某醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

1、西安市東方醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量安全作為醫(yī)院的永恒主題，是評價醫(yī)院的人員素質、設備水平、技術能力、管理效率和醫(yī)療保健服務效果的主要指標。醫(yī)院里所做的一切工作都圍繞著醫(yī)療質量安全出發(fā)，因此，質量管理是醫(yī)院管理的核心。為切實加強我院質量安全建設，提高醫(yī)院科學化、規(guī)范化、 制度化管理水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案。b5E2RGbCAP一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。涵蓋患者入院到離院全過程。包括門診、住院 和部分院外開展的醫(yī)療活動全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容，并將其納入 醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合

2、，保證質控措施的落實。plEanqFDPw（二）、以衛(wèi)生部門的法律法規(guī)、醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度為依據，并不斷進行修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術相關制度的執(zhí)行和落實。如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑 難病例討論制度等。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。DXDiTa9E3d二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一 責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體 系和質控網絡，

3、強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度， 擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。RTCrpUDGiT醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評 價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協 調管理機制。5PCzVD7HxA全程醫(yī)療質量控制系統的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。jLBHrnAlLg（一）醫(yī)院醫(yī)療質

4、量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科室主任組成。院長任主任， 院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質量 管理職能部門，具體組織機構和職責分述如下： XHAQX74J0X1、醫(yī)療質量管理委員會：主任：李皛副主任：李菡 周霖成員：辦公室主任：潘社棉（兼）職 責：、健全醫(yī)院質量保證體系，即院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責 質量管理工作。、對全員實施質量、安全教育和培訓，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。、審議、制定全院性的醫(yī)療質量管理規(guī)劃、質量目標、質量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進 方案，并組織實施。、協調各部門

5、、科室及各個質量管理環(huán)節(jié)，組織、指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督科 室質量管理小組活動。、負責處理和解決全院可能存在醫(yī)療質量問題的醫(yī)療糾紛，調查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的 原因，制定改進或控制措施。、建立醫(yī)療質量評價專家小組，按照專業(yè)分別對有爭議的醫(yī)療缺陷進行院內鑒定。、定期召開全體委員會會議，對全院醫(yī)療質量進行調查研究和分析，發(fā)現問題及時歸納、 總結，制定整改措施，并向全院進行公布和講評。 LDAYtRyKfE、 教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度， 增強質量意識。、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。、掌握各科室診斷、治療、護理等

6、醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質 量。對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。 Zzz6ZB2Ltk（11）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（12）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院務會 審議；同時負責院辦公會討論交辦的醫(yī)療事務。 dvzfvkwMI12 、 醫(yī)務科等職能部門職責（1）、醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（ 2）、定期組織會議，收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控 制過程中存在的問題和矛盾。 rq

7、yn14ZNXI（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施，并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理 委員會匯報。（ 4）、收集門診和住院病歷質督查反饋的各科室終末醫(yī)療質量統計結果，分析、確認后， 通報相應科室人員并提出整改意見。 EmxvxOtOco（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。3 、科室醫(yī)療質量管理小組職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。 科室醫(yī)療質量管理小組職責如下：（ 1）、各科室醫(yī)療質量管理小組由科主任或副主任、 護士長和其他中級以上職稱相關人員 35人組成。（ 2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室

8、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組 織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 SixE2yXPq5（ 3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（ 4）、參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 4、護理質量管理委員會：主任：XX畐寸主任：XXX XXX成員：XXX辦公室主任：XXX職責：、負責制定全院性的質量管理規(guī)劃、質量目標和主要措施。、協調各部門、科室及各個質量管理環(huán)節(jié)，組織科室質量管理小組開展活動。、負責組織質量教育和培訓。、建立修訂質量標準，研究和部署優(yōu)質護理工作的開展。. 研究制定有關質量管理制度、實施質量考核和獎懲。、負責組織醫(yī)院的醫(yī)療質量檢查

9、、統計分析和評價工作。、負責監(jiān)督各科室、各部門的質量管理工作。、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制 措施。、組織質量教育培訓工作的崗前相關訓練考核工作。、建立會議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質量管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院質量建設 中出現的問題。5、醫(yī)療質量安全委員會主 任：李 皛副主任：李 菡 周 霖成 員：張亦武 潘社棉 楊娟莉 趙品莉 杜偉濤 劉軍政 李紅娟 閆熙 胡巧梅辦公室主任：潘社棉職 責：、在院長和主管院長的領導下負責全院的醫(yī)療安全工作。、對全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。、負責醫(yī)療糾紛（事故）責任的認定工作，責任認定包括：

10、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過失） 行為；對尸檢結果回報的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見分歧較大的醫(yī)療糾紛。6ewMyirQFL、每三個月至半年召開一次會議，按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定， 對醫(yī)患雙方協商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。對于已賠償的醫(yī)療糾紛（事故） 確定醫(yī)院、科室、個人承擔比例及對責任者的行政處罰。 kavU42VRUs、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結，提交院辦公會向全院通報點評。 （三）、醫(yī)務人員自我管理醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較 大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調核心制度

11、的 落實，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： y6v3ALoS891 、門診醫(yī)師（ 1）、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（ 2）、詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（ 3）、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（ 4）、合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）、具體用藥在病歷中記載。（ 6）、藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）、處方書寫合格。（8）、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： 、建議?？凭驮\；、請上級醫(yī)師會診； 、收住入院。（9）、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：、收住院；、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）、轉專科收治病人。（11）、按病情需要，注明特殊

12、入院方式：車送或陪護。2 、病房住院醫(yī)師（1）、病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）、急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）、按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）、病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）、24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和 其它所需的?？茩z查。 M2ub6vSTnP（6）、按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）、對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）、按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊 治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄） 。 0Yu

13、jCfmUCw（9）、對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）、診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院 感染病例，及時填表報告。 eUts8ZQVRd（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3 病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內 容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 sQsAEJkW5T（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及

14、時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標 準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄， 24 小時完成手術記錄。 GMsIasNXkA（9）術后嚴密觀察患者病情變化、及時處理。（ 10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4 病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方

15、案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 12 次。 TIrRGchYzg（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診 斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方 法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。7EqZcWLZNX（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請

16、院外會診。（ 6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手 術和重要治療要親自參加。 lzq7IGf02E（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。四、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī) 療設備、業(yè)務技術、 藥品供應、后勤保障、信息方面的管理， 是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。 zvpgeqJ1hk1 制度建設：建立健全工作制度、崗位職責；診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；醫(yī)療流 程；醫(yī)療

17、質量考核標準。NrpoJac3v12人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員， 做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。 1nowfTG4KI3服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經常性地深 入到一線，服務到臨床一線。 fjnFLDa5Zo4改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未 脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診 費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 tfnNhnE6e5（二）環(huán)節(jié)質量管理： 醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診

18、斷和治療過程中體現出來的， 醫(yī)療服務的 提供過程與實現同時進行， 很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響 到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中可能產生嚴重后果，且難以預見，環(huán)節(jié)質量管 理十分重要。 HbmVN777sL1 職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行 好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一 環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。 V7l4jRB8Hs2抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及 糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？?/p>

19、主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。 83lcPA59W93抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1 ）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫 徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽 查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 mZkklkzaaP（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥 善

20、保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 AVktR43bpw（8）做好溝通工作： 一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另一方面做好院內上下、 科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協作，確保工 作正常運轉。 ORjBnOwcEd（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。(11) 抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。(12) 在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。2MiJTy0dTT(13) 病人出院結帳時，帳目核對由科

21、室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往 返跑路。(三) 終末醫(yī)療質量管理1 單病種管理：(1) 確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病種，急 性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。gliSpiue7A(2) 規(guī)范診療方案。(3) 制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(4) 分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。uEhOU1Yfmh2 質量指標管理：醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期

22、分析評價(質量指標 詳見附件)。IAg9qLsgBX五、科室質量考核標準(一)非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(100分)項目分 值考評內容考評方法扣分 及理 由得 分一、依 法行 醫(yī)5分5認真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關 規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如:非注冊 醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操 作)，該項不得分。二、醫(yī) 療核 心制 度30分2首診負責制度：落實“首診醫(yī)師 負責制”及“專病專治”原則， 首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或 拒絕診治患者，如患者病情屬他 科疾患，應介紹患者到他科就診， 在未確定接受科室前，首診醫(yī)師 要對患者全面負責。 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”， 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現 推

23、諉患者現象，每發(fā)現1人次扣 0.5 分。 首診醫(yī)師將患者收住非相應 專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現1人次扣0.5 分。 對疑難、危重病例或病情涉及 多科的患者，首診醫(yī)師未按有關 規(guī)定診治或進行會診，每發(fā)現1 人次扣0.5。3三級醫(yī)師查房制度。查看病歷每周三級醫(yī)師查房次數，不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一 次。不討論不得分。3危重患者搶救制度：危重患者搶 救應由主治醫(yī)以上人員主持，認 真貫徹多學科綜合治療的搶救制搶救過程有缺陷，缺相關科室會 診1例扣0.5分、缺病危通知、 無病程記錄1例各扣0.5分。度，有病危通知，病程有搶救記 錄。2死亡病例討論制度：應在患者死 亡一

24、周內由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質）主持討論， 并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī) 師以上職稱，會診時間為24小時； 急會診時間為10分鐘，會診記錄 符合要求。不符合一項扣0.5分2交班制度：交班除常規(guī)項目外應 包括：危重患者，病情變化患者， 有危機值者，不良事件，科外患 者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、 急救及生命支持醫(yī)療設備完好 率。交班記錄過簡單扣0.5分2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按臨床 輸血質量評價表考核，不合格 一人扣0.5分。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級 病歷合格率90%病歷書寫合格 率95%按醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范，

25、查運行、出院病歷，每下降 1% 扣0.2分。2查對制度。查有創(chuàng)操作，發(fā)現1例由于未核 查造成失誤扣1分。2新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術 1項 扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī) 療質 量30分3門診處方合格率達100%抽杳當月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑?每下降1舛口 0.2分。3門診病歷書寫合格率達95%隨機抽查觀查室和門診病人病 歷，每人5份，合格率每降低1州口 0.2分。2:法定傳染病報告率100%每下降1舛口 0.2分。3危重病人搶救成功率達90%每下降1舛口 0.2分。3病案首頁診斷填寫完整，主要診 斷填寫正確率100%查出院病歷，每下降 1呀口 0.2 分。3有患者病情評

26、估。缺1例患者評估扣0.2分。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實 施綜合診療。缺1例多學科會診扣0.5分。2住院超過30天患者有評價。無評價及記錄每例扣0.5分臨床路徑入組率50%;入組完成率70%兩項扌曰標均完成，完成1例患者 加0.2分。2兩周與一個月內再住院者存在醫(yī)療缺陷者1例扣1分。3急救設備（呼吸機、除顫儀等） 是否有專人維護記錄、專人負責， 是否處于待用狀態(tài)。缺一項扣0.2分。3科室醫(yī)療質量控制小組每月活動 一次，并有書面記錄。查質量控制小組活動記錄，缺記 錄不得分。醫(yī)安11 坯療全分4“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全 扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5 分。3不良

27、事件報告制度（包括輸血不 良反應、藥品不良反應）。漏報1次扣0.5分。3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制 度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知： 如患者入院須知、患者入院時醫(yī) 患溝通記錄單、患者知情同意授 權委托書、患者住院期間醫(yī)患溝 通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、 病危通知單等；特殊告知：進行 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械 試驗、手術、麻醉、輸血以及特 殊檢查、特殊治療（如化療或輸 血）、使用血液制品、貴重藥品、 耗材等時等，應當向家屬交代清 楚，履行告知義務，得到理解并 簽署書面的知情同意書并在病程 記錄中有反映。缺1項扣0.5分5醫(yī)師要熟悉侵權責任法、醫(yī) 療事故處理條例內容要求及相 關衛(wèi)生法律法規(guī)，落實

28、科室防范 醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措 施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損 害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定 或醫(yī)院醫(yī)療質量委員會認定）（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質量 委員會評定），次要責任扣3分， 輕微責任扣2分。超出單項分值 扣總分。五、合 理用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規(guī)定指標（科室責任目 標）1%,扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過規(guī)定指標（科室責任目標） 按醫(yī)院相關規(guī)定處理。2住院抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標（科室責任目 標）1%，扣1分。2住院抗菌藥物使用強度。超過規(guī)定指標（科室責任目 標）1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣 本送檢率30%查10份使用抗菌素病歷，每下

29、 降1舛口 0.2分。5規(guī)范治療，合理用藥及血液與血 液制品，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨 床應用指導原則及其他藥物治 療指導原則、指南。抽查10份住院病歷，按抗菌 藥物臨床應用指導原則、安全 血液與血液制品和處方管理 辦法檢查臨床用藥，尤其抗菌 藥是否按非限制使用“限制 使用”和“特殊使用”分級管理 規(guī)定。是否符合因病施治、合理 用藥、合理治療。有無開展用藥 不良反應監(jiān)測。臨床用藥，尤其 抗困藥未實行分級管理規(guī)定扣 1分，發(fā)現不合理用藥1項扣1 分至扣完為止。未開展用藥不良 反應監(jiān)測扣1分。六、其 它5分2科主任認真履行外出登記報告制 度。外出記報告，一次扣1分；期間 發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出

30、會診登記、審批手續(xù)是 否齊全。發(fā)現擅自外出會診，該項不得 分，發(fā)生不良后果的由個人承擔 責任。（二）手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（100分）項目分 值考評內容考評方法扣分 及理 由實得 分一、依 法行醫(yī) 5分5認真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相 關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊 醫(yī)師獨立當班、無證人員獨立操 作），該項不得分。二、核 心制 度30 分2首診負責制度：落實“首診醫(yī) 師負責制”及“專病專治”原 貝首診醫(yī)師不得以任何理由 推諉或拒絕診治患者，如患者 病情屬他科疾患，應介紹患者 到他科就診，在未確疋接受科 室前，首診醫(yī)師要對患者全面 負責。 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”， 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現推 諉患者現象，每發(fā)現1人次扣0.5 分。 首診醫(yī)師將患者收住非相應專 業(yè)病區(qū)，每發(fā)現1