醫(yī)院轉(zhuǎn)院告知書

1、醫(yī)院轉(zhuǎn)院告知書PrCPared On 22 NOVember 2020醫(yī)院轉(zhuǎn)院告知書患者姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：住址聯(lián)系電話：尊敬的患者、患者家屬（或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）：患者，目前求治于我院。根據(jù)患者目前的疾病狀況，初步診斷為。我院為提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)院，相關(guān)的檢查、治療設(shè)備及技術(shù)力量 有限。鑒于該患者病情較重、較復(fù)雜，醫(yī)師認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院 接受診治，但是患者拒絕轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬（或患者法定監(jiān)護(hù) 人、授權(quán)委托人）告知該病人拒絕轉(zhuǎn)院而要求在我院現(xiàn)有條件下進(jìn)行治療可 能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：1、有可能無法及時(shí)進(jìn)行疾病診斷和病情監(jiān)測， 以及出現(xiàn)病情反復(fù)

2、甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原 有疾病無法診斷、治愈或者使患者喪失最佳診斷、治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn) 或者導(dǎo)致患者死亡；2、有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲 愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長，增加患者的痛苦，甚至可 能出現(xiàn)不良后果；3、有可能會(huì)岀現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能 甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)岀血、休克、其他疾病和癥狀， 甚至出現(xiàn)不良后果；5、有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。醫(yī)師簽名：年 月 日患者、患者家屬（或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）己年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒 絕醫(yī)院轉(zhuǎn)院建議，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下要求該醫(yī)院對(duì)我進(jìn)行治 療。醫(yī)護(hù)人員己經(jīng)向我解釋了轉(zhuǎn)院診治對(duì)我的疾病的重要性和必要性，并且 己將在該醫(yī)院現(xiàn)有條件下進(jìn)行治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告 知。我仍然堅(jiān)持不轉(zhuǎn)院而在該院治療并自愿承擔(dān)此舉所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后