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點(diǎn)定在 非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。 選擇臨界點(diǎn)的建議選擇臨界點(diǎn)的建議 2021-5-2160 roc曲線 受試者工作特征曲線受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic cu

33、rve, 簡簡 稱稱roc曲線曲線),用真陽性率和假陽性用真陽性率和假陽性 率作圖得出的曲線，可表示靈敏度率作圖得出的曲線，可表示靈敏度 和特異度的關(guān)系和特異度的關(guān)系。 2021-5-2161 血糖測定診斷糖尿病的r oc 曲線 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 010 2030 4050 6070 8090 100 假陽性率（1 - 特異度%假陽性率（1 - 特異度%） 靈靈 敏敏 度度 （%）（%） 2021-5-2162 第三節(jié) 篩檢效果的評價 一、收益 收益（收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能 使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到

34、診斷和治療。使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。 提高收益的方法： 選擇患病率高的人群(即高危人群) 選用高靈敏度的篩檢試驗 采用聯(lián)合試驗 2021-5-2163 同時作幾個試驗，只要有一個出現(xiàn)陽性就判斷為同時作幾個試驗，只要有一個出現(xiàn)陽性就判斷為 陽性，或全部出現(xiàn)陰性時才判斷為陰性。陽性，或全部出現(xiàn)陰性時才判斷為陰性。 并聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測值，并聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測值， 但降低了特異度和陽性預(yù)測值。但降低了特異度和陽性預(yù)測值。 并聯(lián)試驗適用于以下情況：并聯(lián)試驗適用于以下情況： 急需作出診斷；急需作出診斷； 現(xiàn)有的試驗靈敏度都不高現(xiàn)有的試驗靈敏度都不高 1)

35、并聯(lián)試驗（并聯(lián)試驗（parallel tests） 2021-5-2164 2)2)串聯(lián)試驗串聯(lián)試驗 先后作幾個試驗，全部出現(xiàn)陽先后作幾個試驗，全部出現(xiàn)陽 性時才判斷為陽性，或只要有一個性時才判斷為陽性，或只要有一個 出現(xiàn)陰性就判斷為陰性，并停止試出現(xiàn)陰性就判斷為陰性，并停止試 驗驗 串聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了特異串聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了特異 度和陽性預(yù)測值，降低了靈敏度和度和陽性預(yù)測值，降低了靈敏度和 陰性預(yù)測值。陰性預(yù)測值。 2021-5-2165 串聯(lián)試驗適用于下列情況：串聯(lián)試驗適用于下列情況： 最后確診時特別需要避免誤診；最后確診時特別需要避免誤診； 對某些昂貴、復(fù)雜及有危險的試驗，對某些昂貴、復(fù)雜及有危險的試驗， 則應(yīng)先作經(jīng)濟(jì)、簡單及安全的試驗，則應(yīng)先作經(jīng)濟(jì)、簡單及安全的試驗， 當(dāng)結(jié)果提示有問題時再做這些試驗；當(dāng)結(jié)果提示有問題時再做這些試驗； 現(xiàn)有的試驗特異度都不高。現(xiàn)有的試驗特異度都不高。 2021-5-2166 方方 式式試驗試驗試驗試驗結(jié)果結(jié)果 并并 聯(lián)聯(lián) 串串 聯(lián)聯(lián) 不必作不必作 兩種